KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat : Rumah Sakit Cut
Meutia Langsa
Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasikan rencana asesmen yang
meliputi tujuan asesmen, bukti-bukti yang dikumpulkan, metode, perangkat yang
terkait dengan pelaksanaan asesmen.
Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut (Disii Keterangan
(Diisi oleh Assesor oleh Assesor dengan
dengan Checklist Check list (),
(), sebagai tanda sebagai tanda harus
Valid, Asli, Terkini, dilengkapi)
Memadai)
STR

SIIP

Ijazah Terbaru
( bIla ada)
Clinical Privilege

Training Record

Pelatihan : ( 3
Tahun terakhir )
Rekomendasi Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai
dengan persyaratan sehingga dapat Nama
mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen. Tanda Tangan

 Bukti-bukti pendukung belum sesuai Assesor

dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai Nama
persyaratan dan belum dapat untuk
mengikuti tahap pelaksanaan Tanda Tangan
asesmen.
Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan
Tanggal : Jam : Tempat : Metode :
 PERSETUJUAN ASESMEN

PETUNUJK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIS

Nama asesi :
Nama asesor :
Kewenangan Klinis :
Metode Asesmen : 1. Demonstrasi
2. Lisan

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi
sudah dijelaskan dengan benar ?
2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan
kewenangan Klinis yang akan diases ?
3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang
akan dikumpulkan ?
4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah
dijelaskan dengan rinci ?
5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci
proses banding terhadap asesmen ?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-
bukti informasi yang dikumpulkan hanya untuk
kepentingan asesmen dan disimpan serta
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi : ............................................... tanggal : ......................................