DAFTAR TARIF RSIA WIDANINGSIH

ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
RAWAT JALAN
AA001 Pembuatan kartu atau penggantian kartu Rp 10,000 5200 4800
AA002 Buku Pasien (buku perkembangan anak) Rp 15,000 10000 5000
AA003 Biaya administrasi rawat jalan Rp 15,000 9500 5500
AA004 Biaya administrasi penunjang medik Rp 7,500 2000 5500
INSTALASI GAWAT DARURAT
AA005 Biaya administrasi IGD Rp 20,000 14500 5500
UANG MUKA RAWAT INAP PERAWATAN UMUM
VVIP Rp 8,000,000
VIP Rp 7,000,000
Kelas I (Superior) Rp 3,750,000
Kelas II (Standard) Rp 2,000,000
Kelas III (Basic) Rp 1,000,000
UANG MUKA RAWAT INAP PERAWATAN KHUSUS
Rawat PERINA Level II Rp 3,000,000
High Care Unit (HCU) Rp 10,000,000
Ruang Isolasi Rp 7,000,000
ADMINISTRASI
a. Pasien rawat inap umum sebesar 5% dari total biaya perawatan rawat inap
b. Pasien rawat inap jaminan asuransi swasta sebesar 7.5% dari total biaya perawatan rawat inap
c. Pasien rawat inap jaminan BPJS sebesar 2.5% dari total biaya perawatan rawat inap

TARIF RUANG PERAWATAN/HARI

KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
KAMAR PERAWATAN UMUM
AB001 VVIP Rp 850,000 850000
AB002 VIP Rp 750,000 750000
AB003 Kelas I (Superior) Rp 600,000 600000
AB004 Kelas II (Standard) Rp 500,000 500000
AB005 Kelas III (Basic) Rp 250,000 250000
ONE DAY CARE (ODC)
AB006 Sewa kamar Rp 250,000 250000
AB007 Kamar pemulihan (recovery room) untuk observasi > 6 jam Rp 200,000 200000
AB008 Observasi di IGD > 6 jam Rp 200,000 200000
SEWA KAMAR BERSALIN
AB009 VVIP Rp 1,106,000 1106000
AB010 VIP Rp 1,027,000 1027000
AB011 Kelas I (Superior) Rp 948,000 948000
AB012 Kelas II (Standard) Rp 908,500 908500
AB013 Kelas III (Basic) Rp 790,000 790000
OBSERVASI < 8 JAM SEJAK MASUK VK
AB014 VVIP/VIP Rp 775,000 775000
AB015 Kelas I/II/III Rp 275,000 275000
SEWA KAMAR PERAWATAN PERINA
AB016 Level I (Rooming in) Rp 250,000 250000
AB017 Level II Rp 500,000 500000
ISOLASI
AB018 Ruang Isolasi - VIP Rp 750,000 750000
HIGH CARE UNIT
AB019 High Care Unit Rp 950,000 950000
SEWA KAMAR OPERASI (OK)
AB020 VVIP Rp 1,750,000 1750000
AB021 VIP Rp 1,625,000 1625000
AB022 Kelas I (Superior) Rp 1,500,000 1500000
AB023 Kelas II (Standard) Rp 1,437,500 1437500
AB024 Kelas III (Basic) Rp 1,250,000 1250000
SEWA KAMAR PEMULIHAN (RECOVERY ROOM)
AB025 VVIP Rp 700,000 700000
AB026 VIP Rp 650,000 650000
AB027 Kelas I (Superior) Rp 600,000 600000
AB028 Kelas II (Standard) Rp 575,000 575000
AB029 Kelas III (Basic) Rp 500,000 500000

CATATAN
a. Tarif diatas hanya tarif ruang perawatan
b. Tarif kamar belum termasuk tarif sewa alat, pemakaian obat/ bahan habis pakai
c. Tarif sewa kamar operasi diluar one day care (ODC) sesuai degan jenis kelas
d. Tarif tindakan operasi pasien ODC setara dengan kelas 1
e. Tarif kamar bayi dimulai saat bayi lahir, bukan saat ibu masuk RS

TARIF JASA KONSULTASI MEDIS (POLIKLINIK RAWAT JALAN & IGD)

KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
KONSULTASI DOKTER UMUM
AC001 Konsultasi dokter umum poli Rp 50,000 12500 37500
AC002 Surat Keterangan Sehat Rp 80,000 20000 60000
AC003 Konsultasi dokter umum IGD pukul 08.00 - 21.00 Rp 50,000 12500 37500
AC004 Konsultasi dokter umum IGD pukul 21.00 - 08.00 Rp 60,000 15000 45000
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS
AC005 Konsultasi dokter spesialis A Rp 100,000 20000 80000
AC006 Konsultasi dokter spesialis B Rp 125,000 25000 100000
AC007 Konsultasi dokter spesialis C Rp 150,000 30000 120000
AC008 Konsultasi dokter spesialis D Rp 175,000 35000 140000
KONSULTASI DOKTER GIGI
AC009 Konsultasi dokter gigi umum Rp 75,000 15000 60000
AC010 Konsultasi dokter gigi spesialis Rp 125,000 25000 100000
KONSULTASI AHLI GIZI
AC011 Konsultasi ahli gizi (per satu jam) Rp 40,000 25000 15000
KONSULTASI TENAGA BIDAN
AC012 Konsultasi bidan Rp 40,000 25000 15000

TARIF JASA PEMERIKSAAN, VISITE, DAN KONSULTASI RAWAT INAP

KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
VISITE DI RUANG PERAWATAN UMUM / ISOLASI
DOKTER SPESIALIS
AD001 VVIP Visite Dokter Spesialis Rp 275,000 55000 220000
AD002 VIP Visite Dokter Spesialis Rp 250,000 50000 200000
AD003 Kelas I (Superior) Visite Dokter Spesialis Rp 200,000 40000 160000
AD004 Kelas II (Standard) Visite Dokter Spesialis Rp 175,000 35000 140000
AD005 Kelas III (Basic) Visite Dokter Spesialis Rp 100,000 20000 80000
Kelas I BPJS (Superior) Visite Dokter Spesialis Rp 150,000 30000 120000
Kelas II BPJS (Standard) Visite Dokter Spesialis Rp 131,250 26250 105000
Kelas III BPJS (Basic) Visite Dokter Spesialis Rp 75,000 15000 60000
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS VIA TELP
AD006 VVIP Visite Dokter Spesialis Via Phone Rp 206,250 41250 61875
AD007 VIP Visite Dokter Spesialis Via Phone Rp 187,500 37500 56250
AD008 Kelas I (Superior) Visite Dokter Spesialis Via Phone Rp 150,000 30000 45000
AD009 Kelas II (Standard) Visite Dokter Spesialis Via Phone Rp 131,250 26250 39375
AD010 Kelas III (Basic) Visite Dokter Spesialis Via Phone Rp 75,000 15000 22500
DOKTER UMUM RUANGAN (PASIEN BARU / EMERGENCY / DELEGASI DOKTER SPESIALIS)
AD011 VVIP Visite Dokter Umum Ruangan Rp 60,000 22500 48000
AD012 VIP Visite Dokter Umum Ruangan Rp 60,000 22500 48000
AD013 Kelas I (Superior) Visite Dokter Umum Ruangan Rp 40,000 15000 32000
AD014 Kelas II (Standard) Visite Dokter Umum Ruangan Rp 40,000 15000 32000
AD015 Kelas III (Basic) Visite Dokter Umum Ruangan Rp 40,000 15000 32000
BPJS Visite Dokter Umum Ruangan Rp 30,000 16000 24000
VISITE DI RUANG PERAWATAN PERINA
DOKTER SPESIALIS
AD016 Perina Level I Visite Dokter Spesialis Rp 100,000 20000 80000
AD017 Perina Level II Visite Dokter Spesialis Rp 175,000 35000 140000
DOKTER UMUM RUANGAN (PASIEN BARU / EMERGENCY / DELEGASI DOKTER SPESIALIS)
AD018 Perina Level I Visite Dokter Umum Rp 40,000 15000 25000
AD019 Perina Level II Visite Dokter Umum Rp 60,000 22500 37500
VISITE DI RUANG HIGH CARE UNIT
AD020 HCU Visite Dokter Spesialis Rp 250,000 50000 200000
AD021 HCU Visite Dokter umum ruangan Rp 60,000 22500 37500
JASA PARA MEDIS
AD022 Isolasi Tindakan Keperawatan Rp 120,000 30000 90000
AD023 High Care Tindakan Keperawatan Rp 120,000 30000 90000
AD024 VVIP Tindakan Keperawatan Ibu Rp 105,000 26250 78750
AD025 VIP Tindakan Keperawatan Ibu Rp 97,500 24375 73125
AD026 Kelas I (Superior) Tindakan Keperawatan Ibu Rp 90,000 22500 67500
AD027 Kelas II (Standard) Tindakan Keperawatan Ibu Rp 86,250 21562.5 64687.5
AD028 Kelas III (Basic) Tindakan Keperawatan Ibu Rp 75,000 18750 56250
AD029 VVIP Tindakan Keperawatan Anak Rp 105,000 26250 78750
AD030 VIP Tindakan Keperawatan Anak Rp 97,500 24375 73125
AD031 Kelas I (Superior) Tindakan Keperawatan Anak Rp 90,000 22500 67500
AD032 Kelas II (Standard) Tindakan Keperawatan Anak Rp 86,250 21562.5 64687.5
AD033 Kelas III (Basic) Tindakan Keperawatan Anak Rp 75,000 18750 56250
AD034 Perina Tindakan Keperawatan Anak Rp 120,000 30000 90000

TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF DOKTER UMUM & INSTALASI GAWAT DARURAT
KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
TINDAKAN
AE001 Aff drain selang (pasang / angkat drain) Rp 43,500 10875 13050 17400 2175
AE002 Bilas lambung Rp 157,500 39375 47250 63000 7875
AE003 Buka gips : 1 sisi Rp 96,600 24150 28980 38640 4830
AE004 Buka gips : 2 sisi Rp 160,500 40125 48150 64200 8025
AE005 Clisma, korek skibala Rp 48,500 12125 33950 0 2425
AE006 Circumsisi Konvensional Rp 720,000 180000 216000 288000 36000
AE007 Circumsisi Cauter/klem Rp 860,000 215000 258000 344000 43000
AE008 Corpus alienum (hidung, mata, telinga dan tenggorokan) Rp 75,500 18875 22650 30200 3775
AE009 Debridemen : Kecil Rp 82,600 20650 24780 33040 4130
AE010 Debridemen : Sedang Rp 158,800 39700 47640 63520 7940
AE011 Debridemen : Besar Rp 374,850 93712.5 112455 149940 18742.5
AE012 Dilatasi preputium Rp 107,100 26775 32130 42840 5355
AE013 Dressing oleh dokter Rp 64,750 16187.5 19425 25900 3237.5
AE014 Eksplorasi Vulnus Punctum Sederhana Rp 42,300 10575 12690 16920 2115
AE015 Eksplorasi Vulnus Punctum / Cross Insisi Rp 88,500 22125 26550 35400 4425
AE016 Ekstirpasi Lipoma / Kista / Clavus / Nevus Rp 137,600 34400 41280 55040 6880
AE017 Ekstraksi Corpus Alienum (kulit) Rp 61,500 15375 18450 24600 3075
AE018 Ekstraksi kuku (simple) Rp 108,500 27125 32550 43400 5425
AE019 Eksplorasi Rp 1,350 337.5 405 540 67.5
AE020 Ganti verband kecil oleh perawat Rp 43,500 10875 30450 0 2175
AE021 Ganti verband sedang oleh perawat Rp 64,575 16143.75 45202.5 0 3228.75
AE022 Ganti verband besar oleh perawat Rp 96,600 24150 67620 0 4830
AE023 Hecting : Jumlah jahitan 1-5 (diluar benang) Rp 86,100 21525 25830 34440 4305
AE024 Hecting : Jumlah jahitan 6-10 (diluar benang) Rp 128,625 32156.25 38587.5 51450 6431.25
AE025 Hecting : Jumlah jahitan 11-15 (diluar benang) Rp 187,425 46856.25 56227.5 74970 9371.25
AE026 Hecting : Jumlah jahitan >15 (diluar benang) Rp 315,000 78750 94500 126000 15750
AE027 Hecting Aff : Jumlah jahitan 1-3 Rp 34,650 8662.5 10395 13860 1732.5
AE028 Hecting Aff : Jumlah jahitan 4-6 Rp 45,150 11287.5 13545 18060 2257.5
AE029 Hecting Aff : Jumlah jahitan 7-10 Rp 62,475 15618.75 18742.5 24990 3123.75
AE030 Hecting Aff : Jumlah jahitan 11-15 Rp 69,825 17456.25 20947.5 27930 3491.25
AE031 Hecting Aff : Jumlah jahitan 15-20 Rp 75,075 18768.75 22522.5 30030 3753.75
AE032 Hecting Aff : Jumlah jahitan >20 Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE033 Insisi Abses - jumlah abses 1, ukuran <10 cm Rp 80,525 20131.25 24157.5 32210 4026.25
AE034 Insisi Abses - jumlah abses >1, ukuran >10 cm Rp 112,750 28187.5 33825 45100 5637.5
AE035 Insisi / aspirasi bulae Rp 80,250 20062.5 24075 32100 4012.5
AE036 Injeksi Intralesi keloid Rp 38,700 9675 11610 15480 1935
AE037 Intubasi Rp 225,000 56250 33750 123750 11250
AE038 Irigasi telinga / mata sederhana Rp 32,550 8137.5 9765 13020 1627.5
AE039 Irigasi telinga / mata berat Rp 64,575 16143.75 19372.5 25830 3228.75
AE040 Kompresi Jantung Paru ( RJP / CPR ) Rp 116,500 29125 17475 64075 5825
AE041 Pasang catheter oleh perawat Rp 64,575 16143.75 45202.5 0 3228.75
AE042 Pasang catheter oleh dokter Rp 84,341 21085.25 25302.3 33736.4 4217.05
AE043 Pasang infus Rp 60,000 15000 42000 0 3000
AE044 Pasang IV line : Intra Osseus Rp 567,000 141750 170100 226800 28350
AE045 Pasang IV line : Vena Jugularis Rp 917,000 229250 275100 366800 45850
AE046 Pasang IV line : Vena Sectie Rp 267,750 66937.5 80325 107100 13387.5
AE047 Pasang IV line : Percutaneus Cateter Rp 717,500 179375 215250 287000 35875
AE048 Pasang IV line : Vena Sentral ( CVC ) Rp 276,500 69125 82950 110600 13825
AE049 Pasang Nasogastric Tube ( NGT ) oleh perawat Rp 52,500 13125 15750 21000 2625
AE050 Pasang Nasogastric Tube ( NGT ) oleh dokter umum Rp 105,000 26250 31500 42000 5250
AE051 Pasang Ransel Verband Rp 27,300 6825 8190 10920 1365
AE052 Pasang Spalk / Bidai Rp 43,050 10762.5 12915 17220 2152.5
AE053 Pasang tampon hidung Rp 27,550 6887.5 8265 11020 1377.5
AE054 Pasang umbilikal kateter Rp 693,800 173450 104070 381590 34690
AE055 Pasang Gips ekstremitis atas tanpa narkose Rp 642,600 160650 96390 353430 32130
AE056 Pasang Gips ekstremitis bawah tanpa narkose Rp 1,029,000 257250 154350 565950 51450
AE057 Perawatan combustio : ringan Rp 133,875 33468.75 40162.5 53550 6693.75
AE058 Perawatan combustio : sedang Rp 160,650 40162.5 48195 64260 8032.5
AE059 Perawatan combustio : berat Rp 187,425 46856.25 56227.5 74970 9371.25
AE060 Pungsi : supra pubic Rp 64,575 16143.75 19372.5 25830 3228.75
AE061 Pungsi : hematoma Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE062 Pungsi : lutut Rp 133,875 33468.75 40162.5 53550 6693.75
AE063 Pungsi : pleura Rp 803,250 200812.5 120487.5 441787.5 40162.5
AE064 Pungsi : pericardial Rp 435,000 108750 130500 174000 21750
AE065 Partus oleh dokter umum Rp 850,000 212500 85000 510000 42500
AE066 Repair Hecting Rp 235,725 58931.25 70717.5 94290 11786.25
AE067 Repair Tendon (kelipatan) Rp 107,100 26775 32130 42840 5355
AE068 Repair Stump Rp 118,750 29687.5 35625 47500 5937.5
AE069 Reposisi dislokasi TMJ Rp 43,050 10762.5 12915 17220 2152.5
AE070 Reposisi dislokasi sendi kecil Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE071 Reposisi dislokasi sendi besar Rp 91,350 22837.5 27405 36540 4567.5
AE072 Reposisi luksasi mandibula Rp 133,875 33468.75 40162.5 53550 6693.75
AE073 Reposisi sendi tertutup Rp 48,300 12075 14490 19320 2415
AE074 Resusitasi cairan Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE075 Resusitasi keracunan Rp 80,225 20056.25 24067.5 32090 4011.25
AE076 Skin traction Rp 32,550 8137.5 9765 13020 1627.5
AE077 Injeksi (suntik) oleh perawat Rp 22,575 5643.75 15802.5 0 1128.75
AE078 Injeksi (suntik) oleh dokter Rp 31,250 7812.5 9375 12500 1562.5
AE079 Tampon hidung Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE080 Tindakan skin test Rp 21,000 5250 14700 0 1050
AE081 Vena Sectie Rp 315,000 78750 94500 126000 15750
AE082 WSD - standard Rp 180,175 45043.75 54052.5 72070 9008.75
AE083 WSD - non standard Rp 427,600 106900 128280 171040 21380
AE084 Transfusi darah (per kantong) Rp 525,000 131250 367500 0 26250
TARIF ALAT
AF001 Nebulizer (dengan obat dan selang) Rp 76,500 19125 22950 30600 3825
AF002 Nebulizer (tanpa obat dan selang) Rp 48,195 12048.75 14458.5 19278 2409.75
AF003 Oksigen <1 jam Rp 31,500 7875 22050 0 1575
AF004 Okgigen 1-6 jam Rp 78,750 19687.5 55125 0 3937.5
AF005 Oksigen per hari (24 jam) Rp 157,500 39375 110250 0 7875
AF006 GDS + Bahan Alkes (Lancet & Strip) Rp 17,150 4287.5 12005 0 857.5
AF007 Defibrilator Rp 212,000 53000 63600 84800 10600
AF008 ECG / EKG Rp 75,500 18875 26425 22650 7550
AF009 Spirometri Rp 72,500 18125 21750 29000 3625
AF010 Laryngoscope 3 blades (adult / child ) Rp 32,250 8062.5 9675 12900 1612.5
AF011 Patient Monitor per hari Rp 112,500 28125 73125 0 11250
AF012 Infus pump per hari - alat Rp 85,000 21250 55250 0 8500
AF013 Syringe pump per hari - alat Rp 85,000 21250 55250 0 8500
AF014 Suction pump Rp 65,700 16425 19710 26280 3285
AF015 Ventilator HCU per hari Rp 980,000 245000 294000 392000 49000
TARIF LAIN - LAIN
KA001 Kassa steril ukuran 20 cm x 20 cm (isi 5) Rp 8,500 2125 5950 0 425
KA002 Kassa steril ukuran 1 m x 20 cm (isi 3) Rp 11,200 2800 7840 0 560
KA003 Kassa steril ukuran 2 m x 20 cm (isi 3) Rp 15,500 3875 10850 0 775
KA004 Kassa steril ukuran 3 m x 20 cm (isi 10) Rp 19,500 4875 13650 0 975
KA005 Kain Kaffan Rp - 0 0 0 0
KA006 Kendil (tempat ari-ari) Rp 12,500 3125 8750 0 625
TARIF TINDAKAN MEDIS DAN NON OPERATIF (MEDICAL INTERVENTION) RAWAT JALAN
KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
TINDAKAN
AE001 Aff Drain Selang (Angkat Drain) Rp 43,500 10875 13050 17400 2175
AE002 Bilas Lambung Rp 157,500 39375 47250 63000 7875
AE085 Bowel Training Rp 30,500 7625 9150 12200 1525
AE003 Buka gips 1 sisi Rp 96,600 24150 28980 38640 4830
AE004 Buka gips 2 sisi Rp 160,500 40125 48150 64200 8025
AE086 Caheterisasi Intermittent Rp 82,950 20737.5 24885 33180 4147.5
AE087 Clysma, Korek Skibala Rp 48,500 12125 33950 0 2425
AE088 Continous Suction Pump Rp 31,300 7825 9390 12520 1565
AE089 Cuci lambung pada hematemesis & intoxicasi Rp 133,700 33425 40110 53480 6685
AE090 Dauer Cathether Rp 21,525 5381.25 6457.5 8610 1076.25
AE009 Debrediment : Kecil Rp 82,600 20650 24780 33040 4130
AE010 Debridement : Sedang Rp 158,800 39700 47640 63520 7940
AE011 Debridement : Besar Rp 374,850 93712.5 112455 149940 18742.5
AE012 Dilatasi Preputium Rp 107,100 26775 32130 42840 5355
AE091 Drainase Ductus & saccus lacrimales Rp 82,950 20737.5 24885 33180 4147.5
AE092 Dressing sedikit oleh perawat Rp 53,550 13387.5 37485 0 2677.5
AE093 Dressing sedang oleh perawat Rp 64,240 16060 44968 0 3212
AE094 Dressing besar / banyak oleh perawat Rp 80,325 20081.25 56227.5 0 4016.25
AE095 Dressing khusus Rp 190,050 47512.5 57015 76020 9502.5
AE013 Dressing oleh Dokter Rp 64,750 16187.5 19425 25900 3237.5
AE096 Famsan Uterus Rp 37,800 9450 11340 15120 1890
AE097 Ganti Balut / angkat jahitan sedang Rp 25,200 6300 7560 10080 1260
AE098 Ganti Balut / Angkat jahitan Besar Rp 82,950 20737.5 24885 33180 4147.5
AE020 Ganti Verbant Kecil oleh Perawat Rp 43,500 10875 30450 0 2175
AE021 Ganti Verbant Sedang oleh Perawat Rp 64,575 16143.75 45202.5 0 3228.75
AE022 Ganti Verbant Besar oleh Perawat Rp 96,600 24150 67620 0 4830
AE023 Hecting : Jumlah jahitan 1-5 (diluar benang) Rp 86,100 21525 25830 34440 4305
AE024 Hecting : Jumlah jahitan 5-10 (diluar benang) Rp 128,625 32156.25 38587.5 51450 6431.25
AE025 Hecting : Jumlah jahitan 11-15 (diluar benang) Rp 187,425 46856.25 56227.5 74970 9371.25
AE026 Hecting : Jumlah Jahitan > 15 (diluar benang) Rp 315,000 78750 94500 126000 15750
AE027 Hecting Aff : Jumlah Jahitan 1-3 Rp 34,650 8662.5 10395 13860 1732.5
AE028 Hecting Aff : Jumlah Jahitan 4-6 Rp 45,150 11287.5 13545 18060 2257.5
AE029 Hecting Aff : Jumlah Jahitan 7-10 Rp 62,475 15618.75 18742.5 24990 3123.75
AE030 Hecting Aff : Jumlah Jahitan 11-15 Rp 69,825 17456.25 20947.5 27930 3491.25
AE031 Hecting Aff : Jumlah Jahitan 15-20 Rp 75,075 18768.75 22522.5 30030 3753.75
AE032 Hecting Aff : Jumlah Jahitan > 20 Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE099 Infiltrasi Haemangioma kecil / 1 buah Rp 155,400 38850 46620 62160 7770
AE100 Infiltrasi megavit/plasenta dll Rp 155,400 38850 46620 62160 7770
AE101 Infiltrasi Varices 1 tungkai/kecil Rp 155,400 38850 46620 62160 7770
AE102 Injeksi Plasenta Rp 22,575 5643.75 6772.5 9030 1128.75
AE033 Incisi Abses - jumlah abses 1, ukuran < 10cm Rp 80,525 20131.25 24157.5 32210 4026.25
AE034 Incisi Abses - jumlah abses 1, ukuran > 10cm Rp 112,750 28187.5 33825 45100 5637.5
AE103 Insisi Abses / Peritonsil Rp 155,400 38850 46620 62160 7770
AE104 Insisi Abses / Hematoma Kecil Rp 271,950 67987.5 81585 108780 13597.5
AE035 Insisi / Aspirasi Bulae Rp 80,250 20062.5 24075 32100 4012.5
AE037 Intubasi Rp 225,000 56250 67500 90000 11250
AE038 Irigasi Mata/ Telinga sederhana Rp 32,550 8137.5 9765 13020 1627.5
AE039 Irigasi mata/ Telinga berat Rp 64,575 16143.75 19372.5 25830 3228.75
AE040 Kompresi Jantung Paru (CPR/RJP) Rp 116,500 29125 34950 46600 5825
AE105 Oral Hygiene Rp 17,500 4375 5250 7000 875
AE055 Pasang Gips Ekstrimitas atas tanpa narkose Rp 642,600 160650 192780 257040 32130
AE056 Pasang Gips Ekstrimitas bawah tanpa narkose Rp 1,029,000 257250 308700 411600 51450
AE043 Pasang Infus (non bahan & alat) Rp 60,000 15000 18000 24000 3000
AE044 Pasang IV line : Intra Osseus Rp 567,000 141750 170100 226800 28350
AE045 Pasang IV line : Vena Jugularis Rp 917,000 229250 275100 366800 45850
AE046 Pasang IV line : Vena Sectie Rp 267,750 66937.5 80325 107100 13387.5
AE047 Pasang IV line : Percutaneus Cateter Rp 717,500 179375 215250 287000 35875
AE048 Pasang IV line : Vena Sentral ( CVC ) Rp 276,500 69125 82950 110600 13825
AE106 Pasang Laminaria Shift Rp 123,375 30843.75 37012.5 49350 6168.75
AE049 Pasang Nasogastric Tube ( NGT ) oleh perawat Rp 52,500 13125 15750 21000 2625
AE050 Pasang Nasogastric Tube ( NGT ) oleh dokter umum Rp 105,000 26250 31500 42000 5250
AE051 Pasang Ransel Verband Rp 27,300 6825 8190 10920 1365
AE052 Pasang Spalk / Bidai Rp 43,050 10762.5 12915 17220 2152.5
AE053 Pasang tampon hidung Rp 27,550 6887.5 8265 11020 1377.5
AE054 Pasang umbilikal kateter Rp 693,800 173450 208140 277520 34690
AE057 Perawatan Combustio : Ringan Rp 133,875 33468.75 40162.5 53550 6693.75
AE058 Perawatan Combustio : Sedang Rp 160,650 40162.5 48195 64260 8032.5
AE059 Perawatan Combustio : Berat Rp 187,425 46856.25 56227.5 74970 9371.25
AE107 Phlebetomi Rp 82,950 20737.5 24885 33180 4147.5
AE108 Punksi Cairan Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE069 Reposisi Sendi Rahang Rp 155,400 38850 46620 62160 7770
AE074 Resusitasi cairan Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE075 Resusitasi keracunan Rp 80,225 20056.25 24067.5 32090 4011.25
AE077 Injeksi (suntik) oleh perawat Rp 22,575 5643.75 15802.5 0 1128.75
AE078 Injeksi (suntik) oleh dokter Rp 31,250 7812.5 9375 12500 1562.5
AE079 Tampon hidung Rp 80,325 20081.25 24097.5 32130 4016.25
AE080 Tindakan skin test Rp 21,000 5250 6300 8400 1050
AE109 Tindik : Dengan Alat Rp 69,825 17456.25 20947.5 27930 3491.25
AE110 Tindik : Dengan Jarum Rp 43,050 10762.5 12915 17220 2152.5
AE111 Visum Luar Rp 175,700 43925 52710 70280 8785
AE084 Transfusi darah (Per Kantong) Rp 475,000 118750 142500 190000 23750
TARIF ALAT
AF001 Nebulizer (dengan obat dan selang) Rp 76,500 19125 22950 30600 3825
AF002 Nebulizer (tanpa obat dan selang) Rp 48,195 12048.75 14458.5 19278 2409.75
AF007 Fetal/neonatal Monitor (CTG) rawat jalan Rp 300,000 75000 210000 0 15000
AF008 Fetal Doppler (selama perawatan) Rp 300,000 75000 210000 0 15000
AF006 GDS + Bahan Alkes (Lancet & Strip) Rp 17,150 4287.5 12005 0 857.5
TARIF LAIN - LAIN
KA001 Kassa steril ukuran 20 cm x 20 cm (isi 5) Rp 8,500 2125 5950 0 425
KA002 Kassa steril ukuran 1 m x 20 cm (isi 3) Rp 11,200 2800 7840 0 560
KA003 Kassa steril ukuran 2 m x 20 cm (isi 3) Rp 15,500 3875 10850 0 775
KA004 Kassa steril ukuran 3 m x 20 cm (isi 10) Rp 19,500 4875 13650 0 975
KA005 Kain Kaffan Rp - 0 0 0 0
KA006 Kendil (tempat ari-ari) Rp 12,500 3125 8750 0 625

TARIF RAWAT JALAN DAN INAP DOKTER SPESIALIS

KODE DESKRIPSI TARIF JASA RS B&A JM JPU
POLIKLINIK & RAWAT INAP ANAK
TINDAKAN
AG001 Pasang IV line : Intra Osseus Rp 567,000 141,750 170,100 226,800 28,350
AG002 Pasang IV line : Vena Jugularis Rp 917,000 229,250 275,100 366,800 45,850
AG003 Pasang IV line : Parcutaneus cateter Rp 717,500 179,375 215,250 287,000 35,875
AG004 Pasang IV line : Vena Sentral (CVC) Rp 1,154,999 288,750 173,250 635,249.45 57,750
AG005 Aff Umbilical Cateter Rp 315,000 78,750 94,500 126,000 15,750
AG006 Pasang Umbilical Cateter Rp 693,800 173,450 104,070 381,590 34,690
AE078 Injeksi (suntik) oleh Dokter Rp 31,250 7,813 9,375 12,500 1,563
AE109 Tindik : Dengan Alat Rp 69,825 17,456 20,948 27,930 3,491
AE110 Tindik : Dengan Jarum Rp 43,050 10,763 12,915 17,220 2,153
AG007 Tindik + Sirkumsisi anak perempuan Rp 90,325 22,581 27,098 36,130 4,516
AG008 Transfusi Tukar I (Exchange Transfusion) Rp 896,175 224,044 134,426 492,896.25 44,809
AG009 Transfusi Tukar II (Exchange Transfusion) Rp 568,575 142,144 85,286 312,716.25 28,429
AG010 Transfusi Tukar III (Exchange Transfusion) Rp 401,625 100,406 60,244 220,893.75 20,081
AG011 Vena Sectie Rp 956,900 239,225 143,535 526,295 47,845
AG012 WSD (diluar OK) Rp 399,000 99,750 119,700 159,600 19,950
AG013 Compresi Jantung Paru (CPR/RJP) Rp 116,500 29,125 34,950 46,600 5,825
AG014 Mantoux Test (diluar obat) Rp 101,430 25,358 30,429 40,572 5,072
AE063 Pungsi Pleura Rp 803,250 200,813 240,975 321,300 40,163
AG016 Pasang CPAP Rp 2,349,000 587,250 1,644,300 - 117,450
AG017 Pasang Infuse Pump Rp 97,500 24,375 29,250 39,000 4,875
AG018 Pasang Syringe Pump Rp 97,500 24,375 29,250 39,000 4,875
TARIF ALAT
AF001 Nebulizer (dengan obat dan selang) Rp 76,500 19,125 22,950 30600 3,825
AF002 Nebulizer (tanpa obat dan selang) Rp 48,195 12,049 14,459 19278 2,410
AH001 Pungsi Lumbal (diluar alat) Rp 840,000 210,000 126,000 462,000 42,000
AH002 Pasang NGT oleh Dokter Spesialis Rp 197,750 49,438 29,663 108,763 9,888
AH003 Intubasi oleh dokter Spesialis Anak Rp 459,375 114,844 68,906 252,656 22,969
AH004 CPAP perhari Rp 1,656,000 414,000 1,208,880 - 33,120
AH005 Oxymeter perhari Rp 156,000 39,000 109,200 - 7,800
AH006 Inkubator perhari Rp 75,000 18,750 52,500 - 3,750

POLIKLINIK & RAWAT INAP PENYAKIT DALAM

TINDAKAN
AJ001 Biopsi/Aspirasi Tiroid Rp 160,650 40,162.50 48,195.00 64,260 8,032.50
AJ002 Punksi Cairan Ascites Rp 294,525 73,631.25 88,357.50 117,810 14,726.25
AJ003 Injeksi Intra artikuler sendi besar Rp 219,950 54,987.50 32,992.50 120,972.50 10,997.50
AJ004 Pungsi Cairan Sendi Rp 304,500 76,125.00 45,675.00 167,475.00 15,225.00
AJ005 Injeksi Bursitis Rp 189,000 47,250.00 28,350.00 103,950.00 9,450.00
AH002 Pasang NGT oleh Dokter Spesialis Rp 197,750 49,438 29,663 108,763 9,888
AJ007 Biopsi Hati Rp 438,375 109,593.75 65,756.25 241,106 21,918.75
AJ008 Aspirasi Abses Hati Rp 745,500 186,375.00 111,825.00 410,025 37,275.00
AE078 Injeksi (suntik) oleh Dokter Rp 31,250 7,812.50 9,375.00 12,500 1,562.50

TARIF POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

TINDAKAN
Aff Tampon Rp 96,600 36,800 16,330 38,640 4,830
Aff IUD Sederhana Rp 80,325 11,500 32,679 32,130 4,016
Aff IUD Tanpa filamen (tidak termasuk anestesi) Rp 294,525 85,500 76,489 117,810 14,726
AVM Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
Amnioskopi Rp 182,175 69,400 30,796 72,870 9,109
Aplikasi Podophylin Rp 182,175 43,600 56,596 72,870 9,109
Biopsi Diagnostik Rp 182,175 69,400 30,796 72,870 9,109
Biopsi Serviks (termasuk biaya lab) Rp 412,650 100,000 126,958 165,060 20,633
Biopsi serviks dengan electro couter (termasuk biaya lab) Rp 557,025 140,500 165,864 222,810 27,851
Cryo therapi sederhana Rp 171,675 65,400 29,021 68,670 8,584
Cryo Surgery Rp 267,750 102,000 45,263 107,100 13,388
Douglas Punksi Rp 428,400 163,200 72,420 171,360 21,420
Electrocauter Kecil Rp 471,450 109,000 150,298 188,580 23,573
Electrocauter Besar Rp 589,050 136,000 187,978 235,620 29,453
Ekstirpasi Polyp Cervix Rp 182,175 69,400 30,796 72,870 9,109
Extirpasi Polyp Sedang Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
Hidrotubasi Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
Histereskopi Rp 589,050 224,400 99,578 235,620 29,453
Implant/norplant-aff implant/Norplant Rp 171,675 48,500 45,921 68,670 8,584
Implant/Norplant-pasang implant/norplant-diluar implant Rp 96,600 27,000 26,130 38,640 4,830
Imunisasi TT Rp 72,975 19,500 20,636 29,190 3,649
Inseminasi Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
Injeksi kenakort banyak Rp 171,675 65,400 29,021 68,670 8,584
Insersi IUD Cooper T (Lingk Biru / Emas) Rp 128,625 28,500 42,244 51,450 6,431
Insersi IUD NOVA T Rp 111,825 41,500 20,004 44,730 5,591
Jahit servix/formix Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
KB Suntik (Depo Prover/Cyclofem) Rp 43,050 10,000 13,678 17,220 2,153
Letts/kauter Rp 364,875 130,000 70,681 145,950 18,244
Manual plasenta tanpa narkose Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
Mikro Kuret - Kecil Rp 182,175 60,000 40,196 72,870 9,109
Mikro Kuret - Sedang Rp 541,275 125,500 172,201 216,510 27,064
Pasang Laminaria Rp 155,400 59,200 26,270 62,160 7,770
Pasang Tampon Rp 128,625 49,850 20,894 51,450 6,431
Pasang Ring Rp 107,100 20,000 38,905 42,840 5,355
Perawatan Luka, ganti balutan /aff Hecting Kecil Rp 80,325 20,000 24,179 32,130 4,016
Perawatan Luka, ganti balutan /aff Hecting Besar Rp 107,100 20,000 38,905 42,840 5,355
Pasang/Angkat KB Susuk Rp 428,400 162,000 73,620 171,360 21,420
Pasang Folley Cateter Rp 377,475 143,800 63,811 150,990 18,874
Pasang IUD dengan narkose Rp 471,450 179,600 79,698 188,580 23,573
Pasang Sirodkar Rp 573,300 178,400 136,915 229,320 28,665
Perawatan Luka Rp 369,600 140,800 62,480 147,840 18,480
Secret Vagina (Swab) Rp 112,875 25,000 37,081 45,150 5,644
Injeksi (Suntik) Rp 31,250 7,813 9,375 12,500 1,563
Tampon Vagina Rp 160,650 61,800 26,558 64,260 8,033
 Vagina Toilet Rp 185,850 70,800 31,418 74,340 9,293
Vaginal Washing Rp 107,100 25,000 33,905 42,840 5,355
IVA Rp 52,500 12,500 16,375 21,000 2,625
Pap smear (tindakan, belum termasuk laboratorium) Rp 69,825 11,500 26,904 27,930 3,491

TARIF ALAT
Fetal Dopler (Selama Perawatan) Rp 42,840 10,710 12,852 17,136 2,142
USG 3D-Non Print Rp 200,000 50,000 60,000 80,000 10,000
USG 3D- Print Rp 220,000 55,000 66,000 88,000 11,000
USG 3D-Transvaginal Non Print Rp 250,000 62,500 75,000 100,000 12,500
USG 3D-Transvaginal Print Rp 270,000 67,500 81,000 108,000 13,500
USG 4D-Non Print Rp 350,000 87,500 105,000 140,000 17,500
USG 4D- Print Rp 370,000 92,500 111,000 148,000 18,500
USG Abdomen Rp 235,000 58,750 70,500 94,000 11,750
Fetal/Neonatal Rp 187,425 46,856 56,228 74,970 9,371
EKG/ECG Rp 42,840 10,710 10,710 17,136 4,284

TARIF POLIKLINIK GIGI (TINDAKAN KELOMPOK A)

Perawatan Stomatitis, Ulcus Per-kunjungan Rp 95,550 23,888 28,665 38,220 4,778
Occlusal adjustment Rp 141,750 35,438 42,525 56,700 7,088
Insisi Intra Oral (Bedah Mulut) Rp 162,750 40,688 48,825 65,100 8,138

Tindakan Budah Mulut

Insisi Intra Oral (Bedah Mulut) Rp 162,750 40,688 48,825 65,100 8,138
Operculectomi (Bedah Mulut) Rp 267,750 66,938 80,325 107,100 13,388
Pencabutan gigi sulung non injeksi (Bedah Mulut) Rp 183,750 45,938 55,125 73,500 9,188
Pencabutan gigi sulung dengan injeksi (Bedah Mulut) Rp 210,000 52,500 63,000 84,000 10,500
Pencabutan gigi permanen (Bedah Mulut) Rp 367,500 91,875 110,250 147,000 18,375
Pencabutan gigi permanen sulit 1 Rp 446,250 111,563 133,875 178,500 22,313
Pencabutan gigi permanen sulit 2 Rp 603,750 150,938 181,125 241,500 30,188
Pencabutan gigi geraham terakhir 1 Rp 603,750 150,938 181,125 241,500 30,188
Pencabutan gigi geraham terakhir 2 Rp 708,750 177,188 212,625 283,500 35,438
Odontectomi kelas 1 (Bedah Mulut) Rp 1,338,750 334,688 401,625 535,500 66,938
Peenjahitan luka 1-3 (Bedah Mulut) Rp 31,500 7,875 9,450 12,600 1,575
Kontrol lepas jahitan (Bedah Mulut) Rp 157,500 39,375 47,250 63,000 7,875

Tindakan Konservasi
Tambal Sementara (konservasi kel A) Rp 315,000 78,750 94,500 126,000 15,750
Tambal Amalgam kecil (konservasi kel A) Rp 315,000 78,750 94,500 126,000 15,750
Tambal Amalgam besar (konservasi kel A) Rp 341,250 85,313 102,375 136,500 17,063
Tambal composit kecil (konservasi kel A) Rp 341,250 85,313 102,375 136,500 17,063
Tambal composit besar (konservasi kel A) Rp 367,500 91,875 110,250 147,000 18,375
Tambal glass lonomer kecil (Konservasi kel A) Rp 288,750 72,188 86,625 115,500 14,438
Tambal glass lonomer besar (Konservasi kel A) Rp 315,000 78,750 94,500 126,000 15,750
Desensitasi 1 gigi/ Buka Kamar Pulpa/trepanasi (Konservasi kel A) Rp 236,250 59,063 70,875 94,500 11,813
Bongkar Amalgam/Poles Tambahan (konservasi kel A) Rp 31,500 7,875 9,450 12,600 1,575
Perawatan SA gigi anak+tambal sementara Rp 262,500 65,625 78,750 105,000 13,125
Perawatan SA Akar gigi tunggal + tambal sementara (konservasi kel Rp 367,500 91,875 110,250 147,000 18,375
Perawatan SA Akar gigi Ganda+ tambal smentara (Konservasi kel A) Rp 393,750 98,438 118,125 157,500 19,688
Pengisian SA Tunggal + tambal sementara/tambal tetap (konservasi Rp 420,000 105,000 126,000 168,000 21,000
Inlay/Onlay Logam Rp 750,750 187,688 225,225 300,300 37,538
Inlay/Onlay composite Rp 866,250 216,563 259,875 346,500 43,313
Penambahan Penguat - Pin Blok (Konservasi kel A) Rp 105,000 26,250 31,500 42,000 5,250
Penambahan Penguat-Fiber (Konservasi kel A) Rp 183,750 45,938 55,125 73,500 9,188
Topical aplikasi flour per gigi Rp 288,750 72,188 86,625 115,500 14,438
Labial Vaneer Composite Rp 472,500 118,125 141,750 189,000 23,625

Tindakan Prostodonti
Gigi Tiruan lepas acrilic + gigi pertama (Prostodonti kel A) Rp 761,250 190,313 228,375 304,500 38,063
Tambahan tiap elemen (prostodonti kel A) Rp 320,250 80,063 96,075 128,100 16,013
Reparasi dengan cetak (prostodonti kel A) Rp 372,750 93,188 111,825 149,100 18,638
Reparasi tanpa cetak (prostodonti kel A) Rp 329,250 82,313 98,775 131,700 16,463
Cetak (prostodonti kel A) Rp 52,500 13,125 15,750 21,000 2,625
Flexi Unilateral (prostodonti kel A) Rp 1,338,750 334,688 401,625 535,500 66,938
 Flexi Bilateral (prostodonti kel A) Rp 1,601,250 400,313 480,375 640,500 80,063
Pemasangan Pin - Kelompok A (prostodonti kel A) Rp 84,000 21,000 25,200 33,600 4,200
Frame denture unilateral + gigi pertama (prostodonti kel A) Rp 1,128,750 282,188 338,625 451,500 56,438
Frame denture bilateral + gigi pertama (prostodonti kel A) Rp 1,391,250 347,813 417,375 556,500 69,563
Crown : Acrylic (prostodonti kel A) Rp 761,250 190,313 228,375 304,500 38,063
Crown : Metal (prostodonti kel A) Rp 1,265,250 316,313 379,575 506,100 63,263
Crown : All Porcelain (prostodonti kel A) Rp 2,094,750 523,688 628,425 837,900 104,738
Crown : Procelain with metal backing (prostodonti kel A) Rp 1,653,750 413,438 496,125 661,500 82,688
Gigi tiruan penuh RA & RB (prostodonti kel A) Rp 5,853,750 1,463,438 1,756,125 2,341,500 292,688
Gigi Tiruan penuh/Rahang (prostodonti kel A) Rp 3,228,750 807,188 968,625 1,291,500 161,438
Per elemen berikutnya (prostodonti kel A) Rp 241,500 60,375 72,450 96,600 12,075
Reparasi dengan cetak (prostodonti kel A) Rp 241,500 60,375 72,450 96,600 12,075
Bridge Work dengan precious metal per element (prostodonti kel A Rp 2,630,250 657,563 789,075 1,052,100 131,513
Post Core (prostodonti kel A) Rp 404,250 101,063 121,275 161,700 20,213
Rebase / Rahang (prostodonti kel A) Rp 488,250 122,063 146,475 195,300 24,413
Reline (prostodonti kel A) Rp 488,250 122,063 146,475 195,300 24,413
Kontrol Prothesa (prostodonti kel A) Rp 110,250 27,563 33,075 44,100 5,513

TINDAKAN ORTHODONTI
Plat Orthodonti Lepas Per Rahang (Orthodonti kel A) Rp 1,391,250 347,813 417,375 556,500 69,563
Plat Orthodonti Lepas Atas Bawah (Orthodonti kel A) Rp 2,178,750 544,688 653,625 871,500 108,938
Reparasi Plat Ortho Per rahang dengan cetak (Orthodonti kel A) Rp 372,750 93,188 111,825 149,100 18,638
Aktivir Orthodenti removable (Orthodonti kel A) Rp 162,750 40,688 48,825 65,100 8,138

TINDAKAN
Fixes Appliance type 1 Rp 6,956,250 1,739,063 2,086,875 2,782,500 347,813
Fixes Appliance/Rahang type 1 Rp 4,331,250 1,082,813 1,299,375 1,732,500 216,563
Aktivir Orthodonti Fixes (Tanpa Penambahan Alat) Rp 267,750 66,938 80,325 107,100 13,388
Aktivir Orthodonti Fixes (Dengan Penambahan Alat) Rp 488,250 122,063 146,475 195,300 24,413

TINDAKAN PERIODONTI
Curettage/Regio (Periodonti) Rp 78,750 19,688 23,625 31,500 3,938
Scalling Per Rahang (Periodonti) Rp 267,750 66,938 80,325 107,100 13,388
Scalling RA & RB (Periodonti) Rp 472,500 118,125 141,750 189,000 23,625

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK / RAWAT INAP MATA

Anel Test/Spoeling Duktus Nasolakrimal Rp 80,325 20,081 24,098 32,130 4,016
Cabut Jahitan Palpepbra/Konjungtiva Rp 80,325 20,081 24,098 32,130 4,016
Direct Oftalmoskopi (Dewasa) Rp 32,130 8,033 9,639 12,852 1,607
Indirek Oftalmoskopi (Dewasa) Rp 60,900 15,225 18,270 24,360 3,045
Injeksi Subkonjungtiva (diluar obat) Dewasa Rp 66,150 16,538 19,845 26,460 3,308
Ekstraksi Korpus Alienium Konjungtiva Rp 183,750 45,938 55,125 73,500 9,188
Ekstraksi Litiasis Sederhana Rp 107,100 26,775 32,130 42,840 5,355
Ekstraksi Litiasis Sedang Rp 214,200 53,550 64,260 85,680 10,710
Ekstraksi Litiasis Berat Rp 267,750 66,938 80,325 107,100 13,388
Epilasi Bulumata Rp 8,820 2,205 2,646 3,528 441
Fluoerecein Test (Drop) Rp 32,550 8,138 9,765 13,020 1,628
Fluoerecein Test (Strip) Rp 32,550 8,138 9,765 13,020 1,628
Ganti Verban/balut tekan/wound toilet ringan Rp 32,550 8,138 9,765 13,020 1,628
Gonioskopi Rp 53,550 13,388 16,065 21,420 2,678
Irigasi Bola Mata Rp 107,100 26,775 32,130 42,840 5,355
Ishihara Test Rp 21,525 5,381 6,458 8,610 1,076
Keramotri / otoref Rp 26,775 6,694 8,033 10,710 1,339
Refraksi - sudah termasuk jasa konsultasi Rp - - - - -
Schirmer Test Rp 32,550 8,138 9,765 13,020 1,628
Tonometri Schiotz Rp 64,575 16,144 19,373 25,830 3,229
Wound Toilet Berat Rp 64,575 16,144 19,373 25,830 3,229
Opthalmoscope Direct Rp 32,130 8,033 9,639 12,852 1,607
Slit Lamp Rp 35,975 8,994 10,793 14,390 1,799

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH MINOR MATA

Anterior lameral Reposisi (dewasa) Rp 963,900 240,975 289,170 385,560 48,195
Cabut Jahitan Kornea + Putus Benang (Dewasa) Rp 80,325 20,081 24,098 32,130 4,016
Debridement Kornea (Dewasa) Rp 267,750 66,938 80,325 107,100 13,388
Eksisi Granuloma Konjungtiva (Dewasa) Rp 345,075 86,269 103,523 138,030 17,254
Eksisi Ptergium Bare Sclera Rp 642,600 160,650 192,780 257,040 32,130
Eksisi Ptergium Bare Sclera + Lebal Graft Rp 963,900 240,975 289,170 385,560 48,195
Ekstirpasi Tumor/Nevus Palpepbra BSR/Xanthelasma (Dewasa) Rp 963,900 240,975 289,170 385,560 48,195
Ekstirpasi Kista/Tumor/Nevus Konjungtiva (Dewasa) Rp 642,600 160,650 192,780 257,040 32,130
Ekstirpasi Kista/Tumor/Nevus Palpepbra Kecil (Dewasa) Rp 374,850 93,713 112,455 149,940 18,743
Ekstirpasi Kista/Tumor/Nevus Palpepbra Sedang (Dewasa) Rp 481,950 120,488 144,585 192,780 24,098
Ekstraksi Korpus Alienium Kornia (Dewasa) Rp 267,750 66,938 80,325 107,100 13,388
Insisi Khalazion / Hodeolum (Dewasa) Rp 481,950 120,488 144,585 192,780 24,098
Jahit Ruptur Palpebra + Repair Kanalikuli (Dewasa) Rp 1,178,100 294,525 353,430 471,240 58,905
Jahit Ruptur Palpebra Luas (Dewasa)* (> 6 Jahitan) Rp 856,800 214,200 257,040 342,720 42,840
Jahit Ruptur Palpebra Ringan (Dewasa) * (1-3 Jahitan) Rp 321,300 80,325 96,390 128,520 16,065
Jahit Ruptur Palpebra Sedang (Dewasa) * (4-6 Jahitan) Rp 535,500 133,875 160,650 214,200 26,775
Sondage Duktus Nasolakrimal (Dewasa) Rp 428,400 107,100 128,520 171,360 21,420
Tarsorafi (Dewasa) Rp 856,800 214,200 257,040 342,720 42,840
TARIF BEDAH UMUM
PERKIRAAN TARIF OPERASI KECIL TINGKAT 1 (1 HARI)
KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 250,000
SUB TOTAL Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 250,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Dokter Operator Rp 2,100,000 Rp 1,950,000 Rp 1,800,000 Rp 1,725,000 Rp 1,500,000
Dokter Anestesi Rp 1,050,000 Rp 975,000 Rp 900,000 Rp 862,500 Rp 750,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 7,965,000 Rp 7,317,500 Rp 6,570,000 Rp 6,146,250 Rp 4,975,000
est. Alkes dan Obat Rp 1,610,000 Rp 1,495,000 Rp 1,380,000 Rp 1,322,500 Rp 1,150,000
TOTAL Rp 9,575,000 Rp 8,812,500 Rp 7,950,000 Rp 7,468,750 Rp 6,125,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI KECIL TINGKAT 2 (2 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Dokter Operator Rp 1,836,000 Rp 1,530,000 Rp 1,377,000 Rp 1,122,000 Rp 1,600,000
Dokter Anestesi Rp 918,000 Rp 765,000 Rp 688,500 Rp 561,000 Rp 800,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 9,269,000 Rp 8,187,500 Rp 7,135,500 Rp 6,241,750 Rp 5,625,000
est. Alkes dan Obat Rp 1,890,000 Rp 1,755,000 Rp 1,620,000 Rp 1,552,500 Rp 1,350,000
TOTAL Rp 11,159,000 Rp 9,942,500 Rp 8,755,500 Rp 7,794,250 Rp 6,975,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI SEDANG TINGKAT 1 (2 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000 Rp 500,000
Dokter Operator Rp 2,310,000 Rp 2,145,000 Rp 1,980,000 Rp 1,897,500 Rp 1,650,000
Dokter Anestesi Rp 1,155,000 Rp 1,072,500 Rp 990,000 Rp 948,750 Rp 825,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 10,680,000 Rp 9,760,000 Rp 8,640,000 Rp 7,980,000 Rp 6,200,000
est. Alkes dan Obat Rp 2,940,000 Rp 2,730,000 Rp 2,520,000 Rp 2,415,000 Rp 2,100,000
TOTAL Rp 13,620,000 Rp 12,490,000 Rp 11,160,000 Rp 10,395,000 Rp 8,300,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI SEDANG TINGKAT 2 (2 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000 Rp 500,000
Dokter Operator Rp 2,520,000 Rp 2,340,000 Rp 2,160,000 Rp 2,070,000 Rp 1,800,000
Dokter Anestesi Rp 1,260,000 Rp 1,170,000 Rp 1,080,000 Rp 1,035,000 Rp 900,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 10,995,000 Rp 10,052,500 Rp 8,910,000 Rp 8,238,750 Rp 6,425,000
est. Alkes dan Obat Rp 3,500,000 Rp 3,250,000 Rp 3,000,000 Rp 2,875,000 Rp 2,500,000
TOTAL Rp 14,495,000 Rp 13,302,500 Rp 11,910,000 Rp 11,113,750 Rp 8,925,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI BERAT TINGKAT 1 (3-5 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000 Rp 500,000
Dokter Operator Rp 2,940,000 Rp 2,730,000 Rp 2,520,000 Rp 2,415,000 Rp 2,100,000
Dokter Anestesi Rp 1,470,000 Rp 1,365,000 Rp 1,260,000 Rp 1,207,500 Rp 1,050,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 13,325,000 Rp 12,137,500 Rp 10,650,000 Rp 9,756,250 Rp 7,375,000
est. Alkes dan Obat Rp 4,200,000 Rp 3,900,000 Rp 3,600,000 Rp 3,450,000 Rp 3,000,000
Dokter Patologi Rp 1,163,300 Rp 969,400 Rp 807,800 Rp 673,200 Rp 561,000
TOTAL Rp 18,688,300 Rp 17,006,900 Rp 15,057,800 Rp 13,879,450 Rp 10,936,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI BERAT TINGKAT 2 (3-5 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000 Rp 500,000
Dokter Operator Rp 3,500,000 Rp 3,250,000 Rp 3,000,000 Rp 2,875,000 Rp 2,500,000
Dokter Anestesi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 14,165,000 Rp 12,917,500 Rp 11,370,000 Rp 10,446,250 Rp 7,975,000
est. Alkes dan Obat Rp 4,550,000 Rp 4,225,000 Rp 3,900,000 Rp 3,737,500 Rp 3,250,000
Dokter Patologi Rp 1,163,300 Rp 969,400 Rp 807,800 Rp 673,200 Rp 561,000
TOTAL Rp 19,878,300 Rp 18,111,900 Rp 16,077,800 Rp 14,856,950 Rp 11,786,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI BERAT TINGKAT 3 (3-5 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000 Rp 500,000
Dokter Operator Rp 3,850,000 Rp 3,575,000 Rp 3,300,000 Rp 3,162,500 Rp 2,750,000
Dokter Anestesi Rp 1,925,000 Rp 1,787,500 Rp 1,650,000 Rp 1,581,250 Rp 1,375,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 14,690,000 Rp 13,405,000 Rp 11,820,000 Rp 10,877,500 Rp 8,350,000
 est. Alkes dan Obat Rp 4,900,000 Rp 4,550,000 Rp 4,200,000 Rp 4,025,000 Rp 3,500,000
Dokter Patologi Rp 1,163,300 Rp 969,400 Rp 807,800 Rp 673,200 Rp 561,000
TOTAL Rp 20,753,300 Rp 18,924,400 Rp 16,827,800 Rp 15,575,700 Rp 12,411,000

PERKIRAAN TARIF OPERASI KHUSUS (3-5 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000 Rp 750,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500 Rp 1,250,000
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000 Rp 500,000
Dokter Operator Rp 4,200,000 Rp 3,900,000 Rp 3,600,000 Rp 3,450,000 Rp 3,000,000
Dokter Anestesi Rp 2,100,000 Rp 1,950,000 Rp 1,800,000 Rp 1,725,000 Rp 1,500,000
Penata Anestesi Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi I Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
Asisten Operasi II Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750 Rp 325,000
SUB TOTAL Rp 15,215,000 Rp 13,892,500 Rp 12,270,000 Rp 11,308,750 Rp 8,725,000
est. Alkes dan Obat Rp 5,600,000 Rp 5,200,000 Rp 4,800,000 Rp 4,600,000 Rp 4,000,000
Dokter Patologi Rp 1,163,300 Rp 969,400 Rp 807,800 Rp 673,200 Rp 561,000
TOTAL Rp 21,978,300 Rp 20,061,900 Rp 17,877,800 Rp 16,581,950 Rp 13,286,000

Catatan :
a Tarif diatas adalah tarif perkiraan operasi
b Tarif diatas belum termasuk biaya obat dan alkes, sewa alat, visite, dan obat yang diresepkan
c Bila dalam suatu operasi diperlukan dokter pendamping maka tarifnya 30% dari dokter operator
d Tarif dokter patologi hanya akan dibebankan bila memang diperlukan jasa medis dokter patologi
e Biaya alkes dan obat (termasuk laboratorium) yang tercantum diatas adalah perkiraan pemakaian standard.
biaya alkes dan obat, laboratorium akan dibebankan sesuai pemakaian selama operasi. Biaya alkes dan obat
akan meningkat seiring terjadinya penyulit atau komplikasi di saat operasi
f Bila dalam suatu operasi diperlukan penggunaan alat khusus diluar standard operasi, maka terdapat biaya
sewa alat (biasanya pada operasi khusus)
g Lamanya hari perawatan yang tercantum adalah estimasi normal, tergantung kondisi pasien
h Bila tindakan operasi dilakukan CITO atau diatas jam 9 malam, atau pada hari libur umum/hari besar maka
jasa dokter operator, dokter anestesi, dokter patologi, dokter pendamping, penata dan asisten operasi
naik 20%
i Tarif belum termasuk biaya administrasi rawat inap (5% pasien umum, 7.5% pasien jaminan)
j Bila ada penyulit, jasa medis dokter operator naik 20% dan untuk dokter anestesi mengikuti dokter operator
PERINCIAN TINDAKAN SPESIALIS BEDAH UMUM
TINDAKAN

OPERASI KECIL TINGKAT 1

Eksisi tumor <1 buah
Eksisi tumor 1-3 cm (fibrom)
Ekstirpasi keloid <3cm
Ekstirpasi tumor jinak kulit <3 cm
Ekstirpasi kista atheroma 3-5 cm
Ekstraksi Corpus Alienum
Eksisi nevus 3-5 cm
Lipoma 3-5
OPERASI KECIL TINGKAT 2
Eksisi tumor kulit jinak >3cm lokal anestesi
Ekstirpasi kista atheroma >5 cm lokal anestesi
Lipoma >5 cm lokal anestesi
Ekstraksi Corpus Alienum dengan penyulit
Ekstirpasi ganglion lokal anestesi
Ekstirpasi papilloma
Eksisi veruca, clavus dalam lokal anestesi
Eksisi nevus >5 cm
OPERASI SEDANG TINGKAT 1
Insisional biopsi dalam narkose
Eksisional biopsi dengan narkose
Ekstirpasi / eksisi tumor besar >10 cm single
FAM single <3 cm
Insisi abses dalam narkose
Insisi perianal
Rubberhand Hemorrhoid
OPERASI SEDANG TINGKAT 2
Appendictomy tanpa komplikasi
Herniotomi anak single
FAM single >3cm / FAM bilateral
Biopsi KGB leher dalam narkose simple
Jahit luka di wajah <3-5 cm
Hemoroidektomy simple
Herniotomy + reseksi omentum
Pasang WSD 1 sisi
Sectio Altae
Eksisi kista duct tyroglosus
Fistulektomy fistel perianal
Eksisi tumor submandibula 3-5 cm
Amputasi digiti I-V metacarpal / manus (kasus DM/tumor)
Amputasi digiti I-V metatarsal / pedis (kasus DM/tumor)
OPERASI BESAR TINGKAT 1
Eksisi tumor submandibula >5 cm
Repair tendon <3
Ekstirpasi / eksisi deep / multiple tumor >10 cm
Jahit luka di wajah >5 cm
Herniotomi + pasang mesh
Multiple FAM >2
Herniotomi bilateral
Op. Thyroid Nodul Simple
Trauma / Reseksi anastomosis usus halus
Kolostomy / Ileastomy single
Open prostatectomy
Baker cyst (ganglion fassa poplitea)
Biopsi KGB leher multiple
Herniotomi anak bilateral
Hydrocele 1 sisi
Herniotomy anak + circumsisi
Amputasi below knee (kasus DM)
Amputasi below elbow (kasus DM / tumor)
Invaginasi tanpa reseksi
OPERASI BESAR TINGKAT 2
Appendictomy dengan perforasi
Appendictomy dengan infiltrat
Op. Thyroid Nodul dengan penyulit
Simple mastectomy
Herniotomy bilateral + pasang mesh bilateral
Hemicolectomy simple
Repair tendon >3
Eksisi tatto tanpa skin graft
Debridement + necrotomy luka bakar <20%
Debridement trauma open fracture simple
Hydrocele 2 sisi
Kolostomy / Ileastomy multiple
Biopsi KGB / Tumor Axilla
Pasang WSD 2 sisi
Hemoroidektomy stappler
Laparotomy simple / laparotomi diagnostik
OPERASI BESAR TINGKAT 3
Laparotomy eksplorasi dengan berbagai penyebab (contoh perforasi typhoid)
Laparotomy herniotomi
Laparotomy appendiks
Eksisi tato + skin graft
Debridement + necrotomy luka bakar >20%
Sigmoidectomy / reseksi colon sigmoid
Hemicalectomy extended kanan saja
Subtotal tyroidectomy
Laparotomy appendiks perforasi
laparotomy appendiks infiltrat
Radical mastectomy
Debridement trauma open fracture luas
Open chalescystectomy
Labioplasty unilateral
Laparotomy Eksplorasi
Invaginasi dengan reseksi usus
Kolostomy hartmann procedure
Skin graft trauma / luka bakar
OPERASI KHUSUS
Laparoscopy appendictomy
Hartman Procedure
Laparoscopy cholecystectomy
Eksplorasi CBD
Anterior Reseksi
Biliodigestive
Low anterior reseksi (LAR)
Hemicalectomy extended kiri dan kanan
Gastrectomy partial / total
Colectomy colon transversum / reseksi colon transversum
Abdominal perineal resection (APR)
Laparotomy adhesiolisis
Splenectomy
Reseksi hepar (trauma hepar)
Total tyroidectomy
Labioplasty bilateral
Struma nodusa non toxic yang besar
Penutupan colostomy
TARIF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN NORMAL TANPA PENYULIT (3HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000
Kamar Bayi Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,450,000 Rp 2,250,000 Rp 1,950,000 Rp 1,750,000
Kamar Bersalin Rp 1,106,000 Rp 1,027,000 Rp 948,000 Rp 908,500
Dokter Obgyn Rp 1,400,000 Rp 1,300,000 Rp 1,200,000 Rp 1,150,000
SUB TOTAL Rp 2,506,000 Rp 2,327,000 Rp 2,148,000 Rp 2,058,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 1,269,010 Rp 1,178,367 Rp 1,087,723 Rp 1,042,401
TOTAL Rp 6,225,010 Rp 5,755,367 Rp 5,185,723 Rp 4,850,901

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN NORMAL DENGAN PENYULIT/INDUKSI (3HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000
Kamar Bayi Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,450,000 Rp 2,250,000 Rp 1,950,000 Rp 1,750,000
Kamar Bersalin Rp 1,106,000 Rp 1,027,000 Rp 948,000 Rp 908,500
Dokter Obgyn Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
SUB TOTAL Rp 2,856,000 Rp 2,652,000 Rp 2,448,000 Rp 2,346,000
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 3,006,700 Rp 2,505,600 Rp 2,088,000 Rp 1,740,000
TOTAL Rp 8,312,700 Rp 7,407,600 Rp 6,486,000 Rp 5,836,000

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN NORMAL DENGAN ILA (3HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 1,700,000 Rp 1,500,000 Rp 1,200,000 Rp 1,000,000
Kamar Bayi Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 750,000
SUB TOTAL Rp 2,450,000 Rp 2,250,000 Rp 1,950,000 Rp 1,750,000
Kamar Bersalin Rp 1,106,000 Rp 1,027,000 Rp 948,000 Rp 908,500
Dokter Obgyn Rp 2,100,000 Rp 1,950,000 Rp 1,800,000 Rp 1,725,000
Dokter Anestesi Rp 1,050,000 Rp 975,000 Rp 900,000 Rp 862,500
SUB TOTAL Rp 4,256,000 Rp 3,952,000 Rp 3,648,000 Rp 2,633,531
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 3,723,100 Rp 2,978,500 Rp 2,382,800 Rp 1,740,000
TOTAL Rp 10,429,100 Rp 9,180,500 Rp 7,980,800 Rp 6,123,531

PERKIRAAN TARIF KURETASE DENGAN ANESTESI (1 HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
Kamar Bersalin Rp 1,106,000 Rp 1,027,000 Rp 948,000 Rp 908,500
Dokter Obgyn Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Dokter Anestesi Rp 910,000 Rp 845,000 Rp 780,000 Rp 747,500
Penata opr/instr Rp 455,000 Rp 422,500 Rp 390,000 Rp 373,750
SUB TOTAL Rp 4,221,000 Rp 3,919,500 Rp 3,618,000 Rp 3,467,250
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 3,723,100 Rp 2,978,500 Rp 2,382,800 Rp 1,740,000
Biaya Patologi (Jika ada) Rp 423,000 Rp 352,500 Rp 293,800 Rp 244,800
TOTAL Rp 9,217,100 Rp 8,000,500 Rp 6,894,600 Rp 5,952,050

Catatan (biaya termasuk)

1. Biaya dokter obgyn, untuk melahirkan sesuaikan kondisi
2. Biaya dokter anestesi, bila diperlukan, 40% dari jasa dokter obgyn
3.Biaya kamar bersalin/kamar tindakan
4.Biaya kamar perawatan ibu sesuai perkiraan lamanya perawatan standar (sesuai pemakaian)
5.Biaya kamar perawatan bayi sesuai perkiraan lamanya perawatan standar (sesuai pemakaian)
6.Biaya alkes, obat, CTG, perawatan Ibu dan Bayi yang tercantum diatas adalah perkiraan pemakaian
standar dan di bebankan hanya sesuai pemakaina. Biaya-biaya akan meningkat seiiring terjadinya
penyulit atau komplikasi di daat melahirkan atau paska melahirkan
7.Surat keterangan lahir
PERKIRAAN TARIF PERSALINAN SECTIO CAESARIA-TANPA PENYULIT (4HARI) BPJS
KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 500,000 Rp 500,000
Kamar Bayi Rp 500,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Kamar Operasi Rp 625,000 Rp 625,000
Kamar pemulihan + Pasien Monitor Rp 250,000 Rp 250,000
Dokter Obgyn Rp 1,500,000 Rp 1,375,000
Dokter Anestesi Rp 750,000 Rp 687,500
Penata opr/ instr Rp 450,000 Rp 412,500
Dokter Anak Rp 420,000 Rp 385,000
SUB TOTAL Rp 3,995,000 Rp 3,735,000
est Laboratorium Rp 250,000 Rp 250,000
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
TOTAL Rp 6,745,000 Rp 6,485,000

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN SECTIO CAESARIA-TANPA PENYULIT (4HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 3,400,000 Rp 3,000,000 Rp 2,400,000 Rp 2,000,000
Kamar Bayi Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
SUB TOTAL Rp 4,400,000 Rp 4,000,000 Rp 3,400,000 Rp 3,000,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar pemulihan + Pasien Monitor Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Obgyn Rp 2,520,000 Rp 2,340,000 Rp 2,160,000 Rp 2,070,000
Dokter Anestesi Rp 1,260,000 Rp 1,170,000 Rp 1,080,000 Rp 1,035,000
Penata opr/ instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
Dokter Anak Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
SUB TOTAL Rp 8,295,000 Rp 7,702,500 Rp 7,110,000 Rp 6,813,750
est Laboratorium Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 7,534,800 Rp 5,382,000 Rp 4,140,000 Rp 3,450,000
TOTAL Rp 20,579,800 Rp 17,409,500 Rp 14,950,000 Rp 13,551,250

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN SECTIO CAESARIA/GEMELLY (4HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 3,400,000 Rp 3,000,000 Rp 2,400,000 Rp 2,000,000
Kamar Bayi Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
SUB TOTAL Rp 5,400,000 Rp 5,000,000 Rp 4,400,000 Rp 4,000,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar pemulihan + Pasien Monitor Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Obgyn Rp 3,220,000 Rp 2,990,000 Rp 2,760,000 Rp 2,645,000
Dokter Anestesi Rp 1,610,000 Rp 1,495,000 Rp 1,380,000 Rp 1,322,500
Penata opr/ instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
Dokter Anak Rp 1,400,000 Rp 1,300,000 Rp 1,200,000 Rp 1,150,000
SUB TOTAL Rp 10,045,000 Rp 9,327,500 Rp 8,610,000 Rp 8,251,250
est Laboratorium Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 8,288,280 Rp 5,920,200 Rp 4,554,000 Rp 3,795,000
TOTAL Rp 24,083,280 Rp 20,572,700 Rp 17,864,000 Rp 16,333,750

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN SECCTIO CAESARIA DENGAN TUBEKTOMI (4HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 3,400,000 Rp 3,000,000 Rp 2,400,000 Rp 2,000,000
Kamar Bayi Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
SUB TOTAL Rp 4,400,000 Rp 4,000,000 Rp 3,400,000 Rp 3,000,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar pemulihan + Pasien Monitor Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Obgyn Rp 3,220,000 Rp 2,990,000 Rp 2,760,000 Rp 2,645,000
Dokter Anestesi Rp 1,610,000 Rp 1,495,000 Rp 1,380,000 Rp 1,322,500
Penata opr/ instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
Dokter Anak Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
SUB TOTAL Rp 9,345,000 Rp 8,677,500 Rp 8,010,000 Rp 7,676,250
est Laboratorium Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 9,544,080 Rp 6,817,200 Rp 5,244,000 Rp 4,370,000
TOTAL Rp 23,639,080 Rp 19,819,700 Rp 16,954,000 Rp 15,333,750

PERKIRAAN TARIF PERSALINAN SECCTIO CAESARIA DENGAN MYOMECTOMY(4HARI)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 3,400,000 Rp 3,000,000 Rp 2,400,000 Rp 2,000,000
Kamar Bayi Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
SUB TOTAL Rp 4,400,000 Rp 4,000,000 Rp 3,400,000 Rp 3,000,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar pemulihan + Pasien Monitor Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Obgyn Rp 3,220,000 Rp 2,990,000 Rp 2,760,000 Rp 2,645,000
Dokter Anestesi Rp 1,610,000 Rp 1,495,000 Rp 1,380,000 Rp 1,322,500
Penata opr/ instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
Dokter Anak Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
SUB TOTAL Rp 9,345,000 Rp 8,677,500 Rp 8,010,000 Rp 7,676,250
est Laboratorium Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 9,544,080 Rp 6,817,200 Rp 5,244,000 Rp 4,370,000
TOTAL Rp 23,639,080 Rp 19,819,700 Rp 16,954,000 Rp 15,333,750

PERKIRAAN BIAYA TERMASUK

1.Biaya dokter obgyn, untuk tindakan persalinan sectio sesuai kondisi
2. Biaya dokter anak untuk penddampingan pada waktu persalinan sectio
4.Biaya dokter anestesi
5.Biaya ganti balutan (untuk ibu)
6.Biaya kamar perawatan ibu sesuai perkiraan perawatan standart (sesuai pemakaian)
7.Biaya kamar perawatan bayi sesuai perkiraan perawatan standart (sesuai pemakaian)
8.Biaya alkes, obat, CTG, perawatan Ibu dan Bayi yang tercantum diatas adalah perkiraan
pemakaian standar dan di bebankan hanya sesuai pemakaian. Biaya-biaya akan meningkat seiiring
terjadinya penyulit atau komplikasi di saat melahirkan atau paska melahirkan
9.Surat Keterangan lahir

PERKIRAAN BIAYA TINDAKAN TIDAK TERMASUK

1.Bila ada dokter pendamping, maka tarifnya 30% dari dokter obgyn perkelas perawtan
2.Visite dokter obgyn, dokter anak, jasa para medis dikaamar perawatan
3.Pemeriksaan antenatal
4.Tindakan steril
5.Persalinan patologis
6.Sewa alat untuk bayi seperti : inkubator, transfusi, blue light
7.Bila dalam suatu tindakan persalinan diperlukan penggunaan alat khusus diluar standart,
maka terdapat biaya sewa alat (biasanya di operasi khusus)
8.Akte kelahiran, biaya kartu bayi, imunisasi bayi
9.Tambahan obat/alkes dan tambahan kunjungan dokter bila terjadi komplikasi dan obat yang
diresepkan
10.Persalinan Sectio secara CITO atau dilakukan di hari libur atau diatas jam 21.00 WIB
dikenakan biaya 20% untuk jasa dokter obgyn, dokter anestesi, dokter pendamping (bila ada),
dokter anak (bila ada), penata instrumen
11.Biaya administrasu (5% pasien umum, 7,5% pasien jaminan)

PERKIRAAN TARIF OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

PERKIRAAN TARIF AFF IUD DI KAMAR OPERASI (1hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
Kamar Tindakan Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Dokter Operator Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Anestesi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
Penata opr/instr Rp 210,000 Rp 195,000 Rp 180,000 Rp 172,500
SUB TOTAL Rp 3,010,000 Rp 2,795,000 Rp 2,580,000 Rp 2,472,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
TOTAL Rp 4,560,000 Rp 4,195,000 Rp 3,780,000 Rp 3,547,500

PERKIRAAN TARIF HIDROTURBASI/MICRO CURRETAGE DI KAMAR OPERASI (1Hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
Kamar Tindakan Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Dokter Operator Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Anestesi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
Penata opr/instr Rp 210,000 Rp 195,000 Rp 180,000 Rp 172,500
SUB TOTAL Rp 3,010,000 Rp 2,795,000 Rp 2,580,000 Rp 2,472,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 1,120,000 Rp 1,040,000 Rp 960,000 Rp 920,000
TOTAL Rp 4,980,000 Rp 4,585,000 Rp 4,140,000 Rp 3,892,500

PERKIRAAN TARIF OPERASI KECIL TINGKAT 1 (1Hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
SUB TOTAL Rp 850,000 Rp 750,000 Rp 600,000 Rp 500,000
Kamar Tindakan Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Dokter Operator Rp 2,100,000 Rp 1,950,000 Rp 1,800,000 Rp 1,725,000
Dokter Anestesi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
Penata opr/instr Rp 210,000 Rp 195,000 Rp 180,000 Rp 172,500
SUB TOTAL Rp 4,410,000 Rp 4,095,000 Rp 3,780,000 Rp 3,622,500
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 2,450,000 Rp 2,275,000 Rp 2,100,000 Rp 2,012,500
Biaya Patologi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
TOTAL Rp 8,060,000 Rp 7,445,000 Rp 6,780,000 Rp 6,422,500

PERKIRAAN TARIF OPERASI SEDANG TINGKAT 1 (3hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Operator Rp 2,310,000 Rp 2,145,000 Rp 1,980,000 Rp 1,897,500
Dokter Anestesi Rp 1,155,000 Rp 1,072,500 Rp 990,000 Rp 948,750
Penata opr/instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
SUB TOTAL Rp 7,280,000 Rp 6,760,000 Rp 6,240,000 Rp 5,980,000
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 3,500,000 Rp 3,250,000 Rp 3,000,000 Rp 2,875,000
Biaya Patologi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
TOTAL Rp 13,680,000 Rp 12,585,000 Rp 11,340,000 Rp 10,642,500

PERKIRAAN TARIF OPERASI SEDANG TINGKAT 2 (3Hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Operator Rp 2,520,000 Rp 2,340,000 Rp 2,160,000 Rp 2,070,000
Dokter Anestesi Rp 1,260,000 Rp 1,170,000 Rp 1,080,000 Rp 1,035,000
Penata opr/instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
SUB TOTAL Rp 7,595,000 Rp 7,052,500 Rp 6,510,000 Rp 6,238,750
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 4,200,000 Rp 3,900,000 Rp 3,600,000 Rp 3,450,000
Biaya Patologi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
TOTAL Rp 14,695,000 Rp 13,527,500 Rp 12,210,000 Rp 11,476,250
PERKIRAAN TARIF OPERASI BESAR TINGKAT 1 (3Hari)
KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Operator Rp 2,940,000 Rp 2,730,000 Rp 2,520,000 Rp 2,415,000
Dokter Anestesi Rp 1,470,000 Rp 1,365,000 Rp 1,260,000 Rp 1,207,500
Penata opr/instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
SUB TOTAL Rp 8,225,000 Rp 7,637,500 Rp 7,050,000 Rp 6,756,250
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 5,600,000 Rp 5,200,000 Rp 4,800,000 Rp 4,600,000
Biaya Patologi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
TOTAL Rp 16,725,000 Rp 15,412,500 Rp 13,950,000 Rp 13,143,750

PERKIRAAN TARIF OPERASI BESAR TINGKAT 2 (3Hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Operator Rp 3,500,000 Rp 3,250,000 Rp 3,000,000 Rp 2,875,000
Dokter Anestesi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Penata opr/instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
SUB TOTAL Rp 9,065,000 Rp 8,417,500 Rp 7,770,000 Rp 7,446,250
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 6,650,000 Rp 6,175,000 Rp 5,700,000 Rp 5,462,500
Biaya Patologi Rp 350,000 Rp 325,000 Rp 300,000 Rp 287,500
TOTAL Rp 18,615,000 Rp 17,167,500 Rp 15,570,000 Rp 14,696,250

PERKIRAAN TARIF OPERASI KHUSUS TINGKAT 1(3Hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
SUB TOTAL Rp 2,550,000 Rp 2,250,000 Rp 1,800,000 Rp 1,500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Operator Rp 4,200,000 Rp 3,900,000 Rp 3,600,000 Rp 3,450,000
Dokter Anestesi Rp 2,100,000 Rp 1,950,000 Rp 1,800,000 Rp 1,725,000
Penata opr/instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
SUB TOTAL Rp 10,115,000 Rp 9,392,500 Rp 8,670,000 Rp 8,308,750
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 7,000,000 Rp 6,500,000 Rp 6,000,000 Rp 5,750,000
est Sewa Alat Rp 2,800,000 Rp 2,600,000 Rp 2,400,000 Rp 2,300,000
est pengelolaan labu darah Rp 647,000 Rp 539,100 Rp 449,300 Rp 374,400
est Laboratorium Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 580,000
Dokter Patologi Rp 740,300 Rp 616,900 Rp 514,100 Rp 428,400
TOTAL Rp 24,512,300 Rp 22,558,500 Rp 20,493,400 Rp 19,241,550

PERKIRAAN TARIF OPERASSI KHUSUS TINGKAT 2 (5Hari)

KOMPONEN VVIP VIP Kelas I Kelas II
Kamar Ibu Rp 4,250,000 Rp 3,750,000 Rp 3,000,000 Rp 2,500,000
SUB TOTAL Rp 4,250,000 Rp 3,750,000 Rp 3,000,000 Rp 2,500,000
Kamar Operasi Rp 1,750,000 Rp 1,625,000 Rp 1,500,000 Rp 1,437,500
Kamar Pemulihan Rp 700,000 Rp 650,000 Rp 600,000 Rp 575,000
Dokter Operator Rp 4,900,000 Rp 4,550,000 Rp 4,200,000 Rp 4,025,000
Dokter Anestesi Rp 2,450,000 Rp 2,275,000 Rp 2,100,000 Rp 2,012,500
Penata opr/instr Rp 1,365,000 Rp 1,267,500 Rp 1,170,000 Rp 1,121,250
SUB TOTAL Rp 11,165,000 Rp 10,367,500 Rp 9,570,000 Rp 9,171,250
est Obat,Alkes Perawatan Ibu dan Bayi Rp 7,700,000 Rp 7,150,000 Rp 6,600,000 Rp 6,325,000
est Sewa Alat Rp 2,800,000 Rp 2,600,000 Rp 2,400,000 Rp 2,300,000
est pengelolaan labu darah Rp 647,000 Rp 539,100 Rp 449,300 Rp 374,400
est Laboratorium Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 580,000
Dokter Patologi Rp 740,300 Rp 616,900 Rp 514,100 Rp 428,400
TOTAL Rp 27,962,300 Rp 25,683,500 Rp 23,193,400 Rp 21,679,050

CATATAN
1.Tarif diatas adalah tarif perkiraan operasi, belum termasuk obat dan alkes,
sewa alat, visite jasa medis dan paramedis di kamar perawatan dan obat yang diresepkan.
2.Bila dalam suatu operasi diperlukan dokter pendamping maka tarifnya 30% dari dokter operator
per kelas perawatan
3.Biaya alkes, obat, perawatan ,labarotarium, pengolahan labu darah yang tercantum diatas adalah
perkiraan pemakaian standard. Biaya tersebut akan dibebankan sesuai pemakaian selama operasi,
Biaya-biaya akan meningkat seiring terjadinya penyulit atau komplikasi disaat operasi dan
Biaya yang telah tercantum dalam perkiraaan dan ternyata tidak digunakan tidak akan di bebankan.
4.Bila dalam suatu operasi diperlukan penggunaan alat khusus diluar standard operaasi,
maka terdapat biaya sewa alat (biasanya pada operasi khusus)
5.Lamanya dari perawatan yang tercantum adalah estimasi normal, tergantung konidisi pasien.
6.Bila tindakan operasi CITO, atau diatas jam 9 malam, atau pada hari libur umum/hari besar maka
jasa dokter operator, dokter anestesi, dokter patologi, dokter pendamping,
penata instrumen naik 20%.
7.Tarif belum termasuk biaya administrasi (5% pasien umum,7,5% pasien jaminan)
 Kelas III
Rp 500,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 790,000
Rp 1,000,000
Rp 1,790,000
Rp 906,436
Rp 3,946,436

Kelas III
Rp 500,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 790,000
Rp 1,250,000
Rp 2,040,000
Rp 1,450,000
Rp 4,740,000

Kelas III
Rp 500,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 790,000
Rp 1,500,000
Rp 750,000
Rp 3,040,000
Rp 1,525,000
Rp 5,815,000

Kelas III
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 790,000
Rp 1,250,000
Rp 650,000
Rp 325,000
Rp 3,015,000
Rp 1,525,000
Rp 204,000
Rp 4,994,000
 Kelas III
Rp 500,000
Rp 500,000
Rp 1,000,000
Rp 625,000
Rp 250,000
Rp 1,250,000
Rp 625,000
Rp 375,000
Rp 350,000
Rp 3,475,000
Rp 250,000
Rp 1,500,000
Rp 6,225,000

Kelas III
Rp 1,000,000
Rp 1,000,000
Rp 2,000,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 1,800,000
Rp 900,000
Rp 975,000
Rp 500,000
Rp 5,925,000
Rp 250,000
Rp 3,000,000
Rp 11,175,000

Kelas III
Rp 1,000,000
Rp 2,000,000
Rp 3,000,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 2,300,000
Rp 1,150,000
Rp 975,000
Rp 1,000,000
Rp 7,175,000
Rp 250,000
Rp 3,300,000
Rp 13,725,000

Kelas III
Rp 1,000,000
Rp 1,000,000
Rp 2,000,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 2,300,000
Rp 1,150,000
Rp 975,000
Rp 500,000
Rp 6,675,000
Rp 250,000
Rp 3,800,000
Rp 12,725,000

Kelas III
Rp 1,000,000
Rp 1,000,000
Rp 2,000,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 2,300,000
Rp 1,150,000
Rp 975,000
Rp 500,000
Rp 6,675,000
Rp 250,000
Rp 3,800,000
Rp 12,725,000

Kelas III
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 250,000
Rp 150,000
Rp 2,150,000
Rp 500,000
Rp 2,900,000

Kelas III
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 250,000
Rp 150,000
Rp 2,150,000
Rp 800,000
Rp 3,200,000

Kelas III
Rp 250,000
Rp 250,000
Rp 1,250,000 Asisten Operasi
Rp 1,500,000 dari luar
Rp 250,000
Rp 150,000
Rp 3,150,000
Rp 1,750,000
Rp 250,000
Rp 5,400,000

Kelas III
Rp 750,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 1,650,000
Rp 825,000
Rp 975,000
Rp 5,200,000
Rp 2,500,000
Rp 250,000
Rp 8,700,000

Kelas III
Rp 750,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 1,800,000
Rp 900,000
Rp 975,000
Rp 5,425,000
Rp 3,000,000
Rp 250,000
Rp 9,425,000
 Kelas III
Rp 750,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 2,100,000
Rp 1,050,000
Rp 975,000
Rp 5,875,000
Rp 4,000,000
Rp 250,000
Rp 10,875,000

Kelas III
Rp 750,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 2,500,000
Rp 1,250,000
Rp 975,000
Rp 6,475,000
Rp 4,750,000
Rp 250,000
Rp 12,225,000

Kelas III
Rp 750,000
Rp 750,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 3,000,000
Rp 1,500,000
Rp 975,000
Rp 7,225,000
Rp 5,000,000
Rp 2,000,000
Rp 312,000
Rp 550,000
Rp 357,000
Rp 16,194,000

Kelas III
Rp 1,250,000
Rp 1,250,000
Rp 1,250,000
Rp 500,000
Rp 3,500,000
Rp 1,750,000
Rp 975,000
Rp 7,975,000
Rp 5,500,000
Rp 2,000,000
Rp 312,000
Rp 550,000
Rp 357,000
Rp 17,944,000
PERINCIAN TINDAKAN SPESIALIS OBTETRIC DAN GYNECOLOGY
TINDAKAN

OPERASI KECIL TINGKAT 1

DC
Ekstirpasi kista atherom
Kauterisasi Coundyloma
Kista gartner
Perineorraphy
Preparasi Sperma
Repair Luka Operasi
OPERASI SEDANG TINGKAT 1
Kuretase
Minilaparotomi
Sirklase Shirodkar
Sterilisasi
Tubektomi
Vaginoplasty
Adhesiolisis
Cauter Condiloma
Insisi Hymen
Kiste Bartholini
Mioma Geburt
OPERASI SEDANG TINGKAT 2
Fisectomi/Repair Fistula
Hysterectomy Sub Total
Kistektomi/Ophorecctomi
Kolporrhapi Posterior Anterior
Laparoscopy Diagnostik
Jahit Cervix
Jahit Fornix
OPERASI BESAR TINGKAT 1
Kista
Histereostomy
KET
OPERASI BESAR TINGKAT 2
Hysterectomy Total
Rekontruksi
Myomectomi
OPERASI KHUSUS TINGKAT 1
Bedah Mikro/Tubaplasti
Hymenoplasti/Vaginalplasti
Hyst Laparotomi Operatif
Hysterecscopy Diagnostik
Laparoscopy
Rekontruksi Gynecology
SC + Hysterectomy
Surgical Radical Staging
Myomectomi Multiple
HT SOB
TINDAKAN KHUSUS TINGKAT 2
Hysterecctomy Radical