JUDUL

BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan Institusi Pelayanan yang kompleks, padat profesi dan padat modal.
Pelayanan rumah sakit akan terjamin mutunya bila rumah sakit tersebut dapat melaksanakan
fungsinya dengan baik, memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang memadai serta
dikelola secara profesional.
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka system
nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah, tepat waktu dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit perlu dilakukan secara bertahap dan berkesinambungan.
Sesuai dengan Peraturan Daerah nomor 4 Tahun 2010 tentang pembentukan kedudukan, tugas,
fungsi, susunan organisasi dan tata kerja RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar, Wakil
Direktur I yang membidangi Pelayanan Medik dan Keperawatan membawahi beberapa bidang yaitu
bidang Pelayanan Medis, bidang Keperawatan dan bidang Tindakan Medis.
Bidang Pelayanan Medis terdiri dari sub bidang Rawat Jalan dan sub bidang Rawat Inap.
Rawat Jalan yang ada di RSUD dr. Djasamen Saragih ada sebanyak 16 klinik yaitu :
1. Klinik Penyakit Dalam
2. Klinik Obgyn
3. Klinik Penyakit Anak
4. Klinik Bedah
5. Klinik Kulit Kelamin
6. Klinik Gigi dan Mulut
7. Klinik Jantung
8. Klinik THT-KL
9. Klinik Psikiatri
10. Klinik Mata
11. Klinik Neurologi
12. Klinik Paru
13. Klinik PTRM (Pelayanan Terapi Rawatan Methadone)
14. Klinik VCT / CST
15. Klinik PKBRS
16. Klinik Akupunktur
1
Sedangkan rawat inap yang ada di RSUD dr.Djasamen Saragih ada sebanyak 16 ruang rawat
inap yang terdiri dari Klas Utama, Klas I, Klas II dan Klas III dengan jumlah Tempat Tidur
sebanyak 200 TT, terdiri dari :
1. Ruang Akasia
2. Ruang Anyelir
3. Ruang Aster
4. Ruang Bougenvil
5. Ruang Cempaka
6. Ruang Teratai
7. Ruang Seroja
8. Ruang Tulip
9. Ruang Dahlia
10. Ruang Kenanga
11. Ruang Krisna
12. Ruang Lavender
13. Ruang Mawar
14. Ruang Flamboyan
Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap melayani pasien Umum, JKN dan pasien asuransi
lainnya
Bidang keperawatan terdiri dari dua seksi yaitu Seksi Asuhan Keperawatan sebagai sub unit
kerja di bawah bidang Keperawatan dan Seksi Etika Keperawatan, telah melaksanakan kegiatan-
kegiatannya sesuai dengan tugas dan fungsinya yaitu memberikan pelayanan keperawatan dengan
penuh empati, terampil dan beretika sesuai dengan standar asuhan keperawatan terhadap semua
kasus yang ada di RSUD dr Djasamen Saragih pematangsiantar (sesuai dengan visi keperawatan)
guna mendukung terwujudnya visi RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar.
Bidang tindakan medis yaitu mengkoordinasikan seluruh kebutuhan :

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Bedah Sentral (VKOK dan Kamar Bedah)
3. Instalasi Haemodialisa
4. Intensive Care Unit (ICU)
5. Instalasi Kamar Jenazah (Pemulasaran Jenazah)
A. Latar Belakang
Sesuai dengan Visi Rumah sakit dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar yaitu terwujudnya
Rumah Sakit yang Mantap, Maju dan Jaya menuju pelayanan Kesehatan yang mendiri dan
berkeadilan tahun 2015, RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar mengutamakan pelayanan
2
kesehatan yang bermutu dan terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat Kota Pematangsiantar dan
Kota disekitarnya mempunyai program komprehensif untuk meningkatkan mutu pelayanan.
RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar harus mampu meningkatkan pelayanan terus
menerus, baik mengenai keterampilan, perilaku sumber daya manusia, sistem pelayanan dan
kerjasama yang baik antar bagian, serta sistem administrasi dan keuangan yang mendukung. Jika hal
tersebut dapat dilaksanakan dengan baik akan berpengaruh terhadap meningkatnya jumlah yang
datang berobat ke RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar baik rawat inap maupun rawat
jalan. Maka dengan meningkatnya jumlah pasien maka mutu pelayanan juga harus ditingkatkan
dengan memanfaatkan fasilitas dan sumber daya manusia yang ada, untuk mendukung visi misi
RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hasil pencapaian kinerja yang telah dilaksanakan di bawah jajaran
Wakil Direktur I bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui kegiatan yang telah dilaksanakan dibawah jajaran Wadir I bidang
pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.
b. Sebagai dasar untuk mengevaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan dibawah jajaran
Wadir I bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.
c. Sebagai bahan acuan dalam usaha untuk memperbaiki pelayanan medis ke arah yang
lebih baik ke depannya.
3
BAB II
PENCAPAIAN KINERJA BIDANG PELAYANAN
A. Latar Belakang Bidang Pelayanan

Rumah sakit adalah semua sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, gawat darurat, tindakan medik yang dilaksanakan selama 24 jam melalui
upaya kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, maka rumah
sakit harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan medik baik
melalui akreditasi, sertifikasi, ataupun proses peningkatan mutu lainnya.
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu institusi yang sangat
kompleks sehingga memerlukan suatu manajemen yang baik. Dengan mengikuti standar
akreditasi rumah sakit di Indonesia maka diharapkan rumah sakit akan dapat memberikan
sebuah pelayanan yang baik, pelayanan yang baik ini tidak akan terwujud apabila rumah sakit
tidak memperhatikan fasilitas keamanan untuk pasien (patient safety), pengunjung, dan
petugas (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integrative yang menyangkut struktur, proses, outcome
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah
sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut
didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara
langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Untuk itu, maka RSUD dr. Djasamen Saragih perlu menjawab tantangan dan tuntutan
masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program
peningkatan pelayanan rumah sakit yang mengacu pada Standar Pelayanan Minimal RSUD
dr. Djasamen Saragih yang sudah ditetapkan.
4
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan ini, maka setiap tahunnya bidang pelayanan medik
membuat suatu program kegiatan tahunan. Ada pun program bidang pelayanan medik tahun 2015
antara lain :
1. Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis yang mengacu pada Standar

Pelayanan Minimal RS untuk Rawat Jalan dan Rawat Inap.
No Jenis pelayanan Batas waktu

Indikator Nilai
pencapaian
1. Pelayanan
1. Pemberi Pelayanan di Klinik 100 % Lima tahun
Rawat jalan
Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan Rawat 100 % Lima tahun
Jalan
3. Jam buka pelayanan sesuai 100% Satu tahun
Ketentuan.
4. Waktu tunggu di Rawat Jalan ≤ 60 menit Lima tahun
5. Kepuasan Pelanggan pada ≥ 80% Lima tahun
Rawat Jalan.
6. Pasien Rawat Jalan 100% Tiga tahun
Tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS.
7. Penegakan diagnosis melalui ≥ 60% Tiga tahun
pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis..
8. Terlaksananya kegiatan ≥ 60% Tiga tahun
pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit.
9. Konseling KB Mantap. 100% Lima tahun
5
2. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 100 % Lima tahun
Rawat Inap Dokter penanggung jawab pasien 100 % Dua tahun
2. Ketersediaan pelayanan rawat inap 100% Satu tahun
(Anak, Kebidanan, Dalam, Bedah,
THT, Paru, Syaraf, Kulit Kelamin,
Mata, Gigi )
3. Jam visite dokter spesialis 100 % Lima tahun
4. Angka kejadian luka dekubitus ≤ 1,5 % Lima tahun
5. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 % Satu tahun
yang berakibat kecacatan/kematian.
6. Kematian > 48 jam ≤ 0,24 % Lima tahun
7. Kejadian Pulang Atas Permintaan ≤5% Lima tahun
Sendiri
8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Lima tahun
9. Pasien rawat inap tuberkulosis yang 100 % Tiga tahun
dilayani dengan strategi DOTS
10. Penegakan diagnosis Tuberkulosis ≥ 60 % Tiga tahun
melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis.
11. Terlaksananya kegiatan pencatatan ≥ 60 % Tiga tahun
dan pelaporan TB di rumah sakit.
2. Program Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia (SDM)

a. Pelatihan ATLS bagi dokter umum di IGD
b. Pendidikan berkelanjutan untuk spesialis bedah mulut
c. Pelatihan Penanggulangan Disaster Plan (Penanggulangan Bencana)
3. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana

a. Pengadaan Alkes di pelayanan rawat inap dan rawat jalan
b. Pengadaan peralatan gedung kantor bidang pelayanan.
c. Pengadaan moubeler
4. Monitoring dan Evaluasi

a. Pengawasan pelaksanaan kegiatan sesuai kegiatan rawat jalan dan rawat inap sesuai
dengan SPM yang berlaku di RSUD dr. Djasamen Saragih
b. Evaluasi, analisis dan laporan (triwulan, tahunan) program tahun 2015.
6
B. Hambatan Tahun Lalu
Dalam melaksanakan program / kegiatan di bidang pelayanan medik ada beberapa
hambatan dan permasalahan yang dihadapi di tahun 2015, diantaranya :
1. Ada beberapa klinik spesialis yang tidak dilayani oleh dokter spesialis pada setiap hari
kerja sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
2. Jam masuk dokter spesialis ke klinik rawat jalan yang tidak sesuai dengan ketentuan (jam
masuk di atas jam 09.00)
3. Status rekam medik pasien sering terlambat datang ke klinik rawat jalan.
4. Ketidakpastian jam visite dokter sehingga pasien merasa tidak puas dan meminta pulang
atas permintaan sendiri (PAPS).
5. Masih kurangnya monitoring terhadap kehadiran dokter jaga ICU dan ruang Rawat Inap.
6. Kurangnya kordinasi ke unit yang terkait.
7. Masih ada nya kegiatan yang belum mempunyai SPO.
8. Program pelatihan yang belum terealisasi.
C. Sumber Daya
1. Sumber Daya Manusia
Berikut adalah jumlah dan nama-nama dokter spesialis/dokter umum/dokter gigi
fungsional yang bertugas di RSUD dr. Djasamen Saragih.
Dokter spesialis : 32 orang.
Dokter spesialis kontrak : 2 orang
Dokter umum : 26 orang ( 2 orang sedang menjalani PPDS )
Dokter gigi : 8 orang._____________________________
Jumlah tenaga dokter fungsional : 67 orang.
No Nama NIP Pangkat/Gol Klinik

Penyakit
1 Dr. Namso Saragih,SpPD 19561224 198312 1 001 Pembina Tk I/IVB Dalam
Penyakit
2 Dr. Titik Larasati,SpPD 19630503 198812 2 001 Pembina/IVA Dalam
Penyakit
3 Dr. F.Sahat Situmorang,SpPD 19680131 199803 1 002 Penata tkI/IIID Dalam
Penyakit
4 Dr. Efrilyn Sidabutar,SpPD 19680211 200604 2 001 Penata tkI/IIID Dalam
5 Dr. Guntur Peranginangin,SpB 19600124 198903 1 004 Pembina/IVA Bedah
6 Dr. Parbarita Sibarani,SPB 19621204 198803 1 004 Pembina tkI/IVB Bedah
7 Dr. Rajin Saragih,SpB 19660313 199703 1 001 Pembina tkI/IVB Bedah
8 Dr. Dahlan Sianturi,SpB 19680427 200003 1 001 Penata tkI/IIID Bedah
9 Dr. Sersanta Pinem, SpB 19630513200904 1 001 Penata/IIIC Bedah
7
10 Dr. Bahtera Surbakti, SpOG 19600122 198801 1 001 Pembina tkI/IVB Obgyn
11 Dr. Bachder Johan Nasution,SpOG 19590416 198901 1 001 Pembina tkI/IVB Obgyn
12 Dr. Ferry M Simatupang,SpOG 19750124 200604 1 002 Penata tkI/IIID Obgyn
13 Dr. B. Susanti,SpA 19630403 199103 2 006 Pembina tkI/IVB Anak
14 Dr. Bangun Lubis, SpA 19600721 198811 2 006 Pembina/IVA Anak
15 Dr. S.L. Margaretha Gultom,SpA 19660310 200404 2 001 Penata tkI/IIID Anak
Pembina Utama
16 Dr. Edison Sitanggang, Sp P 19600308 198703 1 003 Muda/IVC Paru
Penata Muda
17 Dr. Meiland Silitonga,Sp P 19760516 200604 2 002 tkI/IIIB Paru
18 Dr Indra Bakti, Sp S 19670516 199803 1 001 Pembina/IVA Syaraf
19 Dr. Elisabeth Sembiring, Sp S 19690704 200003 2 003 Penata/IIIC Syaraf
20 Dr. Dasril, Sp M 19620812 198901 1 002 Pembina tkI/IVB Mata
21 Dr. Januar H.M. Sitorus, Sp M 19710115 200604 1 005 Penata/IIIC Mata
22 Dr. Djuni Simatupang, SpTHT-KL 19590611 198812 1 001 Pembina tkI/IVB THT-KL
Pembina Utama
23 Dr. Masjelita, Sp KJ 19580714 198510 1 001 Muda/IVC Jiwa
24 Dr. Dame M. Pangaribuan,SpKK 19670424 199703 2 001 Penata tkI/IIID Kulit-Kelamin
25 Dr Nova Saragih,Sp Rad 19751109 200502 2 002 Penata/IIIC Radiologi
26 Dr. Even Sitorus 19730111 200604 1 010 Pembina/IV A Radiologi
26 Dr. Jamal A. Naser, SpPK 19570111 198312 1 001 Pembina tkI/IVB Patologi Klinik
28 Dr. Lamriah Lubis, SpPK 19650314 199903 2 001 Pembina tkI/IVB Patologi Klinik
Patologi
29 Dr. Syahruddin Saragih, SpPA Dokter kontrak Anatomi
30 Dr. Reinhard JD Hutahaean,SpF 19760902 200502 1 002 Penata tkI/IIID Forensik

Penata Muda
31 Dr. Sabar Napitu,SpAn 19710203 200012 1 001 tkI/IIIB Anastesi
32 Dr. Depri, SpJP 19760618 200502 1 002 Penata tkI/IIID Jantung
33 Drg. Berti Manurung 19581105 198410 2 001 Pembina/IVA Gigi
34 Drg. Robinson Peranginangin 19620605 199401 1 001 Pembina/IVA Gigi
35 Drg. Dewi Sihombing 19740520 200502 2 002 Pembina/IVA Gigi
36 Drg. Rolly R.R Tampubolon 19751010 200502 2 002 Pembina/IVA Gigi
37 Drg. Anastasia Rajagukguk 19801225 200604 2 004 Penata/IIIC Gigi
38 Drg. Melva A Samosir 19681209 200212 2 002 Pembina/IVA Yanmed
8
38 Drg. Irene L.D Siahaan 19780915 200502 2 002 Penata tkI/IIID Yanmed
40 drg. Renta Nova Pertiwi 19811127 201001 2 005 Penata / III C Tind.Med
Penyakit
41 Dr. Japilih Damanik 19571021 198801 1 001 Pembina tkI/IVB Dalam
Penyakit
42 Dr. Saiden Saragih 19691211 200502 1 001 Pembina/IVA Dalam
Penyakit
43 Dr. Nurcahaya Rajagukguk 19790213 200604 2 005 Penata tkI/IIID Dalam
Penyakit
44 Dr. Yunita LH Pakpahan 19810622 200602 2 006 Penata tkI/IIID Dalam
Penyakit
45 Dr. Meri Tiomual Hutagalung 19701210 200501 2 003 Penata tkI/IIID Dalam
46 Dr Ferry Duan Purba 19771027 200604 1 004 Penata tkI/IIID Bedah
47 Dr. Tiori Roria Situmorang 19821116 200903 2 004 Penata/IIIC Kulit
48 Dr. Haposan A Silalahi 19680628 200604 1 001 Penata/IIIC Psikiatri
49 Dr. Dodi Simatupang 19780326 200604 1 013 Penata/IIIC Mata
50 Dr. Henri Hutabarat 19780502 200903 2 008 Penata/IIIC Neurologi
51 Dr. Robby Sebayang 19781204 200502 1 002 Penata tkI/IIID Paru

Penata Muda
52 Dr. Belman Silalahi 19821107 201101 1 007 tkI/IIIB IGD
Penata Muda
53 Dr. Sutan Siboro 19840507 201101 1 006 tkI/IIIB IGD
54 Dr. Hedwig Sihombing 19720921 200502 2 001 Pembina/IVA IGD
55 Dr Juliana KR Saragih 19830703 200804 2 001 Penata/IIIC IGD
56 Dr. Susanna 19821107 201001 2 021 Penata/IIIC IGD
57 Dr. Agnesia F Sirait 19840925 200903 2 004 Penata/IIIC IGD
58 Dr. Mutiara Barus,MKT 19730830 200701 2 002 Penata tkI/IIID ICU
59 Dr Lenny M Tampubolon 19680428 200604 2 005 Penata/IIIC ICU

Pembina Utama
60 Dr. Andi A Rangkuti 19610326 198911 1 001 Muda/IVC SPI
61 Dr. Leonardo Lumbangaol 19700728 200501 1 005 Pembina/IVA PTRM / IGD
62 Dr. Basaria Rumahorbo 19770718 200501 2 019 Penata tkI/IIID PPDS Paru
63 Dr. Mardyasari 19810901 200604 2 006 Penata tkI/IIID PPDS P.Dalam
64 Dr. Heru Primulo 19761009 200502 1 001 Penata tkI/IIID IGD
65 Dr.Evalina Siboro, MARS 197130062008012000 Penata / IIIC Akunpunktur
66 Dr. Edward Situmorang,Mkes 19740428 200312 1 001 Penata Tk-I / IIID IGD
67 dr. Henry Jonas Damanik,SpAn Dokter Kontrak Anastesi
2. Sumber Dana
Sumber dana penyelenggaraan program kerja bidang pelayanan tahun 2015 adalah
anggaran RSUD dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar tahun 2015.
9
3. Sarana Dan Prasarana
a. Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan yang ada di RSUD dr. Djasamen Saragih terdiri dari :
a. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
b. Instalasi Care Unit (ICU)
c. Instalasi Haemodialisa
d. Klinik Penyakit Dalam
e. Klinik Obgyn
f. Klinik Penyakit Anak
g. Klinik Bedah
h. Klinik Kulit Kelamin
i. Klinik Gigi dan Mulut
j. Klinik Jantung
k. Klinik Telinga Hidung Tenggorokan –Kepala Leher ( THT-KL)
l. Klinik Psikiatri
m. Klinik Mata
n. Klinik Neurologi
o. Klinik Paru
p. Klinik PTRM (Pelayanan Terapi Rawatan Methadone)
q. Klinik VCT / CST ( Voluntary Counseling Treatment/ Case Supportive
Treatment)
r. Klinik PKBRS ( Pendidikan Keluarga Berencana Rumah Sakit)
s. Klinik Akupunktur
b. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan rawat inap yang ada di RSUD dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar
berdasarkan kelas yaitu :
a. Rawat Inap klas Utama, Klas I, Klas II, Klas III
b. Rawat Inap Neonati
c. Rawat Inap POR/Nifas (Pasca Persalinan)
10
Ruangan Rawat Inap dan Pendistribusian Tempat tidur (TT)
RSUD dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
( SK Direktur RSUD dr.Djasamen Saragih No. 681 a/II/TU/I/SK/2011)
No Jenis Ruangan Sub Total (TT) Total
1 Kelas Utama ( Akasia) 7 7
2 Kelas I :
- Pav.A ( Anyelir) 14 14
3 Kelas II :
- Pavilin B (Aster) 20
44
- Paviliun C (Bougenvil) 12
- Pavilin Kebidanan/ Obgyn (Teratai) 12
4 Kelas III :
- Paviliun Bedah Anak 5
- Paviliun Anak (Cempaka) 18
- Ruang Rawat Internis Wanita Lavender) 18
- Ruang Rawat Internis Pria ( Rosella) 15
- Ruang rawat Paru (Mawar) 10
- Ruang Rawat Bedah Laki-laki (Dahlia) 12 130
- Ruang Rawat Bedah Laki-laki (Kenanga) 14

- Ruang Rawat Bedah Wanita (Krisan) 19
- POR obstetry / Gyn ( Tulip) 7
- Nifas obstetry / Gyn (Tulip) 7
5 ICU 5 5
JUMLAH 200 200
D. Tujuan, Sasaran dan Indikator

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terselenggaranya pelayanan medis secara optimal sesuai visi dan misi RSUD
dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar dan untuk mengetahui hasil pencapaian kinerja
bidang pelayanan medik selama tahun 2014.
b. Tujuan khusus
 Untuk mengetahui pencapaian Standar Pelayanan Minimal bidang pelayanan
medis
 Sebagai dasar untuk mengevaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan pada bidang
pelayanan.
 Sebagai bahan acuan dalam usaha untuk memperbaiki pelayanan medis sesuai
standar yang telah ditetapkan.
E. Sasaran
1. Tercapainya 80 % pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan
2. Tercapainya kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit sebesar 80 %.
11
F. Indikator
Indikator kegiatan di bidang pelayanan medik mengacu pada Standar Pelayanan Minimal
RSUD dr. Djasamen Saragih, antara lain :
1. Rawat Jalan
a. Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga dokter spesialis yang kompeten.
b. Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah
sakit.
c. Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja sesuai ketentuan pukul
08.00 – 16.00.
d. Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
e. Terselanggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pasien.
f. Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis.
g. Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mekroskopis TB.
h. Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit.
i. Ketersediaan konseling kontrasepsi.
2. Rawat Inap
a. Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten.
b. Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
c. Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit
(Anak, Kebidanan, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Paru, Syaraf, Kulit Kelamin, Mata,
Gigi)
d. Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan. Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, yang dilakukan di antara pukul 08.00-14.00.
e. Untuk mengetahui apakah teknik perawatan pasien tirah baring telah dilakukan
dengan tepat dan benar (sesuai SPO)
f. Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien.
g. Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif.
h. Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit.
i. Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap.
j. Terselanggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
DOTS.
k. Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB.
l. Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit.
12
Adapun target pencapaian program kerja bidang pelayanan medis tahun 2013 – 2017
adalah sebagai berikut:
Batas Target Tahun Pencapaian
No Indikator Kegiatan Nilai Waktu
2013 2014 2015 2016 2017
Pncapaian
Rawat Jalan
1 Pemberian pelayanan di klinik spesialis 100 % 5 Tahun 80 % 85% 85% 95% 100%
2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan 100 % 5 Tahun 100% 100% 100% 100% 100%
3 Jam buka pelayanan sesuai ketentuan jam 08.00 100 % 1 Tahun 100% 100% 100% 100% 100%
– 14.00
4 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit ≤60 mnt 5 Tahun 80 % 85% 85% 95% 100%
5 Kepuasan pelanggan di rawat jalan ≥ 80 % 5 Tahun 80 % 85% 85% 95% 100%
6 Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani 100 % 3 Tahun 80% 85% 85% 95% 100%
dengan srategi DOTS

7 Penegakan disgnosis melalui pemeriksaan ≥ 60 % 3 Tahun ≥40% ≥50% ≥50% ≥60% ≥60%
mikroskopi tuberkulosis
8 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan ≥ 60 % 3 Tahun ≥40% ≥50% ≥60% ≥60% ≥60%
pelaporan TB di rumah sakit

9 Konseling KB mantap 100 % 5 Tahun 80% 85% 85% 95% 100%
RAWAT INAP
1 Pemberian pelayanan di rawat inap 100 % 5 Tahun 80% 85% 90% 95% 100%
2 Tersedianya dokter penanggung jawab pasien 100 % 2 Tahun 90% 100% 100% 100% 100%
3 Ketersediaan pelayanan rawat inap (Anak, 100 % 1 Tahun 100% 100% 100% 100% 100%
Kebidanan, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Paru,

Syaraf, Kulit Kelamin, Mata, Gigi)
4 Visite dokter spesialis setiap hari kerja sesuai 100 % 5 Tahun 80% 85% 90% 95% 100%
ketentuan jam 08.00-14.00 wib

5 Angka kejadian luka dekubitus ≤2% 5 Tahun ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2% ≤ 2%
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 % 1 Tahun 100% 100% 100% 100% 100%
berakibat kecacatan/kematian
7 Angka kematian > 48 jam ≤0,24 % 5 Tahun ≤0,50 ≤0,40 ≤0,35 ≤0,30 ≤0,24
% % % % %
8 Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri ≤5% 5 Tahun ≤9% ≤8% ≤7% ≤ 6% ≤ 5%
(PAPS)
9 Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 5 Tahun ≥70% ≥75% ≥80% ≥85% ≥90%
10 Pasien rawat inap tuberkulosis yang dilayani 100 % 3 Tahun 80% 90% 100% 100% 100%
dengan strategi DOTS

11 Penegakan diagnosis tuberkulosis melalui ≥ 60 % 3 Tahun ≥40% ≥50% ≥60% ≥60% ≥60%
pemeriksaan mikroskopik tuberkulosis

12 Terlaksananya kegiatan pencatatan dan ≥ 60 % 3 Tahun ≥40% ≥50% ≥60% ≥60% ≥60%
pelaporan TB di RS
13
Untuk terlaksananya program dan kegiatan di bidang pelayanan medik tahun 2015, maka
yang perlu dilakukan adalah sbb :
a. Melaksanakan supervisi terhadap pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
b. Melaksanakan survei kepuasan pasien baik terhadap pasien rawat jalan maupun rawat
inap berdasarkan instrumen yang sudah ditetapkan.
c. Melaksanakan pelatihan bagi dokter umum dan dokter spesialis baik yang in-house
training maupun pelatihan di luar RS
d. Melaksanakan rapat internal di bidang pelayanan medis dan eksternal dengan bidang
lain.
e. Melakukan analisis dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
f. Menyusun perencanaan program dan kegiatan tahun berikutnya.
g. Melaksanakan koordinasi dengan unit/bidang yang terkait dengan pelayanan medis.
G. Hasil Kerja
Untuk mengetahui hasil kerja setiap indikator pada bidang pelayanan medik, maka
diadakan monitoring dan evaluasi dari target yang sudah ditentukan. Evaluasi dilaksanakan
setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan terhadap kegiatan pelayanan yang sudah
dilaksanakan dan dilaporkan kepada atasan. Pencatatan dan pelaporan kegiatan disampaikan
kepada Wadir Pelayanan Medis setiap bulan sebagai bahan masukan dan evaluasi demi
perbaikan dan pengembangan pelayanan di Rumah Sakit.
14
1. Hasil dan Evaluasi Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis yang Mengacu pada Standar Pelayanan Minimal RS untuk Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Hasil Evaluasi Standar Pelayanan Minimal

Di Bidang Pelayanan Rawat Jalan RSUD dr Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
Periode : Januari - Desember 2015
Jenis Pelayanan/ Nilai Batas Waktu Target Realisasi

No Pencapaian Kendala / Analisa Rekomendasi
Indikator Standar Pencapaian 2015 2015
1 Pemberi pelayanan di 100% 5 tahun 90% 83,93% Belum tercapai 1. Ada beberapa klinik 1. Memberi laporan dan usulan kepada
klinik spesialis spesialis yang tidak diilayani pimpinan RS agar memberi peringatan
oleh dokter spesialis pada
kepada dokter spesialis yang tidak
setiap hari kerja.
2. Dokter spesialis yang melayani di setiap hari kerja.
tidak ada di RSUD : 2.Mengusulkan dokter gigi untuk
- dokter gigi spesialis
melanjutkan program pendidikan dokter
gigi spesialis bedah mulut.
2 Ketersediaan pelayanan 100% 5 tahun 100% 85,7% Belum tercapai Ketersediaan klinik spesialis Agar ketersediaan klinik spesialis pada
rawat jalan Rawat Jalan tetap ada 13 pelaksanaan dan kegiatannya
klinik rawat jalan dipertahankan.
3 Jam buka pelayanan 100% 1 tahun 100% 83,93% Belum tercapai Kendala ada di Rekam Medik Mengingatkan rekam medik agar status
sesuai ketentuan , terlalu lama sampai di Klinik rekam medik secepatnya sampai di klinik
sehingga dokter spesialis rawat jalan.
terlebih dahulu visite ke
ruang inap.
15
4 Waktu tunggu di rawat ≤ 60 menit 5 tahun ≤ 65 menit 56 menit Tercapai Berdasarkan survei dan Agar dokter spesialis dapat mematuhi
jalan laporan dari setiap klinik jadwal dokter / peraturan RS
pasien menunggu ± 56
menit.
5 Kepuasan pelanggan pada ≥ 80 % 5 tahun 85% 85,73% Tercapai Berdasarkan data pasien Semua pegawai dan dokter mematuhi
rawat jalan rawat jalan , jumlah yang kedisiplinan kerja dan melayani pasien
disurvei setiap bulannya 50 dengan ramah tamah.
org secara distribusi merata.
6 Pasien rawat jalan 100 % 3 tahun 90% 100% Tercapai Semua pasien rawat jalan Agar tetap dipertahankan pencapaiannya.
tuberkulosis yang tuberkulosis ditangani oleh
ditangani dengan strategi pegawai dan dokter dengan
DOTS strategis DOTS.
7 Penegakan diagnosis ≥ 60 % 3 tahun ≥60% 100% Tercapai Semua pasien rawat jalan Agar tetap dipertahankan pencapaiannya.
melalui pemeriksaan tuberkulosis dengan
mikroskopi tuberkulosis penegakan pemeriksaan
mikroskopis.
8 Terlaksananya kegiatan ≥ 60 % 3 tahun ≥60% 100% Tercapai Tersedianya data pencatatan Agar tetap dipertahankan pelaksanaan
pencatatan dan dan pelaporan TB di RSUD kegiatan dan pencapaiannya.
pelaporan TB di rumah
sakit
9 Konseling KB mantap 100 % 5 tahun 90% 100% Tercapai Dilakukan proses konseling Agar tetap dipertahankan pelaksanaan
KB mantap oleh Bidan dan kegiatan dan pencapaiannya.
Dokter.
16
Hasil Evaluasi Standar Pelayanan Minimal
Di Bidang Pelayanan Rawat Inap RSUD Dr Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
Periode : Januari – Desember 2015
Jenis Pelayanan / Nilai Batas Waktu Target Realisasi

No Pencapaian Kendala / Analisa Rekomendasi
Indikator Standar Pencapaian 2015 2015
1. Pemberi pelayanan di 100% Lima Tahun 90 % 100 % Tercapai  Sebagai RSU kelas B perlu penambahan Dr
rawat inap Spesialis yang lain,sesuai permenkes No
340/pasal10/2010 dengan pelayanan medik
spesialis lain,yaitu Orthopedi,Urologi,Bedah
saraf dan bedah pelastik.
 Berkordinasi dengan Wadir-1 bidang
Pelayanan Medis untuk penambahan dokter
spesialis lain
 Peningkatan mutu pemberi pelayanan.
2. Tersedianya dokter 100% Dua Tahun 100 % 100 % Tercapai  Mengadakan sosialisasi kepada dokter
penaggung jawab umum bahwa dokter umum hanya sebagai
pasien (DPJP) dokter jaga di ruang rawat inap dan
menjalankan advis dari dokter spesialis
3. Ketersediaan pelayanan 100% Satu Tahun 100 % 100 % Tercapai  Pemantauan dan pengawasan.
rawat inap (Anak,
Kebidanan, Penyakit
Dalam, Bedah, THT,
17
Paru, Syaraf, Kulit
Kelamin, Mata,Jantung
dan Pembulu darah)
4. Visite dokter spesialis 100% Lima Tahun 90 % 93,27 % Tercapai  Sesuai data di  Membuat dan merevisi jadwal kegiatan
setiap hari kerja sesuai lapangan, adanya pelayanan dokter di ruang rawat inap
ketentuan jam 08.00 – keluhan dari pasien dan  Perlu komitmen dan penegakan disiplin
14.00WIB keluarga pasien untuk lebih meningkatkan pelayanan, agar
mengenai waktu visite para dokter tepat waktu dalam memberikan
dokter spesialis yang pelayanan sesuai jam yang sudah
sudah ditentukan yaitu ditentukan.
pukul 08.00 –
14.00WIB, maka perlu
merevisi jadwal
kegiatan pelayanan
dokter di ruang rawat
inap dari setiap hari
kerja menjadi setiap
hari dan pada hari libur,
disesuaikan dengan
keadaan dan kebutuhan
pasien.
18
5. Angka kejadian luka ≤ 6% Lima Tahun ˂2% 0% Tercapai  Lebih meningkatkan pelayanan
dekubitus
6. Tidak adanya kejadian 100% Satu Tahun 100 % 100 % Tercapai  Lebih meningkatkan pelayanan
pasien jatuh yang
berakibat
kecacatan/kematian
7. Angka kematian > 48 ≤ 0,24% Lima Tahun ≤ 0,35 % 2,63 % Belum  Kurangnya sarana  Menambah sarana untuk mendukung
jam tercapai sebagai pendukung pelayanan kesehatan.
pelayanan kesehatan  Perlunya usaha penyuluhan agar pasien
 Kondisi pasien yang selalu rutin untuk memeriksakan
sudah kronis dan kesehatan,agar tidak sampai terjadi
komplikasi komplikasih penyakit.
8. Kejadian Pulang Atas ≤ 5% Lima Tahun ≤7% 4,87 % Tercapai  Masih ada dokter  Perlu komitmen dan penegakan disiplin
Permintaan Sendiri spesialis yang dalam hal ketepatan waktu visite dokter.
(PAPS) melakukan visite di
luar jam kerja yang
sudah ditentukan, maka
pasien merasa tidak
puas dengan pelayanan
dokter.
 Kurangnya sarana  Menambah sarana untuk mendukung
19
untuk mendukung pelayanan kesehatan yang maksimal
pelayanan kesehatan.
 Ketidak nyamanan  Perbaikan setiap kamar mandi yang rusak.
pasien terhadap
keadaan kamar mandi
yang rusak yaitu di
ruangan Pav A,R16,
R12, R C1. R C2, R
C3.
9. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% Lima Tahun ≥ 80 % 82,7 % Tercapai  Secara umum hasil  Agar lebih meningkatkan pelayanan secara
survei kepuasan keseluruhan dan penegakan disiplin dalam
pelanggan berdasarkan hal ketepatan waktu dalam hal memberikan
beberapa variabel pelayanan di radiologi dan laboratorium.
sudah di atas standar
SPM yaitu ≥ 80 %.
Akan tetapi masih ada
2 variabel yang masih
di bawah standar SPM
yaitu laboratorium
74,41% dan radiologi
63,67%
20
10. Pasien rawat inap 100% Tiga Tahun 100 % 100 % Tercapai  Dengan pelayanan  Lebih meningkatkan pelayanan.
tuberkulosis yang yang semakin baik dan
dilayani dengan strategi semakin meningkatnya
DOTS kesadaran pasien akan
kesehatan maka SPM
tercapai.
11. Penegakan diagnosis ≥ 60% Tiga Tahun ≥ 60 % 83,21 % Tercapai  Lebih meningkatkan pelayanan.
tuberkulosis melalui
pemeriksaan  Mengadakan penyuluhan kepada pasien
mikroskopik agar pasien /keluarga lebih mengetahui
tuberkulosis tentang penyakit TB,baik cara pencegahan
dan cara penularannya serta perawatannya.
12. Terlaksananya kegiatan ≥ 60% Tiga Tahun ≥ 60 % 100 % Tercapai  Pemantauan dan  Kegiatan pencatatan dan pelaporan selalu
pencatatan dan pengawasan. dilakukan secara rutin setiap 3 bulan ke
pelaporan TB di RS Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar oleh
bagian Rekam Medik.
21
2. Hasil dan Evaluasi Peningkatan Mutu Pelayanan Berdasarkan Kepuasan pasien
rawat Jalan dan Rawat Inap
No Variabel Hasil
Rawat Jalan
1 Pelayanan Pendaftaran 75 %
2 Pelayanan Keuangan 70 %
3 Ruang Tunggu 71 %
4 Pelayanan Klinik 92 %
5 Pelayanan Laboratorium 78 %
6 Pelayanan Radiologi 65 %
7 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat 70 %
8 Pelayanan Farmasi 60 %
Rawat Inap
1 Pelayanan penerimaan pasien 85,125 %
2 Pelayanan dokter 88,64 %
3 Pelayanan perawat 93,35 %
4 Pelayanan farmasi 87,42 %
5 Pelayanan laboratorium 74,41 %
6 Pelayanan radiologi 63,67 %
7 Pelayanan gizi 84,66 %
8 Sarana dan prasarana 84,33 %
Survei kepuasan pasien dilaksanakan di poliklinik rawat jalan dan rawat inap mulai
bulan Januari 2015 sampai dengan Desember 2015. Jumlah responden di poliklinik
sebanyak ± 50 orang setiap bulannya dan di rawat inap ± 63 orang setiap bulannya.
a. Berdasarkan SPM dan kuisioner pada pasien rawat jalan didapat beberapa
keadaan, diantaranya :
1) Jam masuk dokter ke klinik rawat jalan tidak tepat waktu (di atas jam 08.00).
2) Klinik Rawat Jalan belum sepenuhnya ditangani oleh dokter spesialis.
3) Waktu tunggu pasien di klinik rawat jalan sudah di bawah 60 menit (rata-rata
56 menit
4) Pasien rawat jalan pada umumnya merasa kurang puas pada :
a) Kecepatan pelayanan pendaftaran
22
b) Pelayanan keuangan
c) Kecepatan hasil pemeriksaan laboratorium
d) Kecepatan pembuatan foto dan hasil foto rontgen
e) Kejelasan informasi oleh petugas radiologi
f) Kecepatan penerimaan obat di instalasi farmasi
g) Keramahan petugas di instalasi farmasi
h) Kejelasan informasi obat di instalasi farmasi
b. Berdasarkan SPM dan kuisioner pada pasien rawat inap didapat beberapa keadaan,
diantaranya :
1) Jam visite dokter yang tidak tepat waktu (di antara pukul 08.00 – 14.00)
2) Pada hari Sabtu, Minggu ataupun hari libur lainnya, ada beberapa dokter
spesialis yang tidak melakukan visite pasien.
3) Masih tingginya angka kematian > 48 jam ( 2,63% ) dikarenakan kurangnya
sarana serta kondisi pasien yang menderita penyakit yang sudah kronis dan
komplikasi.
4) Pasien/keluarga pasien rawat inap pada umumnya merasa tidak puas pada :
a) kamar mandi ruangan rawat inap (Pav Anak, R16, R12, RC1, RC2, RC3)
b) jam visite dokter yang tidak pasti terutama pada hari Sabtu, Minggu dan
hari Libur lainnya.
c) pelayanan radiologi
G. Program Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia (SDM)

Pada tahun 2015, semua pelatihan yang direncanakan untuk peningkatan mutu SDM belum
terealisasi, karena itu tetap diusulkan dan direncanakan untuk program tahun 2016.
Adapun kegiatan dalam rangka meningkatkan mutu SDM yang direncanakan pada tahun
2015 dan juga diusulkan untuk tahun 2016 adalah :
1. Pelatihan ATLS bagi dokter umum di IGD
2. Pelatihan ACLS bagi semua dokter umum
3. Pelatihan Visum et Repertum bagi dokter di IGD
4. Pelatihan Penanggulangan Disaster Plan (Penanggulangan Bencana)
Dan kegiatan tambahan yang direncanakan untuk tahun 2016 adalah :

1. Pendidikan berkelanjutan untuk spesialis rehabilitasi medik
2. Pendidikan berkelanjutan untuk spesialis bedah mulut
3. Pendidikan berkelanjutan (Konsultan) untuk dokter spesialis
4. Pertemuan/seminar/kongres organisasi profesi bagi dokter umum/dokter gigi/dokter
spesialis.
23
H. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana
Klinik Jantung sudah dibuka di RSUD dr. Djasamen Saragih yang ditangani oleh dokter
spesialis yang kompeten di bidang jantung dan pembuluh darah. Adapun sarana dan
prasarana pada klinik jantung ini masih dalam penyempurnaan, dan sarana / prasarana dari
setiap klinik rawat jalan dan ruangan rawat inap sudah diusulkan untuk tahun 2016.
I. Kepatuhan Dokter Mengisi Kelengkapan Status

Rincian Jumlah ketidaklengkapan pengisian catatan medis
RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar tahun 2015
Lembaran Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Jlh %
DPJP 277 294 254 208 185 181 159 168 206 255 249 222 2658 221,5
Anamnese 213 175 128 99 113 106 87 99 119 142 156 152 1589 132,4
Resume 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Informed 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0,25
Consent
Catatan 7 7 6 12 6 5 7 3 1 0 2 5 61 5,08
Dokter
Grafik laporan ketidaklengkapan pengisian catatan medis pada lembaran DPJP tahun 2015
Jan
Peb
Mar
300 Apr
250 Mei
Jun
200
Sept Jul
150 Agus
100 Sept
50 Okt
Nop
0 Jan
Des
DPJP
Data yang diperoleh bisa kita simpulkan bahwa ketidaklengkapan pengisian catatan
medis pada lembaran DPJP paling banyak terdapat pada bulan Pebruari 2015 (berjumlah
294), dan jumlah ini jauh berkurang dibandingkan tahun 2014 yaitu berjumlah 436, dan
paling sedikit pada Juli (berjumlah 159) dan jumlah ini berkurang dari tahun 2014 yaitu
berjumlah 238. Hal ini bisa disebabkan pengisian catatan medis pada rekam medis pasien
tidak dilakukan/tidak ditandatangani oleh DPJP dan masih terdapat pengisiannya
dilakukan/ditandatangani oleh dokter umum, dan masih kurangnya sosialisasi penertiban
administrasi pengisian catatan medis oleh Komite Medik. Oleh karena keterlibatan Komite
Medik sangat diperlukan dalam sosialisasi pengisian catatan medis pasien ini, maka
diharapkan agar Komite Medik lebih aktif dalam mengadakan pertemuan Komite Medik
minimal 1 kali sebulan.
24
Grafik laporan ketidaklengkapan pengisian catatan medis pada lembaran Anamnese tahun 2015
JAN
PEB
MAR
250 APR
MEI
200
JUN
150 JUL
AGUS
AGUS
100
SEPT
50 OKT
NOP
0 JAN
DES
ANAMNESE
Dari data yang diperoleh bisa kita simpulkan bahwa ketidaklengkapan catatan medis pada
lembaran anamnese paling banyak terdapat pada bulan Januari (berjumlah 213) dimana
jumlah ini berkurang dibandingkan tahun 2014 yaitu berjumlah 295, dan paling sedikit
pada bulan Juli (berjumlah 87), jumlah ini bertambah dibandingkan dengan tahun 2014
yaitu berjumlah 65. Hal ini bisa disebabkan banyaknya pengunjung/pasien pada klinik
tertentu, sehingga anamnese yang dilakukan oleh dokter ke pasien tidak terlalu mendetail,
dan tidak dituliskan dengan lengkap pada catatan medis.
Grafik laporan ketidaklengkapan pengisian catatan medis pada lembaran Resume tahun 2015
JAN
PEB
MAR
1
APR
0.8 MEI
JUN
0.6 JUL
SEPT
AGUS
0.4
SEPT
0.2 OKT
NOP
0 JAN
DES
RESUME
Dari data yang diperoleh bisa kita simpulkan bahwa ketidaklengkapan catatan medis pada
lembaran resume tidak didapati pada tahun 2015. Untuk ini agar tetap dipertahankan dengan
selalu melakukan sosialisasi oleh Komite Medik.
25
Grafik laporan ketidaklengkapan pengisian catatan medis pada Informed Consent Tahun 2015
JAN
PEB
MAR
10 APR
MEI
8
JUN
6 JUL
AGUS
4
SEPT
2 OKT
0 JAN NOP
DES
INFORMED CONSENT
Dari data yang diperoleh bisa kita simpulkan bahwa ketidaklengkapan catatan medis
pada lembaran Informed Consent paling banyak terdapat pada bulan Juli (berjumlah 9) dan
semakin surut pada bulan-bulan berikutnya. Pada bulan Januari s/d Mei tidak didapati
ketidaklengkapan ini, dan didapati pada bulan selanjutnya dan mencapai jumlah tertinggi
pada bulan Juli, hal ini bisa disebabkan oleh lupanya dokter/perawat untuk memberi
kesempatan kepada pasien/keluarga pasien dalam menandatangani Informed Consent. Dan
bisa juga disebabkan tidak ada nya penjelasan mengenai penyakit dan perawatan pasien
kepada pihak pasien maupun keluarga pasien, dan bisa juga disebabkan oleh kurangnya
komunikasi timbal balik antara Dokter/Perawat dengan pihak pasien/keluarga pasien.
Grafik laporan ketidaklengkapan pengisian catatan medis lembaran Catatan Dokter Tahun 2014
JAN
PEB
MAR
15 APR
MEI
10 JUN
JUL
AGUS
5 SEPT
OKT
0 JAN NOP
DES
CATATAN DOKTER
Dari data yang diperoleh bisa kita simpulkan bahwa ketidaklengkapan catatan medis
pada lembaran Catatan Dokter paling banyak terdapat pada bulan April (berjumlah 12),
jumlah ini berkurang dibandingkan tahun 2014 yaitu berjumlah 15, dan bervariasi pada
bulan-bulan lainnnya, dan tidak didapati pada bulan Oktober. Hal ini bisa disebabkan oleh
tidak tertulisnya instruksi pemeriksaan penunjang untuk mendukung Diagnosa, atau tidak
tertulisnya pemeriksaan yang lengkap dan mendetail, atau tidak tertulisnya instruksi untuk
mendukung tindakan medis yang akan dilakukan.
26
1. Rekapitulasi Pengunjung Rawat Jalan tahun 2015
Tahun 2015 Pengunjung Tipe Pasien Jumlah Jumlah
No. Klinik Baru Lama Umum JKN
1. Penyakit Dalam I 519 4.526 674 4.371 5.045 21
2. Penyakita Dalam II 673 5.111 748 5.036 5.784 24
3. Bedah 527 1.464 535 1.456 991 8
4. Anak 612 2.456 1.013 2.064 3.077 13
5. Neurologi 340 6.324 389 6.275 6.664 27
6. Psikiatri 103 4.621 155 4.569 4.724 19
7. THT 1.160 2.393 1.003 2.550 3.553 15
8. Kulit/Kelamin 465 2.344 462 2.347 2.809 11
9. Paru 506 4.246 863 3.889 4.752 19
10. PIH 40 26 50 16 66 0
11. Ginekologi 204 238 192 250 442 2
12. Mata 2.115 5.063 581 - 7.178 29
13. Gigi Mulut 274 648 348 - 922 4
14. PKBRS 2 3 5 22 5 0
15. Radiologi 378 122 500 5.836 500 2
16. Rehabilitasi Medik 35 145 158 - 180 1
17. Haemodialis 3 5.837 4 - 5.840 24
18. SKD Umum 845 544 1.389 - 1.389 6
19. SKD Narkoba 602 986 1.588 - 1.588 6
20. SKD Buta Warna 216 452 668 - 668 3
21. SKD THT 14 25 39 - 39 0
22. TPK 43 44 87 - 87 0
23. La. Klinik 172 82 254 - 254 1
24. Lab. PA 13 4 17 - 17 0
25. SKD Ginekologi 2 2 4 - 4 0
26. Klinik Jantung 158 3.302 191 3.326 3.517 14
Jumlah 10.021 51.017 11.917 61.095 61.095 249
2. Perbandingan Rekapitulasi Rawat Inap tahun 2014 - 2015 untuk BOR

Parameter
No. Indikator Kinerja 2014 2015
Ideal
1. Jumlah pasien masuk - 6425 4090
2. Jumlah pasien keluar - 6415 4101
3. Jumlah rata-rata pasien dirawat/bulan - 535 48
4. Jumlah hari perawatan - 29486 17595
5. Jumlah lama perawatan - 30416 18519
6. Bed Occupancy Rate (BOR) (=%) 75 – 85 40,39 24,10
7. Length of Stay (LOS) 3 – 12 4,74 4,52
8. Turn Over Interval (TOI) 1–3 6,78 13,51
9. Bed Turn Over (BTO) - 32,08 20,51
10. Nett Death Rate (NDR) 25 19,80 24,38
11. Gross Death Rate (GDR) 45 57,52 68,03
Dari data BOR di atas didapat ada penurunan BOR dari tahun 2014 ke tahun 2015 (dari
40,39% menjadi 24,10 %), masih jauh di bawah parameter ideal yaitu 75 – 85%. Hal ini
bisa disebabkan oleh adanya kebijakan sistem JKN untuk rujukan berjenjang sehingga RS
Klas B hanya melayani pasien-pasien dari rujukan RS Klas C. Dan sesuai dengan standard,
RS Klas B harus memiliki dokter Sub Spesialis yang sampai sekarang belum tersedia.
27
3. Rekapitulasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan
a. Kelas Utama
1. Bed Occupancy Rate (BOR) (%) 83,09 60,39
2. Length of Stay (LOS) 5,88 4,86
3. Turn Over Interval (TOI) 1,21 3,07
4. Bed Turn Over (BTO) 51,14 47,14
5. Nett Death Rate (NDR) 33,52 27,27
6. Gross Death Rate (GDR) 44,69 36,36
b. Kelas I
c. Kelas II
d. Kelas III
Dari data BOR per kelas didapat bahwa BOR pada kelas I, kelas II dan kelas III mengalami
penurunan yang signifikan.
28
Grafik Kinerja Rawat Inap berdasarkan kelas tahun 2015
70
60
50
KELAS UTAMA
40
KELAS I
30
KELAS II
20
KELAS III
10
0 KELAS II
BOR LOS KELAS UTAMA
TOI BTO NDR GDR
J. Kepatuhan Dokter Memakai Formularium

Berdasarkan hasil survei yang dilakukan di Instalasi Farmasi RSUD dr. Djasamen Saragih
Kota Pematangsiantar ada beberapa dokter yang menulis resep di luar formularium, namun
belum terdata berapa jumlah yang menulis obat di luar formularium.
Diharapkan di tahun 2016 ada survei mengenai laporan jumlah dokter yang menulis obat di
luar formularium.
K. Kepatuhan Dokter Spesialis untuk memberikan kewenangan klinis kepada Dokter
Umum
Belum ada laporan tertulis tentang kewenangan klinis dokter umum dilakukan di RSUD dr.
Djasamen Saragih kota Pematangsiantar.
29
BAB III
PENCAPAIAN KINERJA BIDANG KEPERAWATAN
A. Program Kerja Dan Rincian Kegiatan

1. Etika Keperawatan
a. Program Peningkatan Kualitas SDM Perawat/Bidan
1) Kegiatan pokok :
Meningkatkan Kualitas SDM Perawat /Bidan
2) Rincian Kegiatan :
a) Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan sesuai standar tenaga
bidang keperawatan secara keseluruhan baik dalam kualitas maupun
kuantitas
b) Menyusun rencana pengembangan staf keperawatan baik formal dan
informal
c) Menyusun rencana diklat Mahir ICU sebanyak 1 orang
d) Menyusun rencana diklat Manajemen Keperawatan sebanyak 1 orang
e) Menyusun rencana diklat PPGD sebanyak 4 orang
f) Menyusun rencana diklat perawat IPCN sebanyak 2 orang
g) Menyusun program orientasi bagi tenaga keperawatan yang baru
h) Melaksanakan rotasi dan mutasi tenaga keperawatan
i) Memfasilitasi pelaksanaan sistem jenjang karir tenaga keperawatan
3) Sasaran :
Seluruh perawat/bidan yang bertugas di rawat Inap/rawat jalan/instalasi
b. Program Peningkatkan disiplin dan pembinaan etika perawat/ bidan

1) Kegiatan pokok :
Meningkatkan disiplin dan pembinaan etika perawa/bidan
a) Mengontrol/ memantau performance perawat dalam memberikan
pelayanan
b) Memberikan pembinaan dan bimbingan kepada perawat/ bidan
c) Melakukan penanganan masalah etika keperawatan dengan berkoordinasi
dengan komite keperawatan
3) Sasaran :
Seluruh perawat/bidan yang bertugas di rawat Inap/rawat jalan/instalasi
30
2. Asuhan Keperawatan
a. Program Penyelenggaraan pelayanan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan
1) Kegiatan pokok :
Menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan
2) Rincian kegiatan :
a) Pelaksanaan supervisi bidang keperawatan.
b) Pertemuan rutin bidang keperawatan
c) Pembentukan ruang percontohan MPKP yaitu ruang anyelir
d) Pembentukan ruang percontohan komunikasi yaitu ruang Bougenville
e) Revisi SPO yang sudah kadaluarsa ataupun yang sudah tidak sesuai lagi
di bidang keperawatan.
f) Sosialisasi SPO yg telah direvisi
g) Melakukan on job training untuk tindakan keperawatan di ruang rawat
inap dengan sistem berjenjang
h) Melakukan diklat internal
i) Pembahasan kasus
j) Pembinaan pelaksanaan MPKP di kelas utama
3) Sasaran :
Seluruh Perawat/Bidan yang bertugas di Rawat Inap
b. Program Perencanaan dan Penyediaan Fasilitas Peralatan Keperawatan

1) Kegiatan pokok :
Merencanakan dan menyediakan fasilitas peralatan keperawatan
a) melakukan monitoring utilisasi peralatan keperawatan
b) melakukan evaluasi peralatan keperawatan
c) menganalisa dan mengkaji usulan kebutuhan peralatan keperawatan dari
kepala ruangan.
d) menyusun dan mengusulkan rencana kebutuhan peralatan keperawatan
sesuai standar peralatan bidang keperawatan baik jumlah dan speksifikasi
alat di ruangan rawat inap dan ruangan rawat jalan
e) Memonitoring pelaksanaan kalibrasi terhadap alat keperawatan
bekerjasama dengan IPSRS.
3) Sasaran :
Seluruh Perawat/Bidan yang bertugas di rawat Inap/rawat jalan/instalasi
31
c. Program Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Asuhan Keperawatan
a. Kegiatan Pokok :
Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan
b. Rincian Kegiatan
a) Melaksanaan Evaluasi Pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
b) Melakukan Evaluasi Persepsi klien
c) Melakukan ronde keperawatan
d) Melakukan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPO dengan sistem
berjenjang
e) Melakukan pembahasan kasus
f) Melakukan Evaluasi Angka dekubitus
g) Melakukan Evaluasi Angka plebitis (Infeksi Luka Infus/ ILI)
h) Melakukan Evaluasi Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)
i) Melakukan Evaluasi Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK)
j) Melakukan Evaluasi peralatan keperawatan
c. Sasaran :
Seluruh Perawat/Bidan yang bertugas di rawat Inap /instalasi
B. Cara Melaksanakan Program Kerja Dan Kegiatan

1. Mengumpul, mengolah, menganalisis dan menyajikan informasi
2. Mengikuti pelatihan baik yang dilaksanakan dengan cara inhouse training mau pun
exhouse training
3. On job training untuk pemantapan tindakan keperawatan sesuai SPO
4. Melakukan evaluasi atas setiap kegiatan yang telah dilaksanakan
5. Menyusun perencanaan untuk kegiatan berikutnya
6. Rapat koordinasi dengan unit terkait.
7. Melakukan kontrol dan pembinaan kelapangan melalui supervise
C. Sasaran (Target Kinerja)

1. Tercapainya tenaga keperawatan minimal D3 sebanyak 86,32 %
2. Tersedianya tenaga perawat IGD yang kompeten yang memiliki sertifikat PPGD
sebanyak 50%
3. Tersedianya pemberi pelayanan intensif dengan sertifikat perawat mahir ICU sebanyak
10%
4. Tersusunnya SOP baru dan SOP revisi
5. Tercapainya 70 % penyediaan peralatan keperawatan sesuai standar
6. Tercapainya 70 % pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai SPO
32
7. Tercapainya 85% kepuasan pasien.
8. Tercapainya 80 % pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai SAK
9. Tercapainya angka dekubitus kurang dari 2%
10. Tercapainya angka plebitis kurang dari 2,5%
11. Tercapainya angka ILO kurang dari 2%
12. Tercapainya angka ISK kurang dari 2,5%
13. Tercapainya 100% tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kematian/kecacatan.
D. Pencapaian Program ( Terlampir)
E. Evaluasi Dan Rekomendasi Kegiatan
Kepala Bidang Keperawatan mencatat kegiatan yang dilakukan dan melaksanakan

evaluasi program setiap akhir tahun. Hasil evaluasi dilakukan analisis dan dilaporkan
kepada Wadir I untuk melihat pencapaian sasaran dan sebagai bahan masukan bagi
manajemen untuk perencanaan tahun ke depan.
1. Etika Keperawatan
a. Peningkatan kualitas dan kuantitas SDM perawat/ bidan

1) Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan baik jumlah maupun
kualifikasi
Jumlah tenaga keperawatan di bawah jajaran Bidang Keperawatan per
Desember 2015 sebanyak 198 orang. Sedangkan jumlah perawat yang
dibutuhkan sesuai dengan standar keperawatan sebanyak 265 orang.
Sehingga tenaga keperawatan yang kurang sebanayak 67 orang.
Adapun hasil pemetaan tenaga keperawatan/ distribusi tenaga keperawatan
tersebut adalah:
a) Berdasarkan Jenis Pendidikan
Persentase
1,47
1,01 Sarjana keperawatan
12,12 14,14
D3 Keperawatan
16,16 D3 Kebidanan
D3 Gigi
54,55 D1 Bidan
SPK/SPRA
SPRG
Gbr. 1 Persentase Perawat berdasarkan jenis pendidikan
33
b) Berdasarkan Status Kepegawaian
Persentase (%)
8,09
PNS/CPNS
91,90 Honor
Gbr. 2 Persentase Perawat berdasarkan jenis pendidikan
c) Berdasarkan Jenis Kelamin
Persentase (%)
10,10
laki laki
perempuan
89,90
Gbr. 3 Persentase Perawat berdasarkan jenis kelamin
d) Berdasarkan Agama
Persentase (%)
21,21
islam
78,78 Kristen
Gbr. 4 Persentase Perawat berdasarkan Agama
34
Analisa:
Jumlah tenaga keperawatan yang memiliki latar belakang pendidikan minimal D3
sebanyak 84,85% (SPM RS: 100%). Hal ini tidak sesuai dengan pencapaian
program tahun 2015 yang seharusnya 86,32. Hal ini disebabkan karena adanya
perpindahan tenaga keperawatan dengan pendidikan D3 Keperawatan.
Berdasarkan data tenaga keperawatan bahwa jumlah perawat yang tersedia di unit
pelayananan belum sesuai dengan standar sehingga ada beberapa kemungkinan
situasi dapat terjadi jika tidak terpenuhi kebutuhan tenaga keperawan tersebut
antara lain:
1) Mengakibatkan peningkatan beban kerja perawat/ bidan
2) Proses pelayanan keperawatan dapat terganggu yang disebabkan kurangnya
tenaga keperawatan
3) Penurunan motivasi kerja oleh karena peningkatan beban kerja
Maka untuk menghindari kemungkinan tesebut, sehingga dilakukan penerimaan
tenaga magang untuk membantu pelaksanaan tugas tenaga keperawatan yang
sekaligus sebagai pengalaman dan pembelajaran bagi tenaga magang. Adapun
jumlah tenaga magang perawat/ bidan per Desember 2015 sebanyak 59 orang.
b. Menyusun rencana pengembangan staf keperawatan

1) Menyusun rencana diklat Mahir ICU sebanyak 1orang
Pada Tahun 2015, diklat Mahir ICU tidak dilaksanakan karena tidak
ditampung dalam Anggaran RS. Sampai tahun ini, jumlah perawat mahir ICU
masih 1 orang = 0,9 % ( Nilai standar SPM RS > 90% ).
2) Menyusun rencana diklat Manajemen Keperawatan sebanyak 1 orang.
Pada tanggal 7–10 Oktober 2015, Diklat Manajemen Keperawatan
dilaksanakan dengan pengiriman keluar RS (ke RS Harapan Pematangsiantar)
sebanyak 20 orang. Sehingga semua kepala ruang rawat inap telah mengikuti
diklat Manajemen Keperawatan.
3) Menyusun rencana diklat PPGD sebanyak 4 orang
a) Diklat PPGD tidak dilaksanakan, diganti dengan pelatihan BTCLS yaitu
pada tanggal 23-27 Nov 2015 sebanyak 20 orang.
b) Sehingga pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang telah bersertifikat
PPGD/ BTCLS sebanyak 91,67 % (Nilai standar SPM RS : 100% )
4) Menyusun rencana diklat asesor keperawatan sebanyak 1 orang
Pada bulan Februari 2015, Diklat Asesor Keperawatan dilaksanakan di RSUD
dr. Djasamen Saragih dengan jumlah peserta sebanyak 20 orang.
35
5) Menyusun rencana diklat perawat IPCN sebanyak 2 orang
Pada tanggal 3 – 7 Maret 2015, Diklat IPCN dilaksanakan dengan pengiriman
keluar RS ( Jakarta ) sebanyak 2 orang. Kemudian tanggal 7 – 10 Oktober
2015 dilanjutkan dengan diklat IPCN Lanjutan (Medan).
6) Menyusun rencana diklat tentang komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif sebanyak 40 orang.
Diklat ini tidak dilaksanakan karena tidak ditampung dalam Anggaran RS.
7) Menyusun rencana diklat PPI
Pada tanggal 16-18 November 2015, Diklat PPI dilaksanakan di RSUD dr.
Djasamen Saragih yang diikuti 32 orang tenaga keperawatan.
Analisa:
- Perawat Mahir ICU masih 0,9 % sedangkan berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) RS perawat Mahir ICU seharusnya >90%
- Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang telah bersertifikat BTCLS
sebanyak 91,67% sedangkan berdasarkan SPM RS seharusnya 100%
- Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang telah bersertifikat PPGD sebanyak
16,67%, dan perawat yang memiliki sertifikat telah melewati masa berlaku
sebanyak 33,33% sedangkan berdasarkan SPM RS seharusnya 100%.
c. Menyusun program orientasi bagi tenaga keperawatan yang baru

Pada tahun ini, tidak ada perawat/ bidan yang baru sehingga pelaksanaan orientasi
tenaga keperawatan tidak ada.
d. Melaksanakan rotasi dan mutasi tenaga keperawatan

1) Pada tahun 2015, tenaga keperawatan yang dimutasi dan rotasi sebanyak 33
orang (16,67%). Dengan rincian yang dimutasi sebanyak 21 orang dan yang
dirotasi sebanyak 12 orang.
2) Jumlah tenaga keperawatan yang bertambah dan berkurang selama tahun
2015 sebanyak 8 orang yaitu :
 Pindah ke SKPD lain : 4 orang (Miftakful Jannah, Eva Munte, Murni,
Hosianna)
 Mengundurkan diri : 2 orang (Dahlia Sidabutar, Riris Butarbutar )
 Meninggal : 2 orang (Helmaris, Betti Marpaung)
Analisa :
Jumlah tenaga keperawatan yang dirotasi dan mutasi sesuai dengan kebijakan
tenaga keperawatan yaitu tidak melebihi 25% dari jumlah perawat.
36
e. Memfasilitasi pelaksanaan sistem jenjang karir perawat
1) Pedoman pelaksanaan sistem jenjang karir sudah diterbitkan dan sudah
disosialisasikan kepada perawat.
2) Tim Asesor telah dibentuk pada Oktober 2015
3) SPO untuk pelaksanaan jenjang karir sudah ada
f. Peningkatan disiplin dan pembinaan etika keprewatan

Selama tahun 2015 telah terjadi pelanggaran etika keperawatan sebanyak 9 kasus
dengan kategori:
1) Pelanggaran sedang sebanyak 8 kasus.
Bidang Keperawatan telah melakukan penanganan terhadap perawat yang
melakukan pelanggaran dengan memberikan pembinaan serta teguran secara
lisan.
2) Pelanggaran berat sebanyak 1 kasus
Bidang Keperawatan telah melakukan penanganan terhadap perawat yang
melakukan pelanggaran disiplin dengan memberikan pembinaan serta teguran
secara lisan serta menyerahkan secara administrasi ke bagian kepegawaian
untuk ditindaklanjuti.
Analisa:
Sistem “punishment” bagi yang melakukan pelanggaran etika keperawatan terutama
PNS belum ketat sehingga mengakibatkan masih kurang kesadaran dalam pemberian
pelayanan keperawatan yang maksimal sesuai pedoman etika keperawatan.
Untuk tahun 2015, Bidang Keperawatan telah melakukan pengurangan bobot pada
pembagian jasa pelayanan pada perawat/ bidan yang melakukan pelanggaran etika.
2. Asuhan Keperawatan
a. Menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan

keperawatan
Selama stahun 2015, pertemuan rutin bidang keperawatan yang direncanakan
setiap hari rabu minggu pertama dan minggu ke 3 secara bergantian antara kepala
ruangan, ketua tim dan perawat pelaksana dengan bidang keperawatan terlaksana
sesuai jadwal. Pertemuan ini juga dimanfaatkan sebagai sarana untuk
mensosialisasikan SOP baru dan SOP yang di revisi di bidang keperawatan
Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap pagi hari pada hari kerja oleh
supervisor yang merupakan staf bidang keperawatan. Sementara pada hari libur
dan malam hari, supervisi dilakukan oleh menko yang berasal dari fungsional
perawat sebanyak 4 orang, dimana 2 orang adalah menko purna waktu.
37
Pelaksanaan diklat internal telah dilaksanakan sebanyak 7kali dengan
pembicara yang berasal dari pegawai rumah sakit yang telah mendapatkan
pelatihan. Fokus pada diklat internal tahun 2015 adalah tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi. Pelaksanaan diklat internal dilakukan setiap satu bulan
sekali dan disesuaikan dengan jadwal rapat rutin bidang keperawatan. Berikut ini
daftar pelaksanaan diklat internal
No Judul Tanggal Pembicara Peserta
1 Terapi Oksigen Feb 2015 Lenni Sirait Ketua Tim
2 Hand Hygiene 25 Maret 2015 Fatma A. Lubis Perawat Pelaksana
3 Audit dan Surveilans HAIS 8 April 2015 Fatma A. Lubis Kepala Ruangan
4 Rantai Infeksi 27 Mei 2015 Dr. Evin Damanik Kepala Ruangan
5 Pencegahan Infeksi 24 Juni 2015 Fatma A. Lubis Perawat Pelaksana
6 Pemberian terapi IV yang 10 Agustus 2015 Tim OTSUKA Ketua Tim
aman
7 Manajemen Kepala ruangan 4 Nopember 2015 Facundina Kepala Ruangan
Sidauruk
Revisi SPO telah dilakukan pada tahun 2015 bekerjasama dengan PPI, yaitu
SPO Pemakaian jarum suntik untuk pemberian terapi, pemasangan infus dengan
menggunakan abocath, pemberian obat melalui intra muscular, pemberian obat
melalui intra vena, pemberian obat intra vena melalui selang IV cateter. Hal ini
dilakukan karena terdapat beberapa SPO yang sudah tidak sesuai dengan standar
PPI.
Pada tahun 2015 telah dilaksanakan pelatihan manajemen kepala ruangan
kepada seluruh perawat kepala ruangan rawat inap dan dua orang ketua tim.
Sehingga pada tahun 2015 penerapan MPKP untuk semua ruangan dapat mulai
dilaksanakan.
On job training dilakukan oleh ketua TIM dan kepala ruangan dengan
pengawasan dan bimbingan dari bidang keperawatan
Analisa :
Pertemuan rutin bidang keperawatan telah terlaksana setiap 2 minggu sekali dan
pelaksanaannya sudah lebih efektif jika dibandingkan dengan tahun sebelumnya.
Melalui pertemuan ini, bidang keperawatan telah mensosialisasikan perubahan
perubahan kebijakan dan SPO yang terdapat di bidang keperawatan. Selain itu,
rapat ini juga menjadi wadah bagi perawat untuk menyampaikan hambatan-
hambatan yang ditemui diruangan, termasuk hambatan dalam berkordinasi dengan
bagian lain, misalnya IPSRS. Sehingga dengan keterlibatan bidang keperawatan
masalah yang terjadi diruangan dapat lebih cepat terselesaikan.
38
b. Merencanakan dan menyediakan fasilitas peralatan keperawatan;
Dari perencanaan pengadaan peralatan yang diminta pada tahun 2015, yang
sudah terealisasi adalah
NO Nama Peralatan Perencanaan Realisasi
A Alat Pel. Keperawatan Dan Kebidanan

1 Ambu bag 9 9
2 Arteri klem lurus kecil 2
3 Arteri Klem bengkok kecil 2
4 Bak instrumen sedang 17 12
5 Bak instrument besar 5
6 Bak instrument kecil 20
7 Bengkok 29
8 Brancard 2
9 Com kecil sekali 120 60
10 Com sedang 27 12
11 Com kecil 40
12 Gunting aff hecting 15 5
13 Gunting jaringan bengkok kecil 15 5
14 Gunting jaringan bengkok runcing kecil 1
15 Gunting jaringan lurus kecil 15 5
16 Gunting verband 15 4
17 Korentang dan semptung 15 8
18 Kursi roda 15 17
19 Nald Holder 1
20 Pinset anatomis 14 7
21 Pinset cyrurgis 28 10
22 Pispot 30 52
23 Standar infus 100 10
24 Standar waskom double 5
25 Sterilisator Kering 5 5
26 Steril Skalpelles 1
27 Suction 5
28 Spygmometer 35 15
29 Stetoskop 35 15
30 Tempat tidur bayi 8
31 Thermometer 35
32 Timbangan BB 10 12
33 Timbangan BB/TB dewasa 3
34 Tongue spatel 4 3
39
35 Torniquet 45
36 Troli balut 15 10
37 Tromol Gaas besar 5
38 Tromol gaas kecil 8
39 Urinal 30 52
40 Waskom 10
B Alat Rumah Tangga
1 Bantal Dewasa 220 194
2 Dispenser dan aqua 9
3 Dispenser dan Aqua 15
4 Rak Handuk 77
5 Rak Pispot 15
6 Rak Sepatu 4
7 Lemari pakaian pasien 30
C Alat Tenun
1 Kelambu bayi 8 8
2 Horden, vitrase dan gantungan horden 14 ruangan
3 Laken Bayi 16 16
4 Laken Dewasa 220 207
5 Perlak (Zeil) (70x160) 220 216
6 Sarung bantal dewasa 220 222
7 Sarung bantal bayi 16 16
8 Selimut 220 217
9 Stik laken 220 200
10 Perlak (zeil) (30x40) 45 45
Dari perencanaan renovasi gedung dan pemenuhan sarana, yang terealisasi

No Perencanaan Realisasi
1 Pengadaan jerjak jendela ruang rawat inap Terealisasi pada ruang
Aster dan Anyelir
2 Pengadaan kamar mandi perawat ruang rosella Tidak terealisasi
3 Pengadaan bel pasien di kelas utama, kelas 1 dan Pengadaan bel hanya
kelas 2 pada kelas utama dan
kelas 1
4 Pintu pembatas antara kamar mandi dengan Tidak terealisasi
ruang perawatan di kelas 3
5 Pengecatan ruang rawat inap kelas 1 dan kelas 2 Terealisasi
6 Televisi untuk ruang Anyelir Terealisasi
7 Tempat tidur keluarga pasien untuk kelas utama Terealisasi
40
Analisa :
Dari perencanaan pengadaan peralatan yang diminta pada tahun 2015, tidak semua
dapat terealisasi. Peralatan kesehatan baru diadakan pada triwulan ketiga.
Sehingga untuk memenuhi kebutuhan peralatan diruangan, maka dilakukan
pengalihan inventaris ruangan berupa tempat tidur, laken dan alat-alat kesehatan
dari ruangan yang jumlah pasiennya sedikit ke ruangan-ruangan dengan jumlah
pasien lebih banyak.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan, tdd :

Berikut ini hasil evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan untuk indikator
klinik dan angka infeksi nosokomial selama tahun 2015.
Bulan ILI % ILO % ISK % Dekubitus %
Januari 9 0 0 0
Februari 9,6 0 0 0
Maret 16,0 0 0 0
April 13,0 0 0 0
Mei 17,0 0 0 0
Juni 65,41 0 0 3,76
Juli 78,11 0 0 0
Agustus 78,41 0 0 0
September 80,00 0 0 37,27
Oktober 66,06 0 0 13,04
Nopember 67,8 0 0 15,71
Desember 51,95 0 0 4,78
Rata-rata 46,02 0 0 6,21
Selama tahun 2015 tidak ada pasien yang jatuh dan menyebabkan kematian
pasien sehingga nilai SPM Keperawatan untuk indikator tidak adanya kejadian
pasien jatuh yang berakibat kematian/kecacatan pada tahun 2015 adalah 100 %.
Evaluasi terhadap penerapan SAK di ruangan rawat inap dilakukan pada
bulan Agustus dan September dan diperoleh nilai sebesar 95,93%. Evaluasi
terhadap persepsi pasien diperoleh nilai sebesar 84,41 % dan evaluasi terhadap
tindakan keperawatan diperoleh nilai sebesar 74,13%.
Analisa :
Dari hasil evaluasi ditemukan bahwa Angka kejadian luka decubitus di RSUD dr
Djasamen saragih cukup tinggi, sehingga perlu ada pelatihan tentang cara
perawatan pasien tirah baring yang dilengkapi dengan kebijakan dan SPO.
41
F. Rekomendasi Dan Tindak Lanjut
1. Melaksanakan rekruitmen tenaga keperawatan
2. Mengalokasikan dana pendidikan dan pelatihan bagi tenaga keperawatan.
3. Perlu kerjasama dalam pemberian “punishment” bagi tenaga keperawatan yang
melakukan pelanggaran etika keperawatan.
4. Karna Angka decubitus cukup tinggi, diperlukan pengadaan kasur decubitus dan
pelatihan perawatan pasien dengan luka decubitus.
5. Perbaikan terhadap peralatan yang rusak agar dipercepat, sehingga tidak memperburuk
keadaan.
6. Memberikan pelatihan kepada perawat agar dapat menilai pasien yang beresiko jatuh
dengan lebih baik lagi
7. Memberikan pelatihan tentang cara menilai infeksi paska operasi kepada seluruh
perawat
8. Memberikan pelatihan kepada perawat tentang cara pemasangan dan perawatan infus.
9. Tetap memberikan pelatihan kepada perawat tentang pemasangan dan perawatan
kateter.
10. Perubahan SPM data ILI, ILO, ISK dan Decubitus.
11. Pada tahun 2016 diharapkan pengadaan alat keperawatan dapat dilaksanakan pada
triwulan pertama.
12. Pengadaan proyektor
42
Lampiran I
Matriks Capaian Bidang Keperawatan RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar Tahun 2015
Batas
Program Kerja/ Standar/ Realisasi Rekomendasi
No Waktu Pencapaian Kendala Analisa
Kegiatan Parameter 2015
Pncapaian
1 Meningkatkan
ketrampilan dan SDM
perawat/ bidan
 Menyusun rencana Tersedianya Bulan Jan Bulan Jan Tercapai - Dengan adanya standard -
kebutuhan tenaga standar tenaga 2015 2015 keperawatan sehingga menjadi
keperawatan sesuai keperawatan patokan kita dalam perencanaan
standar tenaga bidang ketenagaan perawat
keperawatan
 Menyusun rencana Tersedianya Bulan Jan Bulan Jan Tercapai - Program pengembangan staf -
program TOR 2015 2015 disesuaikan dengan SPM RSUD
pengembangan staf pengembngan DR Djasamen Saragih
keperawatan staf keperawatan
 Pelatihan Mahir ICU 10 % Perawat Bulan Okt Tidak Tidak Tercapai Tidak cukupnya sesuai dengan SPM bahwa setiap Mengusulkan kembali
ICU memiliki 2015 ditampun biaya yg tertampung perawat yang bertugas di inst. ICU pelatihan perawat mahir
sertifikat Mahir g dlm dalam RBA harus mendapat pelatihan mahir ICU tahun 2016
ICU anggaran ICU
RS
43
 Pelatihan Manajemen Perawat Bulan Okt Bulan Okt Tercapai -
Keperawatan memiliki 2015 2015
sertifikat
Manajemen
Karu
 Pelatihan PPGD 50 %Perawat Bulan Nov Bulan Diganti dgn - Disesuaikan dengan kebutuhan -
IGD memiliki 2015 Nov 2015 pelatihan akreditasi
sertifikat PPGD BTCLS
 Pelatihan IPCN Perawat Bulan Mar Bulan Tercapai - IPCN sangat diperlukan dalam Mengusulkan 1 orang
memiliki 2015 Mar 2015 mengontrol infeksi di sebuah rumah perawat untuk pelatihan
sertifikat IPCN sakit sehingga dengan adanya IPCN tahun 2016
pelatihan ini diharapkan dapat
memberikan masukan kpd pihak
manajemen dalam mengurangi
angka infeksi di RSUD dr
Djasamen Sarahih
 Pelatihan Asesor Perawat Bulan Bulan Tercapai - Asesor diperlukan dalam proses Kerjasama dengan komite
memiliki Feb2015 Feb2015 pengujian kompetensi perawat keperawatan dalam
sertifikat Asesor pelaksanaan asesmen
perawat tahun 2016
 Pelatihan PPI Perawat Bulan Nov Bulan Tercapai - Dengan adanya pelatihan PPI -
memiliki 2015 Nov 2015 dengan sasaran pihak manajemen
sertifikat PPI dan IPCLN akan menambah
pengetahuan dan sikap sehingga
44
menjadi panduan dalam pembuatan
kebijakan dan pemberian pelayanan
2 Meningkatkan disiplin
dan pembinaan etika
keperawatan
 Memberi pembinaan Pertemuan Satu tahun 100 % Tercapai - - -
etika/ disiplin melalui terlaksana sesuai
rapat perawat jadwal
 Melakukan 80 %Masalah Satu tahun 100 % Tercapai Adanya intervensi Adanya satu kata dari pihak -
penanganan masalah etika dari pihak tertentu manajemen dalam pemberian
etika keperawatan keperawatan sehingga reward dan punishmen
terselesaikan menyulitkan dalam
pemberian
punishmen
3 Menyelenggarakan
pelayanan keperawatan
sesuai standar asuhan
keperawatan
 Pelaksanaan 100 % Satu tahun 100 % Tercapai Pada tahun 2015 supervisi Pada tahun 2016 supervisi
supervisi bidang diruangan dilaksanakan setiap hari tetap dilaksanakan setiap
keperawatan. sehingga masalah masalah hari.
pelayanan yang terdapat di ruangan
dapat segera diketahui dan dapat
segera di selesaikan.
45
 Pertemuan rutin 100 % Satu tahun 100 % Tercapai Pada pelaksanaan Pada tahun 2015 rapat rutin Pada tahun 2016 Jadwal
bidang rapat rutin antara dilakukan setiap 2 minggu sekali, rapat karu katim
keperawatan bidang keperawatan secara bergantian antara kepala tetapdilaksanakan setiap 2
dan perawat ruangan, katim dan perawat minggu sekali. Tetapi
pelaksana tidak dapat pelaksana. Pada rapat antara bidang untuk rapat bidang
maksimal karena keperawatan dan perawat pelaksana keperawatan dengan
jumlah peserta yang informasi tidak dapat disampaikan perawat pelaksana
terlalu banyak. secara maksimal karena peserta dilakukan setiap tiga
terlalu banyak. bulan sekali untuk satu
ruangan di dalam ruangan
masing-masing
 Pembentukan 100% Satu tahun 100% Tercapai Pada tahun 2015 seluruh kepala
ruang ruangan rawat inap dan beberapa
percontohan orang ketua tim telah diberikan
MPKP yaitu pelatihan manajemen kepala
ruang anyelir ruangan, sehingga pada tahun 2015
semua ruangan telah menerapkan
pelaksanaan MPKP.
 Pembentukan 100% Satu tahun Tidak tercapai
ruang
percontohan
komunikasi yaitu
ruang
Bougenville
46
 Revisi SPO yang 100% Satu tahun 100% Tercapai Pada tahun 2016 terdapat SPO
sudah kadaluarsa yang telah di revisi. Revisi
ataupun yang dilakukan karena SPO tersebut
sudah tidak tidak sesuai dengan prinsip PPI
sesuai lagi di
bidang
keperawatan.
 Sosialisasi SPO 100 % Satu tahun 100% Tercapai Pada tahun 2016 terdapat SPO
yg telah direvisi yang telah di revisi. Pelaksanaan
sosialisasi dilakukan pada saat ada
rapat rutin dan pada saat supervise.
 Melakukan 100 % Satu tahun 63,63% Belum tercapai Kurangnya prasarana Setiap pelaksanaan diklat internal, Pada tahun 2016, mohon
Diklat Internal dalam pelaksanaan bidang keperawatan menggunakan diadakan proyektor rumah
diklat internal proyektor milik mahasiswa sakit yang bisa digunakan
kedokteran. Sehingga apabila pada oleh bidang keperawatan.
saat jadwal pelaksanaan diklat Sehingga bidang
internal mahasiswa menggunakan keperawatan tidak perlu
proyektor, maka bidang tergantung pada
keperawatan tidak bias mahasiswa kedokteran.
menggunakan proyektor tersebut
 Melakukan on 100 % Satu tahun 100 % Tercapai Pelaksanaan on job training Pelaksanaan on job
job training di dilakukan oleh ketua tim dan training tetap dilanjutkan
rawat inap dihadiri oleh perwakilan dari bidang pada tahun 2016
dengan sistem keperawatan. Hal ini bertujuan agar
47
berjenjang perawat pelaksana lebih mau
mendengar apa yang disampaikan
oleh ketua tim.
 Pembinaan 100 % Satu tahun 100% Tercapai Pada tahun 2015 seluruh kepala
pelaksanaan ruangan rawat inap dan beberapa
MPKP di Ruang orang ketua tim telah diberikan
Akasia pelatihan manajemen kepala
ruangan, sehingga pada tahun 2015
semua ruangan telah menerapkan
pelaksanaan MPKP.
 Pembahasan 100 % 1 Tahun 60 % Belum Ada renovasi ruang Pelaksanaan terhenti pada bulan Perawat ruangan yang
Kasus Tercapai rawat inap kelas 2 Nopember 2015 karena ruangan belum melaksanakan
yang seharusnya mempresentasikan presentasi kasus
kasus di renovasi, sehingga perawat dilanjutkan pada tahun
dialihkan ke ruangan lain. 2016
4 Merencanakan dan
menyediakan fasilitas
peralatan keperawatan;
 Melakukan 100 % Satu tahun 100% Tercapai  Perbaikan terhadap  Perbaikan terhadap peralatan yang  Respon terhadap
monitoring utilisasi peralatan yang rusak sulit dilakukan, sehingga permintaan perbaikan
peralatan keperawatan rusak sulit alat yang hanya rusak ringan peralatan yang rusak
dilakukan. berubah menjadi rusak berat agar dapat dipercepat.
 Pada tahun 2015  Pada tahun 2015 pengadaan alat  Pengadaan alat
pengadaan alat keperawatan dilakukan pada TW keperawatan agar dapat
48
keperawatan IV. Sehingga kebutuhan alat dilakukan pada TW I
dilakukan pada TW keperawatan pada awal tahun
IV, tidak dapat terpenuhi
 Melakukan evaluasi 70% Satu tahun 70% Tercapai Pada tahun 2015 peralatan yang Tahun 2016 mohon dapat
peralatan keperawatan terdapat diruangan 70% dari diadakan jumlah peralatan
standar. Hal ini dapat tercapai keperawatan agar
karena pada tahun 2015 telah peralatan yang terdapat
diadakan penambahan peralatan diruangan sesuai dengan
keperawatan diruangan. standar.
 Menganalisa dan Dilaksanakan Satu tahun Agustus Tercapai
mengkaji usulan pada Agustus 2015
kebutuhan peralatan 2015
keperawatan dari
kepala ruangan.
 Menyusun rencana 70 % Satu tahun 70% Tercapai Pada tahun 2015 telah dilakukan Mohon peralatan yang
kebutuhan peralatan pengusulan pengadaan peralatan telah diusulkan oleh
keperawatan sesuai keperawatan. Hal ini dilakukan agar bidang keperawatan dapat
standar peralatan peralatan yang terdapat diruangan direalisasikan
bidang keperawatan sesuai dengan standar.
baik jumlah dan
spesifikasi alat di
ruangan rawat inap
dan ruangan rawat
jalan;
49
 Memonitoring 100 % Satu Tahun Tidak tercapai Keterbatasan alat Tidak semua alat kesehatan yang Kami harapkan kalibrasi
pelaksanaan kalibrasi periksa dari BFK ada di rumah sakit dapat dikalibrasi. dapat dilakukan oleh
terhadap alat Karena pada tahun 2015kalibrasi perusahaan yang telah
keperawatan dilakukan oleh BFK, sementara diakui oleh kemenkes dan
bekerjasama dengan BFK tidak memiliki seluruh alat memiliki seluruh alat
IPSRS. yang dibutuhkan untuk yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kalibrasi. Sehingga melaksanakan kalibrasi
sebagian alat kesehatan tidak alat kesehatan yang ada di
dikalibrasi. rumah sakit
5 Melaksanakan
monitoring dan evaluasi
pelayanan keperawatan
 SPO di pelayanan 70 % Satu tahun 74,13 % Tercapai Pada tahun 2015 Penilaian dilakukan satu periode Pada tahun 2016
keperawatan penilaian menyebabkan hasil yang diperoleh direncanakan pelaksanaan
pelaksanaan tindakan kurang akurat penilaian Pelaksanaan
sesuai SPO hanya tindakan sesuai SPO
dilakukan satu setiap 3 bulan sekali
periode untuk setiap ruangan.
 Pelaksanaan SAK 80 % Satu tahun 95,93 % Tercapai Pada tahun 2015 Penilaian dilakukan satu periode Pada tahun 2016
penilaian menyebabkan hasil yang diperoleh direncanakan pelaksanaan
pelaksanaan SAK kurang akurat penilaian Pelaksanaan
hanya dilakukan satu SAK dilakukan setiap 3
periode bln sekali untuk setiap
ruangan.
50
 Persepsi klien 85 % Satu Tahun 84,41 % Belum tercapai Pada tahun 2015 Penilaian dilakukan satu periode Pada tahun 2016
penilaian persepsi menyebabkan hasil yang diperoleh direncanakan pelaksanaan
klien hanya kurang akurat penilaian persepsi klien
dilakukan satu dilakukan setiap 3 bulan
periode sekali untuk setiap
ruangan.
 Angka dekubitus ≤ 1,5 % Lima tahun 6,21 %0 Belum  Ada perbedaan  Kurangnya pengetahuan  Sesuai dengan hasil
Tercapai cara penilaian perawat dalam mencegah pelatihan PPI dasar,
Decubitus yang terjadinya decubitus pada maka perlu diadakan
terdapat di SPM pasien yang tirah baring dan revisi SPM
dan yang tidak adanya sarana yang  Mohon diadakan
diajarkan pada mendukung menyebabkan pelatihan pencegahan
pelatihan PPI angka kejadian decubitus dan perawatan
dasar. meningkat decubitus untuk
 Kurang perawat
pengetahuan  Mohon diadakan kasur
perawat dalam decubitus
pencegahan dan
perawatan
decubitus
 Belum ada kasur
decubitus
51
 Angka plebitis ≤2% Lima tahun 46,02 %0 Belum  Ada perbedaan  BHP yang ada tidak memenuhi  Sesuai dengan hasil
Tercapai cara penilaian untuk pelaksanaan pelayanan pelatihan PPI dasar,
Plebitis yang asuhan keperawatan sesuai maka perlu diadakan
terdapat di SPM standar PPI revisi SPM
dan yang  Tahun 2016 mohon
diajarkan pada diadakan BHP sesuai
pelatihan PPI standar PPI
dasar.  memberikan pelatihan
 BHP masih kepada perawat tentang
terbatas. pemasangan dan
perawatan kateter
52
Realisasi /
No. Program Kerja/ Kegiatan Indikator Target Keterangan
Pencapaian
1 Meningkatkan ketrampilan dan SDM perawat/ bidan
b. Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan Tersedianya standar tenaga Bulan Jan 2015 Bulan Jan 2015 Tercapai
sesuai standar tenaga bidang keperawatan
keperawatan
c. Menyusun rencana program pengembangan staf Tersedianya TOR pengembangan staf Bulan Jan 2015 Bulan Jan 2015 Tercapai
keperawatan
keperawatan
d. Pelatihan Mahir ICU Perawat memiliki sertifikat Mahir ICU Bulan Okt 2015 Tidak ditampung Tidak Tercapai
dlm anggaran RS
b. Pelatihan Manajemen Keperawatan Perawat memiliki sertifikat Bulan Okt 2015 Bulan Okt 2015 Tercapai
Manajemen Karu
c. Pelatihan PPGD Perawat memiliki sertifikat PPGD Bulan Nov 2015 Bulan Nov 2015 Diganti dengan
pelatihan BTCLS
d. Pelatihan IPCN Perawat memiliki sertifikat IPCN Bulan Mar 2015 Bulan Mar 2015 Tercapai
e. Pelatihan Asesor Perawat memiliki sertifikat Asesor Bulan Feb2015 Bulan Feb2015 Tercapai
f. Pelatihan PPI Perawat memiliki sertifikat PPI Bulan Nov 2015 Bulan Nov 2015 Tercapai
2 Meningkatkan disiplin dan pembinaan etika
keperawatan
a. Memberi pembinaan etika/ disiplin melalui rapat Pertemuan terlaksana sesuai jadwal 100% 100% Tercapai
perawat
b. Melakukan penanganan masalah etika keperawatan Masalah etika keperawatan 80% 100% Tercapai
terselesaikan
53
BAB IV
PENCAPAIAN KINERJA BIDANG TINDAKAN MEDIS
A. Latar Belakang
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu institusi yang
sangat kompleks sehingga memerlukan suatu manajemen yang baik. Dengan mengikuti
standar akreditasi rumah sakit di Indonesia maka diharapkan rumah sakit akan dapat
memberikan sebuah pelayanan yang baik. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative yang
menyangkut struktur, proses, outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau
dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu didukung oleh sumber daya yang
dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana, prasarana, peralatan medis, dan anggaran
rumah sakit yang memadai.
B. Maksud Dan Tujuan Evaluasi

Maksud dilaksanakannya evaluasi program kerja bidang tindakan medis RSUD dr
Djasamen Saragih secara umum adalah untuk mengetahui konsistensi antara visi dan misi
yang telah ditetapkan oleh pimpinan RSUD dengan masing masing bidang di rumah sakit
yang dilaksanakan di rumah sakit sehingga menghasilkan informasi pencapaian tujuan dan
sasaran berbagai program yang telah dirancang dan dilaksanakan sebagai bahan
pertimbangan pengambilan keputusan kebijakan rumah sakit, baik jangka pendek maupun
jangka panjang, dimasa yang akan datang.
C. Target dan Sasaran

Sasaran yang ingin dicapai dalam pelaksanaan evaluasi program kerja bidang
tindakan medis RSUD dr Djasamen Saragih ini adalah mengacu kepada Standart
Pelayanan Medis yang telah di tetapkan oleh Walikota Pematangsiantar
a. Tercapainya evaluasi secara menyeluruh terhadap standar kerja dan standar pelayanan
melalui evaluasi mutu secara komprehensif untuk mengukur keberhasilan masing-
masing kegiatan pokok di setiap pelayanan di rumah sakit khususnya bidang tindakan
medik
b. Terdapat peningkatan angka kepuasan pasien terhadap kinerja pelayanan rumah sakit
setiap periode sampai dengan > 80% konsumen puas terhadap pelayanan rumah sakit.
54
D. Monitoring Dan Pelaporan Kegiatan Evaluasi
1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Skedul pelaksanaan kegiatan dilakukan sebagaimana trlampir pada Tabel 01
dibawah ini.
a. Waktu Pelaksanaan.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan selama Januari s/d Juni 2015
b. Tempat Pelaksanaan.
Tempat pelaksanaan kegiatan bersifat in-house dan eks-house disesuaikan dengan
materi kegiatan dan tatalaksana kegiatan dilapangan sebagaimana terlampir.
c. Metodologi Pelaksanaan Kegiatan.
Metodologi dalam pelaksanaan kegiatan untuk masing-masing pelayanan adalah
melalui aplikasi langsung dilapangan dengan berinteraksi kepada masyarakat,
transfer informasi antar personal di lintas unit pelayanan, transfer informasi antar
stakeholders rumah sakit serta melalui pengembangan pengetahuan dan
kompetensi dengan program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi setiap
personel rumah sakit.
2. Metodologi Pelaksanaan Kegiatan

a. Pelaksanaan
1) Jika bersifat pengelolaan dan pengembangan SDM maka dilakukan dengan
koordinasi bagian Kesekretariatan dan Diklat untuk kegiatan in-house dan
atau ekshouse.
2) Jika berkenaan dengan Pengembangan Infrastruktur, maka dilakukan upaya
koordinasi dengan Direktur dan bagian Perencanaan untuk perincian
pelaksanaan dan konsultais pekerjaan.
b. Monitoring dan Rapat Koordinasi
1) Rapat koordinasi internal pelayanan/unit kerja terkait untuk sosialisasi
kebijakan, standar prosedur, dan pencapaian kinerja pelayanan di unit
bersangkutan. Rapat koordinasi internal pelayanan dilakukan sekurang-
kurangnya setiap 3 (tiga) bulan untuk observasi mutu kinerja dan pelayanan
yang telah dicapai.
2) Rapat koordinasi antar lintas pelayanan/unit kerja dilakukan sekurang-
kurangnya 4 (empat) s/d 6 (enam) bulan atau sesuai dengan kebutuhan untuk
komunikasi pelaksanaan kinerja yang membutuhkan konsolidasi dengan unit
kerja lainnya.
3) Setiap bulan masing-masing penanggung jawab pelayanan melakukan
monitoring sensus harian dan pencapaian kinerja pelayanan.
55
c. Pencatatan dan Pelaporan
1) Pelaporan berkala dibuat oleh masing-masing kepala bidang sekurang-
kurangnya 6 (enam) bulan sekali, termasuk didalamnya untuk evaluasi
program kerja dari masing masing bidang masing-masing unit pelayanan
untuk dilaporan pada saat rapat koordinasi antar lintas unit kerja/pelayanan.
2) Laporan tahunan pencapaian kinerja masing-masing unit pelayanan
dilakukan oleh penanggung jawab pelayanan untuk dilaporkan kepada
Direktur.
E. Permasalahan
Dalam melaksanakan kegiatan di rumah sakit, Bidang Tindakan Medik banyak
mendapat kendala dalam meningkatkan target pencapaian, hal itu dikarekan banyak faktor.
Pencapaian target dalam peningkatan SDM banyak kendala disebabkan kemampuan dalam
bidang pendanaan, begitu juga dengan kelengkapan sarana dan prasarana rumah sakit yang
semuanya berujung kepada ketiadaan dana. Hal yang paling mendasar dalam peningkatan
target kinerja dalam Bidang Tindakan Medik adalah juga diakibatkan oleh kinerja pegawai
rumah sakit terutama dokter dan perawat yang masih belum sepenuhnya memberikan
pemikiran dan tenaga dalam meningkatkan mutu dan pelayanan di RSUD dr Djasamen
Saragih. Untuk itulah Bidang Tindakan Medik membuat program kerja ini agar dalam
melaksanakan kegatan di bidang, dan sebagai kepala bidang saya dapat melaksanakan
tugas dengan terencana dan terukur, dan diharapkan dengan adanya program kerja ini
RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar kedepan ini dapat mencapai visi dan misinya
untuk dapat meningkatkan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat khususnya kepada
masyarakat Kota Pematangsiantar.
1. Tujuan Program
a. Umum :
Terselenggaranya pelayanan rumah sakit secara optimal khususnya di Bidang
Tindakan Medik sesuai Visi dan Misi Rumah Sakit.
b. Khusus:
Dalam penyusunan program ini diharapkan penyelenggara pelayanan mampu
a. Melakukan analisa/mapping terhadap dan kekurangan rumah sakit dalam
penatalaksanaan kegiatan pelayanan perumahsakitan sesuai standart pelayanan
minimal dan perundang undangan yang berlaku
b. Kendali mutu terhadapa efektifitas pengelolaan pelayanan kesehatan dan
perumahsakitan bagi pengelola rumah sakit.
c. Kendali mutu terhadap kinerja rumah sakit dan pelayanan medis di rumah sakit
56
2. Sasaran
Sasaran yang ingin dicapai dalam evaluasi laporan pelaksanaan program kerja
Semester I tahun 2015 RSUD dr Djasamen mengacu kepada pelaksanaan pedoman
rencana kerja RSUD dr Djasamen ini adalah tercapainya peningkatan mutu pelayanan
F. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok
a. Program Optimalisasi Pelayanan Rumah Sakit yang dilihat dari Standart
Pelayanan Minimal RS.
1) Kegiatan pokok :
Memenuhi kebutuhan optimalisasi pelayanan sesuai dengan kebutuhan instalasi
OK, UGD, ICU, HD, Forensik, Perinatologi
a) Instalasi Gawat Darurat
i. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap jam buka pelayanan gawat
darurat harus 24 jam
Analisa :
 Jam buka pelayanan di IGD adalah 24 jam,tetapi pada pelaksanaan
pelayanan masih ada dokter IGD yang tidak stand by pada saat
jadwal jaga sehingga masih ada pasien yang dilayani >5 menit
berkisar 1% ,hal ini terlihat di evaluasi respon time. Hal ini di
evaluasi melalui buku catatan jam kedatangan dokter
 Untuk perawat jaga sudah memenuhi sandart 24 jam,karena sudah
ada jadwal jaga perawat dan perawat sudah melaksanakannya.Hal
ini di evaluasi dari jadwal jaga perawat
Pencapaian :
Jam buka pelayanan IGD sudah tercapai 100%, tetapi ada evaluasi
khusus untuk keberadaan dokter pada saat jadwal jaga
Rekomendasi :
 Evaluasi terhadap SOP Jadwal Pergantian Shift Dokter di IGD
 Evaluasi dan monitoring terhadap protap pengaturan jadwal jaga
baik konsulen maupun dokter umum dan perawat
 Ada pengaturan jadwal jaga bulanan baik konsulen maupun dokter
umum dan perawat
 Ada bukti pelaksanaan jaga berupa laporan jaga dan absensi
 Ada evaluasi terhadap protap dan pelaksanaan jaga
57
ii. Memonitoring kemampuan staf di IGD dalam penanganan live saving
Analisa :
 Dari 450 pasien yang datang ke IGD yang membutuhkan
pertolongan live saving 10 orang yang meninggal.
 Kebutuhan untuk obat live saving di IGD selama ini di sediakan
oleh petugas di IGD di sebabkan karena gudang farmasi letaknya
jauh dari IGD, sementara untuk pengamprahan obat di butuhkan
resep terlebih dahulu baru di layani
Pencapaian :
 Tahun 2015 pencapaian yang harus di capai adalah 75%, tetapi
hasil yang sudah di capai adalah 99.8 % pasien yang dapat di tolong
dalam penanganan live saving.
 Tercapai 99.8% karena telah dilakukan pelatihan live saving untuk
semua pegawai di RSUD dr Djasamen pada tahun 2015 dan akan
dilakukan pelatihan setiap 6 bulan.
Rekomendasi :
 Dilakukan monitoring dan evaluasi untuk pelaksanaan pelatihan
live saving, direncanakan pelatihan kembali untuk Oktober 2016.
 Untuk mengatasi kebutuhan obat terutama obat live saving,
dibutuhkan apotik pembantu yang lokasinya berdekatan dengan
Instalasi Gawat darurat sehingga ketersediaan obat khususnya obat
live saving di IGD dapat teratasi.
iii. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Analisa :
 Dari 9 orang dokter IGD yang mempunyai sertifikat ACLS adalah 6
orang (66%) dan pada tahun 2016 diusulkan untuk melatih 3 orang
dokter lagi untuk mengikuti pelatihan ACLS hingga mendapatkan
target (100%),
 Dari 9 orang dokter IGD belum ada (0%) yang memiliki sertifikat
ATLS
 Dari 9 orang dokter di IGD belum ada (0%) yang memiliki sertifikat
BTLS.
 Untuk standarisasi perawat , perawat IGD harus memiliki serifikat
PPGD. Dari data di lapangan dari 16 orang perawat hanya 6 orang
perawat (37,5%) yang memiliki sertifikat PPGD .Dan sertifikat
58
PPGD yg sudah expired sebanyak 5 orang ,jadi hanya 1 (6%) orang
perawat yang memiliki sertifikat PPGD yang masih aktif.
 Untuk pelatihan BLS pelaksanaan sudah 100%,dikarenakan seluruh
staf di RS sudah mendapat pelatihan BLS.
Ketidak tercapaian :
 Target yang tercapai sampai saat ini masih 66% dan masih 44%
yang belum tercapai untuk pelatihan ACLS bagi dokter di IGD
 Untuk perawat yang terlatih PPGD masih 6 % perawat di IGD.
Rekomendasi :
 Pengusulan kembali untuk pelatihan ACLS bagi 3 orang dokter
umum di IGD
 Pengususlan untuk pelatihan ATLS bagi 9 orang dokter IGD
 Pengusulan untuk pelatihan BTLS bagi 9 orang dokter IGD
 Pengusulan kembali pelatihan PPGD bagi 15 orang perawat di IGD
 Memonitoring dan mengevaluasi pelatihan serta masa berlakunya
sertifikat ACLS dan PPGD serta BLS.
iv. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Analisa :
 Sampai saat ini belum ada dibentuk Tim Penanggulangan Bencana
yang ditetapkan oleh pimpinan RSUD.
 Sudah disampaikan pengusulan untuk nama dan Tim ke Ka.
Instalasi tetap belum teratasi.
Ketidaktercapaian :
 Ketidak tercapaian dalam indikator ini karena tim sampai sekarang
belum ada pembentukan Tim Penanggulangan Bencana.
Rekomendasi :
 Pengusulan untuk pembentukan tim penanggulangan bencana
 Kordinasi dengan bagian lain yang terkait dalam pembentukan tim
penanggulangan bencana.
v. Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat ≤ 5 menit.

Analisa :
 Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat selama tahun 2015
rata-rata 4-5 menit per pasien(89%). Ini dibuktikan dengan
pencatatan respon time di IGD, 6-10 berkisar 0.4%, 16-40% berkisar
0,5%
59
Hal ini dikarenakan :
 Jam tiba pasien bersamaan dengan kedatangan pasien yang lain
dan saat peralihan pergantian jam jaga dokter.
 Dokter jaga di IGD tidak stand by
Pencapaian :
 Waktu pencapaian tanggap pelayanan dokter gawat darurat 89%,
walau dari rata rata ada beberapa pasien yang di tangani ≥ 5 menit
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi terhadap :
 Evaluasi terhadap SOP Jadwal Pergantian Shift Dokter di IGD
 Evaluasi dan monitoring terhadap protap pengaturan jadwal jaga
baik konsulen maupun dokter umum dan perawat
 Ada pengaturan jadwal jaga bulanan baik konsulen maupun dokter
umum dan perawat
 Ada bukti pelaksanaan jaga berupa laporan jaga dan absensi
 Ada evaluasi terhadap protap dan pelaksanaan jaga
vi. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

Analisa :
 Selama tahun 2015 Triwulan I, II dan III tidak ada disebarkan
kuesioner kepuasan pasien sehingga tidak dapat dinilai, untuk
triwulan IV di lakukan penyebaran kusisioner untuk 50 orang
responden, disebarkan kepada pasien langsung ataupun keluarga
pasien, namun dari pengamatan dan pelaporan tidak ada pasien yang
komplain terhadap petugas karena tidak mendapat pelayanan di
IGD.
 Keluarga pasien banyak yang tidak mau mengisi kuesioner karena
kondisi pasien sedang dalam keadaan tidak stabil.
 Pencapaian 100% dari angket kepuasan pasien ini seperti tidak
relevan dengan beberapa komplain pasein yang pernah masuk ke
management
Pencapaian :
 Dari hasil angket kepuasan pelanggan atas pelayanan IGD di dapat
data kepuasan pelanggan 100%.
Rekomendasi :.
 Dilakukan Monitoring dalam pelaksanaan penyebaran data kepuasan
pelanggan kemudian dilakukan penilaian dan melakukan evaluasi
60
sesuai dengan hasil penilaian dan membuat rekomendasi untuk
pelaksanaannya.
 Dilakukan monitoring dalam pelaksanan penyebaran kuesioner dan
dilakukan evaluasi apabila terdapat ketidakpuasan terhadap
pelayanan di IGD .
vii. Kematian Pasien ≤ 24 jam di IGD ≤2 %

Analisa :
 Selama tahun 2014 jumlah kunjungan seluruh pasien di IGD
sebanyak 9095 kunjungan dan angka kematian pasien di IGD
selama tahun 2014 sebanyak 132 pasien atau 1,2 %.
 Tetapi hal ini mendapat beberapa kendala yaitu :
- Dokter IGD tidak mengkonsulkan pasien ke dokter jaga
Konsulen( sesuai dengan SOP penerimaan pasien baru di IGD)
,sehingga pada saat di ruang rawat inap sering terjada kendala
dalam terapi dan DPJP.
- Doktet IGD menghubungi dokter konsulen sesuai dengan SOP
penerimaan pasien baru di IGD, tetapi Hp dokter konsulen tidak
aktif atau dokter konsulen tidak mengangkat telp.
Pencapaian :
 Hanya 1,2 % jumlah pasien yang meninggal ≤ 24 jam di IGD, yang
merupakan pencapaian target kematian pasien <24 jam di IGD ≤
2%.
Rekomendasi :
 Sosialisasi kembali SOP penerimaan pasien di IGD
 Dibuatkan revisi SOP tentang penerimaan pasien baru IGD apabila
dokter jaga konsulen tidak mengangkat telp atau dokter jaga
konsulen tidak bisa di hubungi
 Monitoring dan evaluasi
61
Pencapaian Standart Pelayanan Minimal Instalasi Gawat Darurat
RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar Januari – Desember 2015
No Indikator Nilai Target 2015 Realisasi Target Pencapaian Kendala Analisa Rekomendasi
tahun 2015 Pencapaian
1. Jam buka 24 jam 24 jam 24 jam 1 tahun Tercapai Jam buka pelayanan IGD  Jam buka pelayanan di IGD  Evaluasi terhadap SOP
pelayanan gawat sudah tercapai 100% adalah 24 jam,tetapi pada Jadwal Pergantian
darurat harus 24 ,tetapi ada evaluasi pelaksanaan pelayanan Shift Dokter di IGD
jam. khusus untuk masih ada dokter IGD yang  Evaluasi dan
keberadaan dokter pada tidak stand by pada saat monitoring terhadap
saat jadwal jaga - jadwal jaga sehingga masih protap pengaturan
ada pasien yang dilayani >5 jadwal jaga baik
menit berkisar 1% ,hal ini konsulen maupun
terlihat di evaluasi respon dokter umum dan
time. perawat
Hal ini di evaluasi melalui  Ada pengaturan jadwal
buku catatan jam kedatangan jaga bulanan baik
dokter konsulen maupun
 Untuk perawat jaga sudah dokter umum dan
memenuhi sandart 24 perawat
jam,karena sudah ada jadwal  Ada bukti pelaksanaan
jaga perawat dan perawat jaga berupa laporan
sudah melaksanakannya.Hal jaga dan absensi
ini di evaluasi dari jadwal  Ada evaluasi terhadap
jaga perawat protap dan
pelaksanaan jaga
2. Kemampuan 100% 60 % 100% 5 tahun  tercapai  Dari 450 pasien yang datang  Dilakukan monitoring
menangani Live ke IGD yang membutuhkan dan evaluasi untuk
Saving di IGD pertolongan live saving 10 pelaksanaan pelatihan
orang yang meninggal. live saving,dan akan
 Kebutuhan untuk obat live direncanakan pelatihan
saving di IGD selama ini di kembali untuk Oktober
sediakan oleh petugas di 2016
IGD di sebabkan karena  Untuk mengatasi
62
gudang farmasi letaknya kebutuhan obat
jauh dari IGD,sementara terutama obat live
untuk pengamprahan obat di saving, dibutuhkan
butuhkan resep terlebih apotik pembantu yang
dahulu baru di layani lokasinya berdekatan
 Tahun 2015 pencapaian yang dengan Instalasi Gawat
harus di capai adalah 75%, darurat sehingga
tetapi hasil yang sudah di ketersediaan obat
capai adalah 99.8 % pasien khususnya obat live
yang dapat di tolong dalam saving di IGD dapat
penanganan live saving teratasi .
Tercapai 99.8% karena telah
dilakukan pelatihan live
saving untuk semua
pegawai di RSUD dr
Djasamen pada tahun 2015.
Dan akan dilakukan pelatihan
setiap 6 bulan.
3. Pemberi 100% 60 % 50% 5 tahun Tidak -  Dari 9 orang dokter IGD yang  Pengusulan kembali
pelayanan tercapai mempunyai sertifikat ACLS untuk pelatihan
kegawatdarurata adalah 6 orang (66%) dan ACLS bagi 3 orang
n bersertifikat pada tahun 2016 diusulkan dokter umum di IGD
ATLS/ BTLS/ untuk melatih 3 orang dokter  Pengususlan untuk
ACLS/ PPGD lagi untuk mengikuti pelatihan pelatihan ATLS bagi
ACLS hingga mendapatkan 9 orang dokter IGD
target (100%),  Pengusulan untuk
 Dari 9 orang dokter IGD pelatihan BTLS bagi
belum ada (0%) yang 9 orang dokter IGD
memiliki sertfikat ATLS  Pengusulan kembali
 Dari 9 orang dokter di IGD untuk pelatihan
belum ada (0%) yang PPGD bagi 15 orang
memiliki sertifikat BTLS. perawat di IGD
 Untuk standarisasi perawat, Memonitoring dan
perawat IGD harus memiliki mengevaluasi
serifikat PPGD. Dari data di pelatihan serta masa
63
lapangan dari 16 orang berlakunya sertifikat
perawat hanya 6 orang ACLS dan PPGD
perawat (37,5%) yang serta BLS.
memiliki sertifikat PPGD dan
sertifikat PPGD yg sudah
expired sebanyak 5 orang,
jadi hanya 1 (6%) orang
perawat yang memiliki
sertifikat PPGD yang masih
aktif.
 Untuk pelatihan BLS
pelaksanaan sudah 100%,
dikarenakan seluruh staf di RS
sudah mendapat pelatihan
BLS.
4. Ketersediaan 1 Tim 1 Tim Tidak ada 1 tahun Tidak - Sampai saat ini belum ada  Pengusulan untuk
Tim Tim tercapai. dibentuk Tim pembentukan tim
Penanggulangan Penanggulangan Bencana penanggulangan
Bencana yang ditetapkan oleh bencana
pimpinan RSUD.  Kordinasi dengan
bagian lain yang terkait
dalam pembentukan
tim penanggulangan
bencana.
5. Waktu tanggap ≤5 menit ≤ 5 menit ≤ 5 menit 1 tahun Tidak tercapai - Waktu tanggap pelayanan  Monitoring dan
pelayanan dokter gawat darurat selama evaluasi terhadap :
dokter Gawat tahun 2015 rata-rata 4-5 menit  Evaluasi terhadap SOP
Darurat per pasien(89%).Ini dibuktikan Jadwal Pergantian
dengan pencatatan respon time Shift Dokter di IGD
di IGD, 6-10 berkisar 0.4%,16-  Evaluasi dan
40% berkisar 0,5% monitoring terhadap
Hal ini dikarenakan : protap pengaturan
 Jam tiba pasien bersamaan jadwal jaga baik
dengan kedatangan pasien konsulen maupun
yang lain dan saat dokter umum dan
peralihan pergantian jam perawat
64
jaga dokter.  Ada pengaturan jadwal
 Dokter jaga di IGD tidak jaga bulanan baik
stand by konsulen maupun
dokter umum dan
perawat
 Ada bukti pelaksanaan

jaga berupa laporan
jaga dan absensi
 Ada evaluasi terhadap
protap dan
pelaksanaan jaga
6. Kepuasan ≥80% ≥ 80 % 0% 2 tahun tercapai. Kuesioner kepuasaan  Selama tahun 2015 Triwulan Dilakukan monitoring
Pelanggan pelanggan belum I,II dan III tidak ada dalam pelaksanan
mencakup pelayanan di disebarkan kuesioner penyebaran kuesioner
IGD, masih mencakup kepuasan pasien sehingga dan di lakukan evaluasi
pelayanan rawat inap saja tidak dapat dinilai, untuk apabila terdapat
triwulan IV di lakukan ketiddakpuasan terhadap
penyebaran kusisioner untuk pelayanan di IGD
50 orang responden
,disebarkan kepada pasien
langsung ataupun keluarga
pasien,namun dari
pengamatan dan pelaporan
tidak ada pasien yang
komplain terhadap petugas
karena tidak mendapat
pelayanan di IGD.
 Keluarga pasien banyak
yang tidak mau mengisi
kuesioner karena kondisi
pasien sedang dalam
keadaan tidak stabil.
65
7. Kematian pasien ≤2% ≤2% 0% 5 tahun tercapai -  Selama tahun 2014 jumlah  Sosialisasi kembali
< 24 jam Di kunjungan seluruh pasien di SOP penerimaan
IGD IGD sebanyak 9095 pasien di IGD
kunjungan dan angka  Dibuatkan revisi SOP
kematian pasien di IGD tentang penerimaan
selama tahun 2014 sebanyak pasien baru IGD
132 pasien atau 1,2 % apabila dokter jaga
 Tetapi hal ini mendapat konsulen tidak
beberapa kendala yaitu: mengangkat telp atau
- Dokter IGD tidak dokter jaga konsulen
mengkonsulkan pasien ke tidak bisa di hubungi
dokter jaga Konsulen (  Monitoring dan
sesuai dengan SOP evaluasi
penerimaan pasien baru di
IGD) ,sehingga pada saat
di ruang rawat inap sering
terjada kendala dalam
terapi dan DPJP
- Dokter IGD menghubungi
dokter konsulen sesuai
dengan SOP penerimaan
pasien baru di IGD,tetapi
Hp dokter konsulen tidak
aktif atau dokter konsulen
tidak mengangkat telp
66
Laporan Jumlah Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat
Jumlah Kunjungan Pasien di IGD RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
Bulan Januari s/d Desember 2015
Bulan Jenis Pelayanan

Umum JKN
Januari 171 466
Pebruari 165 399
Maret 173 355
April 110 302
Mei 112 279
Juni 147 306
Juli 137 321
Agustus 123 200
September 139 276
Oktober 140 315
November 113 317
Desember 133 300
Jumlah 1667 3836
500
Januari
450
Pebruari
400
Maret
350 April
300 Mei
250 Juni
200 Juli
150 Agustus
100 September
50 Oktober
0 November
Umum JKN
Desember
Jenis Pelayanan
Grafik Kunjungan Pasien di IGD RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

Bulan Januari s/d Juni 2015
Dari Grafik diatas terlihat jumlah kijungan pasien IGD January 2015 merupakan angka tertinggi,
dimana pada bulan Agustus merupakan angka terendah, hal ini di mungkinkan karena pada bulan
Januari belum berlaku ketentuan dari BPJS tentang rujukan berjenjang, tetapi pada bulan September s/d
Desember 2015 angka tersebut lebih meningkat walaupun tidak begitu signifikan
67
Laporan Kunjungan Pasien Instalasi Gawat Darurat
RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
Periode Januari – Desember 2015
Distribusi Pasien IGD

Jumlah Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kasus DOA
Bulan Berdasarkan Status Kematian di IGD
Pasien (Death On Arrival)
Umum BPJS Bedah Non Bedah Anak Kebidanan
Januari 637 171 466 67 497 58 12 0 5
Februari 568 169 399 85 436 41 8 0 4
Maret 528 173 355 80 393 34 16 3 6
April 412 110 302 51 318 41 1 0 1
Mei 391 112 279 63 298 24 5 0 1
Juni 453 147 306 80 334 28 8 1 2
Juli 458 137 321 86 351 18 1 2 0
Agustus 323 123 200 56 239 26 2 0 0
September 415 139 276 61 309 39 3 2 1
Oktober 455 140 315 71 332 40 2 1 1
Nopember 430 113 317 77 308 39 3 3 0
Desember 433 133 300 81 302 47 1 2 1
Jumlah 5503 1667 3836 858 4117 435 62 14 22
68
viii. Permasalahan :
Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr Djasamen
Pematangsiantar pada peride buka 24 jam secara terus menerus,jumlah
kunjungan pasien IGD selama periode Januari sampai Desember tahun
2015 ada sebanyak 5503 orang yang terdiri dari 166 orang status umum
dan 3836 pasien BPJS. Dari 5503 Pasien terdiri dari 538 orang kasus
bedah, 4117 orang kasus non bedah , 435 orang kasus anak dan 62 0rang
kasus kebidanan. Dari 5503 orang pasien IGD ada 14 orang kasus DOA
dan 22 orang yang meninggal di IGD.
Dari data diatas masih ada dijumpai pasien yang dirawat tanpa ada
indikasi rawat inap atau pasien opname atas permintaan pasien sendiri
atau keluarga pasien, sehingga masih dapat di simpulkan bahwa IGD
sebagai Instalasi Gawat Darurat masih banyak menangani pasien yang
false emergency atau false urgency.
Instalasi gawat Darurat yang menyelenggarakan Pelayanan selama
24 Jam secara terus menerus sering dijadikankan seperti klinik rawat
jalan terutama bila pasien datang dalam kondisi tidak gawat dan tidak
darurat atau pasien BPJS yang tidak memiliki rujukan dari faskes
tingkat I masih sering diarahkan untuk berobat ke IGD.
Instalasi Gawat Darurat juga masih dijadikan sebagai pusat
informasi bagi pengunjung yang ingin membesuk keluarga/pasien yang
tidak diketahui ruang rawatnya yang seharusnya ada petugas recepsionis
sebagai pusat informasi RS yang juga bertugas 24 jam, sehingga tidak
membebani petugas IGD dalam mencari ruangan pasien yang dirawat
ataupun mengarahkan pengunjung yang bertanya tentang keberadaan
pasien.
Selain itu tempat pendaftaran untuk pasien IGD masih bergaung
pada tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang tempatnya diluar IGD
sehingga petugas IGD harus mengantar atau menunjukan tempat
pendaftaran kepada keluarga pasien untuk mendaftar. Selain tempatnya
diluar IGD petugas pendaftaran sering tidak ada ditempat saat kelurga
pasien akan mendaftar terutama pada hari sabtu minggu atau hari libur
baik shift pagi terutama sore dan malam sehingga pasien yang dirawat
masuk keruang rawat tanpa ada status rawat inap dan nomor medical
record.
Letak apotek rumah sakit yang jauh dari IGD menjadi penghambat
berjalannya pelayanan di IGD sehingga IGD harus menyediakan stok
untuk mendahulukan pemakaian kemudian baru diamprah ke apotek
69
keesokan harinya. Yang menjadi kendala apabila pasien yang rawat jalan
dari IGD untuk mengambil vaksin Tetagam injeksi atau vaksin verorab
pasien harus menempuh jarak yang cukup jauh ke apotek baru kembali
lagi ke IGD untuk dilakukan tindakan penyuntikan vaksin tersebut.
Untuk pasien umum apetek tidak melayani resep umum sehingga pasien
mencari keapotek luar yang sering menjadi kendala pada malam hari dan
hari libur tidak ada apotek yang buka. Untuk beberapa kasus tidak ada
tersedia obat anti bisa ular apotek rumah sakit.
Alat- alat penunjang medis yang tersedia di IGD ada yang dalam
kondisi rusak dan sudah diserahkan ke bagian IPSRS dan ada yang
sudah dihanguskan dari daftar inventaris dengan daftar terlampir. Di
tahun 2015 ada beberapa alat yang masuk ke IGD yaitu: Suction Pump
sebanyak 1 buah, brancard sebanyak 3 buah dan insrumen, timbangan
dewasa 1 buah.
Jumlah standar infuse di IGD hanya ada 2 buah tidak sesuai dengan
jumlah tempat tidur pasien yang ada 9 buah, dan regulator oksigen
sentral cuma ada 4 buah yang masih bisa digunakan sehingga tidak
sesuai dengan jumlah tempat tidur pasien kurang 5 buah lagi.
Alat- alat yang seharusnya dikalibrasi tidak semua dilakukan pada
tahun 2015 hanya beberapa saja yaitu : Strerilisator basah ( autoclave),
EKG.
b). Instalasi Care Unit
i. Melakukan monitoring terhadap pasien yang kembali ke perawatan
intensive dengan kasus yang sama < 72 jam
Analisa :
 Dari 414 pasien yang di layani di ICU dari bulan Jan sd desember
2015,Tidak ada ditemukan pasien dengan kasus yang sama kembali
keperawatan < 72 jam
Pencapaian :
 Tidak ada ditemukan pasien (0%) dengan kasus yang sama kembali
keperawatan < 72 jam,
Rekomendasi :
 Membuat SOP tentang pelayanan pada pasien yang kembali dari
ICU
 Monitoring dan evaluasi tentang pengetahuan perawatdan dokter
tentang pelayanan di ICU
70
ii. Mengevaluasi kompetensi staf di ICU dalam pelayanan intensif
Analisa :
 Untuk tenaga dokter yang merawat pasien di ICU adalah dokter
spesialis yang berhubungan dengan kebutuhan perawatan
pasien,dokter Sp.An adalah sebagai kepala instalasi ICU.
 Dari 16 perawat hanya 2 orang(12,5%) perawat yang sudah dilatih
dan memiliki sertifikat mahir ICU
 1 orang (6,25%) perawat yang memiliki sertifikat Clinical Care
Pencapaian dan Ketidaktercapaian :
 Untuk perawatan pasien di ICU sudah 100% langsung di tangani
oleh dokter DPJP nya, yaitu dokter Sp. An atau dokter Spesialis
yang berkompeten.
 Untuk Perawat yang sudah memiliki sertifikat mahir ICU hanya
12,5 % yang sudah terlatih.
Rekomendasi :
 Mengusulkan pelatihan untuk 2 perawat ICU untuk mengikuti
pelatihan mahir ICU.
 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kemampuan perawat
dalam pemberian pelayanan intensif
iii. Mengevaluasi kebutuhan jumlah kasur dekubitus di ICU

Analisa :
 ICU belum memiliki kasur dekubitus Sejak tahun 2007 sampai
tahun 2015 sudah di ajukan permintaan kasur dekubitus
Tahun 2016 akan masuk 6 bh kasur dekubitus
Ketidaktercapaian :
 Tidak adanya kasur dekubitus yang terealisasi untuk tahun 2015
sehingga pencapaian masih 0%.
Rekomendasi :
 Konfirmasi ulang ke bidang perencanaan mengenai permintaan
kasur dekubitus
 Pengusulan ke bidang operencanaan untuk pengadaan kasur
dekubitus 6 bh untuk tahun 2016.
iv. Mengevaluasi jumlah alat penghangat darah yang dibutuhkan sesuai

dengan jumlah TT
Analisa :
 ICU sudah memilki 1 unit alat penghangat darah (Animex)
71
Ketidaktercapaian :
 Untuk alat animex di ICU masih 16,7% atau 1 bh untuk 6 TT .
Rekomendasi :
 Diusulkan ke bidang perencanaan 5 bh Animex untuk memenuhi
standart ICU.
 Konfirmasi ulang ke bidang perencanaan mengenai permintaan alat
penghangat darah (Animex)
 Pembuatan SOP untuk pemakaian animex di ICU
 Monitoring dan evaluasi untuk pemakaian alat animex
v. Mengevaluasi tersedianya set ganti balut sesuai dengan jumlah TT

Analisa :
 Set ganti balut yang tersedia 1 set
 Jumlah tempat tidur di ICU sebanyak 6 unit sedangkan set ganti
balut yang tersedia hanya 1 set ganti balut
Ketidak tercapaian :
 Jumlah set ganti balut di Icu masih 1 bh,dan pencapaiannya 16,7 %
Rekomendasi :
 Merencanakan pengadaan set ganti balut sebanyak 5 set untuk 2016
vi. Mengevaluasi tersedianya ventilator sesuai dengan kapasitas jumlah TT
Analisa :
 Tersedia ventilator 4 buah di ICU
 4 buah ventilator di ICU dalam keadaan tidak berfungsi
dikarenakan alat tersebut belum dikalibrasi
 ICU belum memiliki udara tekan dan oksigen sentral, sehingga
pemakaian ventilator akan menjadi masalah apabila tidak
mempergunakan udara tekan.
Ketidaktercapaian :
 Untuk alat ventilator di ICU masih tidak ada peningkatan persentase
pencapaian atau 0%.
Rekomendasi :
 Sudah diajukan permohonan perbaikan ventilator ke bagian
perencanaan dan IPRS
 Secara langsung sudah menghubungi pihak distributor
 Merencanakan perbaikan ventilator dan penambahannya
 Pengusulan untuk mendatangkan konsultan untuk melihat
pemamfaatan ruang ICU dan mengusulkan untuk memperpaiki
oksigen sentral dan udara tekan di ICU.
72
vii. Mengevaluasi tersedianya infus pump di ICU
Analisa :
 Infus pump yang tersedia 4 unit
 Infus pump akan terealisasi 1 unit lagi pada bulan untuk 2016 .
Ketidaktercapaian :
 Untuk alat infus pump di ICU masih tersedia 4 unit yaitu masih
66,7% yang tercapai
Rekomendasi :
 Mengusulkan ke bidang Perencanaan untk pengadaan infus pump
sebanyak 2 bh lagi
 Kordinasi ke bagian terkait.
 Monitoring dan evaluasi tentang pengadaan infus pump di ICU.
viii. Mengevaluasi tersedianya Syringe Pump di ICU
Analisa :
 Syringe pump terealisasi 1 unit di bulan November.
Ketidaktercapaian :
 Untuk alat infus pump di ICU masih tersedia 4 unit yaitu masih
66,7% yang tercapai
Rekomendasi :
73
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR
JANUARI – DESEMBER 2015
No. Indikator Nilai Target Realisasi Target Pencapaian Kendala Analisa Rekomendasi
2015 Tahun Pencapaian
2015
1. Rata-rata ≤ 5% ≤5% 0% 3 tahun tercapai - Dari 414 pasien yang di  Membuat SOP tentang
pasien yang layani di ICU dari bulan Jan pelayanan pada pasien yang
kembali sd desember 2015,Tidak ada kembali dari ICU
keperawatan ditemukan pasien dengan  Monitoring dan evaluasi
intensif kasus yang sama kembali tentang pengetahuan
dengan kasus keperawatan < 72 jam perawatdan dokter tentang
yang sama <72 pelayanan di ICU
jam.
2. Pemberi ≥ 90% ≥ 90 % 5 tahun  Untuk tenaga dokter yang  Mengusulkan pelatihan
pelayanan merawat pasien di ICU untuk 2 perawat ICU untuk
Intensif adalah dokter spesialis yang mengikuti pelatihan mahir
- Dokter ≥ 90% ≥90% ≥ 90% tercapai. berhubungan dengan ICU.
kebutuhan perawatan  Melakukan monitoring dan
pasien,dokter Sp.An adalah evaluasi terhadap
sebagai kepala instalasi ICU kemampuan perawat dalam
pemberian pelayanan
intensif
- Perawat ≥90% ≥90% Tidak tercapai Dari 12 perawat Dari 16 perawat hanya 2
12,5%
ICU hanya 2 orang(12,5%) perawat yang
orang yang sudah dilatih dan memiliki
memiliki sertifikat mahir ICU
sertifikat ICU,  1 orang (6,25%) perawat
dan 1 orang yang yang memiliki sertifikat
memiliki Clinical Care
sertifikat Clinical
Care
 10 orang
74
perawat yang
sama sekali
belum memiliki
sertifikat
pelatihan ICU
dan Clinical Care
3. Tersedianya 100% 60 % 0% 5 tahun Tidak tercapai 1. ICU belum ICU belum memiliki kasur  Konfirmasi ulang ke bidang
kasur memiliki kasur dekubitus perencanaan mengenai
dekubitus dekubitus Sejak tahun 2007sampai permintaan kasur dekubitus
sesuai jumlah tahun 2015 sudah di ajukan  Pengusulan ke bidang
tempat tidur permintaan kasur dekubitus operencanaan untuk
Tahun 2016 akan masuk 6 pengadaan kasur dekubitus 6
bh kasur dekubitus bh untuk tahun 2016
4. Tersedianya 100% 60 % 0% 5 tahun Tidak tercapai  ICU belum ICU sudah memilki 1 unit  Diusulkan ke bidang
alat memilki alat alat penghangat darah perencanaan 5 bh Animex
penghangat penghangat (Animex) untuk memenuhi standart
darah darah Untuk alat animex di ICU ICU.
(Animex) (Animex) masih 16,7% atau 1 bh untuk  Konfirmasi ulang ke bidang
sesuai 6 TT perencanaan mengenai
kapasitas permintaan alat penghangat
tempat tidur 6 darah (Animex)
 Pembuatan SOP untuk
pemakaian animex di ICU
untuk pemakaian alat
animex
5. Tersedianya 100% 75 % 25% 4 tahun Tidak tercapai  Set ganti  Set ganti balut yang Merencanakan pengadaan set
set ganti balut balut yang tersedia 1 set ganti balut sebanyak 5 set
sesuai jumlah tersedia 1 set  Jumlah tempat tidur di ICU untuk 2016
tempat tidur sebanyak 6 unit sedangkan
set ganti balut yang
tersedia hanya 1 set ganti
balut (16,7%)
75
6. Tersedianya 100% 60 % 80% 5 tahun Belum tercapai Infus pump yang  Infus pump yang tersedia 4  Mengusulkan ke bidang
infuse pump tersedia 3 unit unit Perencanaan untk
sesuai  Infus pump akan terealisasi pengadaan infus pump
kapasitas 1 unit lagi pada bulan sebanyak 2 bh lagi
tempat tidur untuk 2016 .  Kordinasi ke bagian
terkait.
tentang pengadaan infus
pump di ICU.
7. Tersedianya 100% 60 % 0% 5 tahun tercapai 4 buah ventilator  Tersedia ventilator 4 buah  Sudah diajukan permohonan
ventilator di ICU belum di ICU perbaikan ventilator ke
sesuai diuji fungsi dan  4 buah ventilator di ICU bagian perencanaan dan
kapasitas belum dikalibrasi dalam keadaan tidak IPRS
tempat tidur berfungsi dikarenakan alat  Secara langsung sudah
tersebut belum dikalibrasi menghubungi pihak
 ICU belum memiliki udara distributor
tekan dan oksigen  Merencanakan perbaikan
sentral,sehingga pemakaian ventilator dan
ventilator akan menjadi penambahannya
masalah apabila tidak  Pengusulan untuk
mempergunakan udara mendatangkan konsultan
tekan. untuk melihat pemamfaatan
ruang ICU dan mengusulkan
untuk memperpaiki oksigen
sentral dan udara tekan di
ICU.
8. Tersedianya 100% 60 % 18,75% 5 tahun tercapai Jumlah Syringe Syringe pump terealisasi 1 unit Monitoring dan evaluasi
Syringe Pump pump yang di bulan November.
tersedia 3 unit
Untuk alat infus pump di
ICU masih tersedia 4 unit
yaitu masih 66,7% yang
tercapai
76
Jumlah Kunjungan Pasien di ICU RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
Jenis Pelayanan
Bulan
Umum JKN
Januari 0 40
Pebruari 0 39
Maret 3 29
April 2 25
Mei 3 32
Juni 5 35
Juli 2 23
Agustus 4 23
September 3 31
Oktober 1 37
November 8 37
Desember 2 11
Jumlah 34 380
40 Januari
35 Pebruari
Maret
30
April
25 Mei
Juni
20
Juli
15
Agustus
10 September
Oktober
5
November
0 Desember
Umum JKN
Grafik Kunjungan Pasien di ICU RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

Dari gambaran grafik kunjungan pasien di ICU untuk pasien umum Jan 2105 merupakan angka
terendah,dan November merupakan angka tertinggi,hal ini kemungkinan diakibatkan pada bula
January masihbelum berlaku bagi pasien BPJS rujukan berjenjang,sehingga pasien yang datang
hampir keseluruhan adlah pasien BPJS.
Untuk pasien BPJS padda grafik terlihat jumlah dari Jan sd November angkanya tidak begitu
signivikan dibandingkan dengan bulan Desember yang terjadi penurunan drastis pada angka
kunjungan pasien di ICU,
77
c) Instalasi Bedah Sentral
i. Memonitoring dan mengevaluasi waktu tunggu kamar bedah < 30 menit
Analisa :
 Untuk periode Jan sd Juni dilakukan evaluasi untuk 161 pasien
yang di operasi, rata rata waktu tunggunya adalah ≤ 30 menit, tetapi
data waktu tunggu diambil dari informasi karu secara lisan,sehingga
data masih belum akurat.
 Untuk periode Juli s/d Desember, dari 93 pasien yang di operasi,
kumulatif waktu tunggunya adalah 1375 (di lihat dari data format
waktu tunggu yang telah di sediakan,sehingga di dapat 1375/93 =1
4,8 menit.
Pencapaian :
 Dari nilai rata rata waktu tunggu operasi kamar bedah periode Juli
sd Des adalah 14,8 menit, menunjukkan bahwa waktu tunggu
kamar operasirata rata rata adalah ≤ 30 menit ,dan tidak ada pasien
yang waktu tunggunya ≥ 30 menit
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi untuk waktu tunggu pasien di kamar bedah.
ii. Memonitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian kematian diatas
meja operasi
Analisa :
 Dari 254 pasien dalam kurun waktu SEM I dan II tahun 2015 tidak
ada terjadi kematian pasien diatas meja operasi.
Pencapaian :
 Dari 254 pasien yang mendapatkan tindakan operasi tidak ada
kejadian kematian di meja operasi ( 100% )
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan menggunakan form time
out yang telah di siapkan dimasing masing status pasien dan di
lakukan pengisian pasca operasi.
iii. Memonitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian operasi salah
sisi
Analisa :
kejadian operasi salah sisi
Pencapaian :
kejadian operasi salah sisi ( 100% )
78
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan menggunakan form time
iv. Memonitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian operasi salah
orang
Analisa :
kejadian salah orang
Pencapaian :
kejadian salah orang ( 100% )
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi dilkukan dengan menggunakan form time
v. Memonitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian salah tindakan

operasi
Analisa :
kejadian salah tindakan pada operasi
Pencapaian :
 Tidak ada kejadian salah tindakan pada operasi ( 100% )
Rekomendasi :
out yang telah disiapkan dimasing masing status pasien dan di
vi. Memonitoring dan mengevaluasi tidak ada kejadian tinggalnya benda

asing pada tubuh pasien
Analisa :
kejadian tinggalnya benda asing pada tubuh pasien
Pencapaian :
 Tidak ada kejadian tinggalnya benda asing pada tubuh pasien (
100% )
79
Rekomendasi :
vii. Mengontrol dan mengevaluasi terjadinya komplikasi karena overdosis
dan salah penempatan endotraceal tube dengan pembuatan SOP
Analisa :
 Tidak ada pasien yg ditemukan overdosis tetapi blm ada data yg real
diperoleh hanya secara
a. Mengetahui pemberian dosis anastesi yang tepat dan memeriksa
reaksi dan pemberian anastesi pada pasien sebelum tindakan
operasi.
Membuat SOP anastesi tentang reaksi anastesi dan penempatan
endotraceal tube
b. Mengetahui pemberian dosis anastesi yang tepat dan memeriksa
operasi.
Rekomendasi :
 Mengetahui pemberian dosis anastesi yang tepat dan memeriksa
operasi.
80
Pencapaian Standart Pelayanan Minimal Instalasi Bedah Sentral
RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar Januari - Desember 2015
Target Realisasi Target
No. Indikator Nilai Pencapaian Kendala Analisa Rekomendasi
2015 2015 Pencapaian
1. Waktu tunggu operasi ≤ 10 % ≤ 10 % ≤ 10 % 3 tahun Tercapai - • Untuk periode Jan sd Monitoring dan evaluasi
kamar bedah ≤ 30 menit Juni dilakukan evaluasi
untuk 161 pasien yang di
operasi, rata2 waktu
tunggunya adalah ≤ 30
menit,tetapi data waktu
tunggu diambil dari
informasi karu secara
lisan,sehingga data masih
belum akurat.
• Untuk periode July sd
Desember ,dari 93 pasien
yang di operasi ,kumulatif
waktu tunggunya adalah
1375 (di lihat dari data
format waktu tunggu yang
telah di sediakan,sehingga
didapat 1375/93 = 14,8 mnt
2. Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 3 tahun Tercapai - Dari 254 pasien dalam Monitoring dan evaluasi
kematian di meja operasi kurun waktu SEM I dan II dilakukan dengan
tahun 2015 tidak ada terjadi menggunakan form time
kematian pasien diatas out yang telah di siapkan
meja operasi. dimasing masing status
pasien dan di lakukan
pengisian pasca operasi.
3. Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 1 tahun Tercapai - Dari 254 pasien yang Monitoring dan evaluasi
operasi salah sisi mendapatkan tindakan dilakukan dengan
operasi tidak ada operasi menggunakan form time
salah sisi out yang telah di siapkan
dimasing masing status
81
operasi salah orang mendapatkan tindakan dilakukan dengan
operasi tidak ada kejadian menggunakan form time
salah orang out yang telah di siapkan
salah tindakan pada operasi mendapatkan tindakan dilakukan dengan
operasi tidak ada kejadian menggunakan form time
salah tindakan pada operasi out yang telah disiapkan
6. Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 1tahun Tercapai - Dari 254 pasien yang Monitoring dan evaluasi
tinggalnya benda asing mendapatkan tindakan dilakukan dengan
pada tubuh pasien setelah operasi tidak ada kejadian menggunakan form time
operasi tinggalnya benda asing out yang telah disiapkan
pada tubuh pasien dimasing masing status
7. Komplikasi karena ≤6% ≤6% ≤6% 1 tahun Tercapai - Belum ada pasien yg Mengetahui pemberian
overdosis, reaksi anestesi ditemukan overdosis tetapi dosis anastesi yang tepat
dan salah penempatan blm ada data yg real dan memeriksa reaksi
endotraceal tube diperoleh hanya secara dan pemberian anastesi
a. Mengetahui pemberian pada pasien sebelum
dosis anastesi yang tepat tindakan operasi.
dan memeriksa reaksi
dan pemberian anastesi
pada pasien sebelum
tindakan operasi.
b. Mengetahui pemberian
dosis anastesi yg tepat &
memeriksa reaksi,
pemberian anastesi pd
pasien sebelum operasi.
82
Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah Sentral RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar Bulan Januari s/d Juni 2015
Kamar Bedah Sentral

Umum JKN
Januari 2 40
Pebruari 1 34
Maret 0 31
April 3 24
Mei 1 12
Juni 0 21
Juli 0 12
Agustus 1 22
September 0 12
Oktober 0 12
November 1 15
Desember 3 8
Jumlah 12 242
40 Januari
35 Pebruari
Maret
30
April
25 Mei
Juni
20
Juli
15 Agustus
10 September
Oktober
5
November
0 Desember
Umum JKN
Grafik Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah Sentral RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar Bulan Januari s/d Desember 2015
Dari grafik jumlah tindakan bedah di bedah sentral terlihat penurunan angka yang sangat signifikan ,hal
ini kemungkinan disebabkan oleh faktor rujukan berjenjang yang berlaku bagi pasien BPJS ddan RS klas
B yang seharusnya sudah melayani pasien dengan diagnosa komplikasi dengan keterbatasan sarana
menjadi penyebab hal ini.
83
d) Pelayanan Persalinan Dan Perinatologi :
i. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Kejadian kematian ibu
karena persalinan
Analisa :
 Dari 63 pasien yang dilayani di Perinatologi tidak ada kematian
yang terjadi selama kurun waktu tahun 2015.
 Dari jumlah pelayanan persalinan terlihat 63 orang yang dilayani
adalah kasus kuretase 4,7% ,perdarahan 14,2%,dan 77% pasien di
observasi dan di rujuk ke RS klas A. beberapa diagnosa
lainnya,sementara untuk partus normal hanya 2 (3,1%) pasien
dalam tahun 2015. Dari hasil analisa terlihat 77% kasus yang masuk
ke RS di lakukan rujukan ke RS klas A,yang seharusnya masih
dapat di layani di RS Djasamen. Hal ini terjadi dikareakan dokter
Sp.Og tidak mau melayani pasien dengan alasan alat dan sarana
yang tidak lengkap,serta jadwal jaga dokter yang selalu menjadi
kendala.
 Untuk pasien SC utilisasinya hanya mencapai 10 orang dalam tahun
2015
Pencapaian :
 Tidak ditemukan kematian ibu tahun 2015 karena persalinan
Rekomendasi :
 Melengkapi sarana dan prasara yang di butuhkan
 Membuat perencanan tentang kebutuhan ruangan perinatologi dan
bedah obgyn sesuai dengan standart.
 Mendiskusikan tentang jadwal jaga dokter Obgyn.
 Tetap melakukan monitoring dan evaluasi.
Melakukan monitoring dan rekomendasi diadakannya pelatihan bagi
pegawai di VK yang belum memiliki sertifikat APN.
Analisa :
 Dari 3 orang dokter obgyn di perinatologi sudah memiliki sertifikat
Asuhan persalinan Normal (APN) (100%)
 Dari 18 orang pegawai di Perinatologi, 17 orang PNS sudah
memiliki sertifikat APN ( 100%)
 1 orang pegawai VK yang belum memiliki sertifikat APN adalah
pegawai honor.
Pencapaian :
 Untuk Pemberian pelayanan persalinan di Perinatologi sudah
tercapai 100%
84
Rekomendasi :
ii. Melakukan monitoring dan evaluasi serta rekomendasi pelatihan
PONEK bagi dokter spesialis, dokter umum, bidan VK dan perawat
IGD
Analisa :
 Jumlah bidan yang sudah memiliki sertifikat PONEK hanya 2 orang
dari 11 jumlah bidan di VK (18,1%)
 Selama ini dalam pertolongan psien dangan penyulit tidak
didampingi oleh dokter anak
Ketidaktercapaian :
 Belum ada pembentukan tim PONEK.
Rekomendasi :
 Membentuk tim PONEK yang baru yang komposisinya adalah :
dokter Anak,dokter Obgyn, dokter umum, bidan VK dan IGD.
 Merencanakan pelatihan PONEK tahun 2016 untuk bidan di VK dan
di IGD.
iii. Melakukan monitoring, evaluasi dan rekomendasi pelatihan kamar bedah
bagi perawat OK
Analisa :
 Pada saat sectio tidak didampingi oleh dokter anak, operasi hanya
dilakukan oleh dokter spesialis dan dokter anastesi.
 Perawat yang menjadi asisten tindakan operasi hanya 5 orang yang
memiliki sertifikat kamar bedah dari 7 orang jumlah perawat, dan
hanya 1 dari 4 bidan di OK yang memiliki sertifikat kamar bedah
Pencapaian :
 Untuk pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
pencapaiannya adalah 50 %
Rekomendasi :
 Direncanakan pelatihan kamar bedah bagi 2 bidan dan 4 orang
perawat di kamar bedah untuk tahun 2016
 Mengusulkan dalam pelayanan persalinan harus didampingi dokter
anak
iv. Melakukan monitoring dan evaluasi pertolongan persalinan dengan SC
Analisa :
 Untuk tim yang menolong persalinan dengan sectio seharusnya
disertai oleh dokter anak
85
 Jumlah persalinan dengan sectio sebanyak 10 orang dari 63 orang
ibu bersalin selama tahun 2015
 Banyaknya bidan yang merujuk pasien yang tidak dapat ditolong
dengan persalinan normal ke rumahsakit.
Pencapaian :
 Untuk Pertolongan persalinan melalui sectio pencapaiannya adalah
60%.
Rekomendasi :
 Melalui dinas kesehatan penyuluhan tentang sistem rujukan
 Dalam pelaksanaan tindakan sectio harus didampingi oleh dokter
anak
 Melalui dinas kesehatan untuk memberikan Bidan pelatihan APN
 Mensosialisasikan tentang sistem rujukan pada pertemuan lintas
sektoral kepada Dinas Kesehatan
v. Melakukan monitoring dan evaluasi kemampuan bidan menangani
BBLR 1500 – 2500 gram
Analisa :
 Dari 5 pasien yang di tangani dengan BBLR,2 orang (40%) yang
tidak tertolong selama tahun 2015
 Belum ada bidan yang memiliki sertifikat penanganan BBLR dan
kegawat daruratan neonatal.
 Dari 18 orang pegawai di Perinatologi, 17 orang PNS sudah
memiliki sertifikat APN ( 100%)
 1 orang pegawai perinatologi yang belum memiliki sertifikat APN
adalah pegawai honor.
 Peralatan perinatologi seperti : suction yang masih kurang
 Pada saat persalinan tidak didampingi dokter anak
Pencapaian :
 Dari data pencapaian dalam kemampuan menangani BBLR 1500 –
2500 gram. 60 % untuk tahun 2015.
Rekomendasi :
 Direncanakan pelatihan antara laian kegawatdaruratan neonatal,
penanganan BBLR dan penggunaan alat di neonatal (CPAP) untuk
tahun 2016 untuk bidan perinatologi
 Mengajukan agar dokter anak mendampingi pertolongan persalinan
86
Pencapaian Standart Pelayanan Minimal Persalinan Dan Perinatologi
RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar Januari - Desember 2015
No. Indikator Nilai Batas waktu Target Realisasi Pencapaian Kendala Analisa Rekomendasi
Pencapaian 2015 Tahun 2015
1. Kejadian  Perdarahan ≤ 1 tahun  Perdarahan  Perdarahan Tercapai - • Dari 63 pasien yang dilayani  Melengkapi sarana
kematian ibu 1 %, ≤1% (-) di Perinatologi tidak ada dan prasara yang di
karena  Eklamsi  Eklamsi  Eklamsi (-) kematian yang terjadi selama butuhkan
persalinan ≤ 30 % ≤ 30 %  Sepsis (-) kurun waktu tahun 2015.  Membuat
 Sepsis  Sepsis  Partus lama • Dari jumlah pelayanan perencanan tentang
≤ 0,2 % ≤ 0,2 % (-) persalinan terlihat 63 orang kebutuhan ruangan
 Partus lama ≤  Partus lama yang dilayani adalah kasus perinatologi dan
20 % ≤ 20 % kuretase 4,7% ,perdarahan bedah obgyn sesuai
14,2%,dan 77% pasien di dengan standart.
observasi dan di rujuk ke RS  Mendiskusikan
klas A. beberapa diagnosa tentang jadwal jaga
lainnya,sementara untuk partus dokter Obgyn.
normal hanya 2 (3,1%) pasien  Tetap melakukan
dalam tahun 2015. Dari hasil monitoring dan
analisa terlihat 77% kasus evaluasi.
yang masuk ke RS di lakukan
rujukan ke RS klas A,yang
seharusnya masih dapat di
layani di RS Djasamen. Hal ini
terjadi dikareakan dokter
Sp.Og tidak mau melayani
pasien dengan alasan alat dan
sarana yang tidak lengkap,serta
jadwal jaga dokter yang selalu
menjadi kendala.
• Untuk pasien SC utilisasinya
hanya mencapai 10 orang
dalam tahun 2015
87
2. Pemberian 100% 1 tahun 100% 100 % tercapai - • Dari 2 orang dokter obgyn di Monitoring dan
pelayanan perinatologi sudah memiliki evaluasi
persalinan sertifikat Asuhan persalinan
normal Normal (APN) (100%)
• Dari 18 orang pegawai di
Perinatologi 17 orang PNS
sudah memiliki sertifikat APN
( 100%)
• 1 orang pegawai VK yang
belum memiliki sertifikat APN
adalah pegawai honor.
3. Pemberian 100% 3 tahun 70% 70 % tercapai Selama ini bidan  Jumlah bidan yang sudah  Membentuk tim
pelayanan yang belum memiliki sertifikat PONEK PONEK yang
persalinan memiliki pelatihan hanya 2 orang dari 11 jumlah baru yang
dengan PONEK yang bidan di VK (18,1%) komposisinya
penyulit melakukan  Selama ini dalam adalah : dokter
pertolongan pertolongan psien dangan Anak,dokter
persalinan dengan penyulit tidak didampingi Obgyn, dokter
penyulit sering tidak oleh dokter anak umum, bidan VK
didampingi oleh dan IGD.
dokter  Merencanakan
penanggungjawab pelatihan
PONEK tahun
2016 untuk bidan
di VK dan di
IGD.
4. Pemberian 100% 5 tahun 60% 50% Tidak tercapai  Pada saat sectio  Pada saat sectio tidak  Direncanakan
pelayanan tidak didampingi didampingi oleh dokter pelatihan kamar
persalinan oleh dokter anak. anak, operasi hanya bedah bagi 4
dengan  Operasi hanya dilakukan oleh dokter orang perawat di
tindakan dilakukan oleh spesialis dan dokter kamar bedah
operasi dokter spesialis anastesi. untuk tahun
dan dokter  Perawat yang menjadi 2016
anastesi. asisten tindakan operasi  Mengusulkan
 Perawat yang hanya 5 orang yang dalam
menjadi asisten memiliki sertifikat kamar pelayanan
88
tindakan operasi bedah dari 7 orang jumlah persalinan harus
hanya 5 orang perawat, hanya 1 dari 4 didampingi
yang memiliki bidan di OK yang memiliki dokter anak
sertifikat kamar sertifikat kamar bedah
bedah dari 7
orang jumlah
perawat
 Hanya 1 dari 4
bidan di OK yang
memiliki
sertifikat kamar
bedah.
5. Pertolongan ≤ 20 % 5 tahun ≤ 20 % 15,9 % Tercapai  Untuk tim yang  Untuk tim yang menolong  Melalui dinas
persalinan menolong persalinan dengan sectio kesehatan
melalui SC persalinan dengan seharusnya disertai oleh penyuluhan
sectio seharusnya dokter anak tentang sistem
disertai oleh  Jumlah persalinan dengan rujukan
dokter anak sectio sebanyak 10 orang  Dalam
 Jumlah persalinan dari 63 orang ibu bersalin pelaksanaan
dengan sectio 10 selama tahun 2015 tindakan sectio
orang selama 1  Banyaknya bidan yang harus didampingi
tahun merujuk pasien yang tidak oleh dokter anak
 Banyaknya bidan dapat ditolong dengan  Melalui dinas
yang merujuk persalinan normal ke kesehatan untuk
pasien yang tidak rumahsakit memberikan
dapat ditolong Bidan pelatihan
dengan persalinan APN
normal ke  Mensosialisasika
rumahsakit. n tentang sistem
rujukan pada
pertemuan lintas
sektoral kepada
Dinas Kesehatan
89
6. Kemampuan 100% 5 tahun 60% 60% Tercapai  BBLR yang  Dari 5 pasien yang di tangani  Direncanakan
menangani tertangani 60 % dengan BBLR,2 orang pelatihan antara
BBLR 1500 – selama tahun 2015 (40%) yang tidak tertolong laian
2500 gram  Bidan yang selama tahun 2015
kegawatdaruratan
memiliki sertifikat  Belum ada bidan yang
neonatal,penanga
perinatologi memiliki sertifikat
sebanyak 1 orang penanganan BBLR dan nan BBLR dan
dari 26 orang kegawat daruratan neonatal. penggunaan alat
petugas  Dari 18 orang pegawai di di neonatal
perinatologi Perinatologi, 17 orang PNS (CPAP) untuk
 Bidan yang sudah memiliki sertifikat tahun 2016 untuk
memiliki sertifikat APN ( 100%) bidan
APN sebanyak 18  1 orang pegawai perinatologi
perinatologi
orang dari 26 yang belum memiliki
orang petugas sertifikat APN adalah  Mengajukan agar
perinatologi. pegawai honor. dokter anak
 Pada saat  Peralatan perinatologi seperti mendampingi
persalinan tidak : suction yang masih kurang pertolongan
didampingi dokter  Pada saat persalinan tidak persalinan
anak didampingi dokter anak
90
Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah OK RSUD Dr. Djasamen Saragih

Umum JKN
Januari 1 2
Pebruari 1 3
Maret 0 3
April 0 0
Mei 0 0
Juni 0 0
Juli 0 0
Agustus 0 0
September 0 0
Oktober 0 0
November 0 0
Desember 0 0
Jumlah 2 8
3 Januari
Pebruari
2.5
Maret
April
2
Mei
Juni
1.5
Juli
1 Agustus
September
0.5 Oktober
November
0 Desember
Umum JKN
Grafik Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah OK RSUD Dr. Djasamen Saragih
Dari grafik terlihat utilisasi tindakan di VK/OK sangat signifikan penurunannya,bahkan diangka 0,hal ini
kemungkinan diakibatkan oleh pembagian jadwal shift dokter yang sampai saat ini masih
bermasalah,dikarenakan 2 dokter yang bertugas di VK tidak mau melayani pasien dengan berbagai
alasan.
91
Jumlah Kunjungan Pasien di VK RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

Umum JKN
Januari 3 3
Pebruari 1 5
Maret 1 12
April 0 0
Mei 0 6
Juni 0 0
Juli 1 0
Agustus 2 4
September 3 2
Oktober 1 1
November 1 0
Desember 3 4
Jumlah 16 37
12 Januari
Pebruari
10 Maret
April
8
Mei
Juni
6
Juli
4 Agustus
September
2 Oktober
November
0
Desember
Umum JKN
Grafik Jumlah Kunjungan Pasien di VK RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

Dari grafik terlihat jumlah kunjungan pasien di VK paling tinggi untuk pasien umum adalah bulan Jan
dan Des dan paling rendah adalah bulan April,Mei dan Juni,dan untuk pasien JKN jumlah kunjungan
pasien adalah bulan Maret sementara jumlah kunjungan yang terendah adalah pada bulan April,Juni dan
Juli
92
e) Haemodialisa
i. Mengevaluasi tentang ketersediaan tenaga dokter terlatih di HD ≥ 90%
Analisa :
 Di instalasi Haemodialisa memiliki 2 orang dokter Sp.PD yang
sudah terlatih HD (100%),dan1 dokter umum yang sudah terlatih
HD.
 Sedang dilakukan pembangunan ruang HD baru yang membutuhkan
penambahan dokter umum yang terlatih .
Pencapaian :
 Tercapai 100% untuk ketersediaan tenaga dokter terlatih di HD
Rekomendasi :
 Pengusulan untuk pelatihan 1 dokter umum lagi untuk di latih HD
 Monitoring dan evaluasi tentang kebutuhan pelatihan dokter.
ii. Mengevaluasi ketersediaan perawat terlatih HD ≥ 90%
Analisa :
 Dari 13 orang perawat di HD masih 5 orang yang terlatih
 Ada 6 perawat yang masih baru sehingga belum layak untuk di
usulkan untuk pelatihan
Ketidaktercapaian :
 Dari analisa kegiatan didapat 38,4% perawat Hd yang terlatih
Rekomendasi :
 Di rencanakan 4 orang yang harus di latih untuk tahun 2016
iii. Memonitoring dan Mengevaluasi ketersediaan peralatan HD yang siap

pakai 100%
Analisa :
 Jenis jenis peralatan HD yang akan dipakai adalah :
- Mesin
- TT
- Doek
- Gunting
- Bak instrumen
- Klem
- Com
 Untuk memonitoring ketersediaan peralatan HD yang siap pakai,staf
Hd setiap akan melakukan pelayanan harus melakukan chek list alat
yang akan di pakai
93
 Hal ini baru dapat di evaluasi dari bulan Juli s/d Des 2015,
dikarenakan form isian tersebut mulai di isi dari bulan tersebuat
diatas, walaupun pada dasarnya tanpa format isian alat alat tersebut
sudah di siapkan 100%
Pencapaian :
 Tercapai 100%
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi untuk ketersediaan peralatan HD siap pakai
iv. Mengevaluasi waktu tunggu pelayanan HD100%

Anaisa :
 Untuk waktu tunggu sangat sulit di ukur dikarenakan pasien datang
lebih awal dikarenakan banyak pasien datang dari luar kota,agar
tidak terlambat mereka datang lebih awal..
Ketercapaian :
 Tidak tercapai
Rekomendasi :
v. Memonitoring dan Mengevaluasi tidak tertukarnya peralatan HD anatar

pasien 100%
Analisa :
 Untuk melakukan monitoring tidak tertukarnya peralatan HD antar
pasien dilakukan dengan mengisi format chek list yang sudah di
sepakati dan untuk membuktikan bahwa alat ,terutama dialiser tidak
tertukar adalah adanya paraf dari keluarga atau pasien.
 Sampai saat ini tidak ada kejadian tertukarnya peralatan HD anatar
pasien
Pencapaian :
 Tercapai 100%
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi untuk tidak terjadi tertukarnya peralatan
HD antar pasien
vi. Memonitoring dan mengevaluasi kemenagkiran pasien tidak lebih dari
satu kali ≥ 90%
Analisa :
 Dari data yang ada tidak ada kejadian kemangkiran
pasien,dikarenakan pasien yang sudah terjadwal apabila berhalangan
akan diganti jadwal atau jamnya layanannya.
94
Pencapaian :
 Tidak ada atau 0% pasien yang mangkir
Rekomendasi :
 Monitoring dan evaluasi tentang kemangkiran pasien
 Membuat SOP tentang penjadwalan pasien.
vii. Memonitoring dan mengevaluasi kejadian infeksi akibat katerisasi ≤ 2 %

Analisa :
 Dari 769 paien yang dilayani selama tahun 2105 ada 10 orang
pasien yang terinfeksi akibat katerisasi (1,3%)
Pencapaian :
 Jumlah pasien yang terinfeksi akibat katerisasipada tahun 2015
adalah ≤ 2% yaitu 1,3%
Rekomendasi :
 Untuk peayanan katerisasi pad pasien Hd di lakukan oleh dokter
SP.An,dimana dalam standart
viii. Memonitoring dan mengevaluasi Kadar HB pasien > 10g/dl

Analisa :
 Dari 51 kali pemeriksaan kadar HB pada pasien HD, dimana yg HB
>10gr/dl 44% dan HB <10gr/dl 56%
 Tidak semua pasien dilakukakan pemeriksaaa HB,pasien diperiksa
dilihat dari keadaan umum pasien
Ketidaktercapaian :
 Target untuk pencapaian kadar HB pada pasien HD masih 44% yang
>10gr/dl
Rekomendasi :
 Setiap pasien HD harus di konsulkan ke ahli gizi
 Diberikan edukasi yang lebih intensif kepada pasien tentang
kepatuhan pada diet
ix. Monitoring dan mengevaluasi kadar albumin pasien . 3,8 g/dl

Analisa
 Belum dilakukan pemeriksaan rutin pada pasien hd
 Pemeriksaan hanya dilakukan sesuai dengan arahan dokter dengan
melihat kondisi dan keadaan umum pasien
95
Pencapaian :
 Tidak tercapai
Rekomendasi :
 Untuk pemeriksaan albumin di sarankan dilakukan 3 bln sekali
kecuali dengan keadaan umum pasien yang buruk
x. Monitoring dan mengevaluasi hari raat inap pasien HD pertahun ≤ 10%
Analisa :
 Dari 7692 tindakan HD selama 1 tahun yang mendapatrawat inap
154 tindakan
Pencapaian :
 Untuk evaluasi hari rawat inap pasien HD adalah 2 %
Rekomendasi :
 Pasien pasien HD harus diberikan penyuluhan yang intensif dalam
mematuhi pola makan dan minum.
 Diberikan edukasi kepada keluaga untuk pengontrolan dalam
pemberian makan obat pada pasien HD
xi. Mengevaluasi kepuasan pasien HD ≥ 80%

Analisa :
 Belum ada dilakukan survei kepuasa pelanggan khusus di
HD,karena survei kepuasan pasien sudah dilakukan secara
menyeluruh untuk kepuasan pasien RS
Pencapaian :
 Tidak tercapai
Rekomendasi :
 Survei kepuasa pelanggan sudah dilakukan untuk semua pasien di
RS juga mencakup pasien di HD
 Monitoring dan evaluasi survei
96
Pencapaian Standart Pelayanan Minimal Hemodialisa
RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar Januari - Desember 2015
Indikator Nilai Batas waktu Target Realisasi Pencapaian Kendala Analisa Rekomendasi
Pencapaian 2015 Tahun 2015
1. Ketersediaan ≥ 90% 1 tahun ≥ 90% ≥ 90% Tercapai - - Di instalasi Haemodilisa - Pengusulan untuk
tenaga dokter Memiliki 2 orang dokter 1 orang dokter
terlatih di HD SpPD yang sudah terlatih untuk pelatihan HD
HD dan 1 orang dokter - Monitoring dan
Umum yang sudah terlatih evaluasi tentang
HD kebutuhan pelatihan
dokter
2. Ketersediaan 90% 3 tahun 90% 38,4 % Tidak tercapai - - Dari 13 orang perawat di HD, - Direncanakan 4
perawat terlatih masih 5 orang yang terlatih. orang yang harus
HD - Ada 6 perawat yang masih baru dilatih untuk tahun
sehingga belum layak untuk 2016
diusulkan untuk pelatihan.
3. Ketersediaan 100% 1 tahun 100% 100% Tercapai - Jenis-jenis peralatan HD yang - Monitoring dan
peralatan HD akan dipakai adalah : evaluasi untuk
yang siap pakai - Mesin ketersediaan
- TT peralatan HD siap
- Doek pakai
- Gunting
- Bak Instrumen
- Klem
- Com
- Untuk memonitoring
ketersediaan peralatan HD yang
siap pakai,staf Hd setiap akan
melakukan pelayanan harus
melakukan chek list alat yang
akan di pakai
- Hal ini baru dapat di evaluasi
dari bln July sd Des 2015
,dikarenakan form isian
97
tersebut mulai di isi dari bulan
tersebuat diatas,walaupun pada
dasarnya tanpa format isian alat
alat tersebut sudah di siapkan
100%
4. Mengevaluasi 100% 1 tahun 100% 50% Tidak - Untuk waktu tunggu sangat - Hal ini tidak bisa
waktu tunggu Tercapai sulit di ukur dikarenakan pasien dievaluasi
pelayanan datang lebih awal dikarenakan - Dibuat perubahan
HD100% banyak pasien datang dari luar SPM untuk
kota,agar tidak terlambat sindikator ini.
mereka datang lebih awal
5. Tidak 100 % 1 tahun 100% 100% Tercapai - Untuk melakukan monitoring - Monitoring dan
tertukarnya tidak tertukarnya peralatan HD evaluasi untuk tidak
peralatan HD antar pasien dilakukan dengan terjadi tertukarnya
antar pasien mengisi format chek list yang peralatan HD antar
sudah di sepakati dan untuk pasien
membuktikan bahwa alat
,terutama dialiser tidak tertukar
adalah adanya paraf dari
keluarga atau pasien.
- Sampai saat ini tidak ada
kejadian tertukarnya peralatan
HD anatar pasien.
6 Kemangkiran ≥ 90% 1 tahun 0% Tercapai - Dari data yang ada tidak ada  Monitoring dan
pasien tidak kejadian kemangkiran evaluasi tentang
lebih dari satu pasien,dikarenakan pasien yang kemangkiran pasien
kali sudah terjadwal apabila  Membuat SOP
berhalangan akan diganti tentang penjadwalan
jadwal atau jamnya layanannya pasien.
7 Kejadian infeksi ≤2% 1 tahun 1,3 % Tercapai - Dari 769 paien yang dilayani - Untuk peayanan
akibat katerisasi selama tahun 2105 ada 10 katerisasi pad pasien
orang pasien yang terinfeksi Hd di lakukan oleh
akibat katerisasi (1,3%) dokter SP.An,dimana
dalam standart
98
8 Kadar HB pasien ≥ 65% 2 tahun 56 % Tidak tercapai - Dari 51 kali pemeriksaan kadar - Untuk setiap pasien
> 10g/dl HB pada pasien HD ,yang HD diberikan jadwal
kadar HB> 10gr/dl adalah 56% untuk di konsulkan
- Selama inipasien HD tidak dengan ahli gizi
secara keseluruhan dilakukan - Memberikan edukasi
pemeriksaan HB,hanya dilihat kepada pasien dan
dari kondisi umum pasien keluarga pasien
saja.dan terkadang pasien tidak tentang gizi dan pola
mau selalu memeriksa kan HB makan
nya. - Memberikan punish
bagi pasien yang
berat badan
berlebihan.
- Membuat SOP
tentang BB maksimal
bagi pasien HD,
9 Kadar albumin ≥ 60 % 1 tahun Tidak Tercapai Tidak tercapai,karena - Tidak semua pasien dilakukan - Pemeriksaan albumin
pemeriksaan pemerikasaan albumin,karena belum rutin
pasien 3,8 g/dl
dilakukan 3 bulan selama ini pasien hanya di dilakukan 3 bulan
sekali periksa dengan melihat keadaan sekali, karena melihat
umum pasien. kondisi pasien
10 Hari rawat inap ≤ 10% 2 tahun - Dari 7692 tindakan di - Diberikan edukasi
kepada pasien dan
pasien HD HD,pasien yang rawat inap 154
keluarga pasien
pertahun orang yaitu 2% tentang kepatuhan
makan obat untuk
pasien HD
11 kematian kasar ≤ 18 % 1 tahun - - - - - -
pasien HD
pertahun
99
Jumlah Tindakan di Instalasi Haemodialisa RSUD Dr. Djasamen Saragih

Umum JKN
Januari 0 636
Pebruari 0 588
Maret 0 621
April 0 638
Mei 0 624
Juni 0 630
Juli 0 639
Agustus 0 644
September 0 679
Oktober 0 678
November 0 618
Desember 0 697
Jumlah 0 7692
700
600
500
400
300 Jenis Pelayanan Umum

Jenis Pelayanan JKN
200
100
Grafik Jumlah Tindakan di Instalasi Haemodialisa RSUD Dr. Djasamen Saragih

Dari grafik terlihat jumlah tindakan di Instalasi Haemodialisa paling tinggi untuk pasien JKN adalah
bulan Des dan paling rendah adalah bulan Februari
100
f) Forensik
i. Mengevaluasi waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah 2 jam
Analisa :
 Dari total 39 pasien di forensik yang dilayani ada yang dilayani >
dari 2 jam.
Hal ini terjadi karena keterlambatan dalam menangani mayat karena
kurangnya sarana dan prasarana petugas forensik..
Hal hal yang menjadi catatan dalam keterlambatan ini adalah :
- petugas lama datang
- Petugas lama kumpul karena info VER disebutkan belum ada.
- Kamera macet
- Lama diketahui oleh keluarga
- Petugas meninggalkan instalasi dalam keadaan kosong karena
berangkat ke TKP (SDM terbatas)
- Perlengkapan mini lab tidak lengkap
- Korban masuk hari minggu,SDM terbatas
- Sarana prasarana terbatas pembilalan mayat tidak terlaksana
Ketidaktercapaian :
2. Tidak tercapai
Rekomendasi :
3. Monitoring dan evaluasi
101
102
Jumlah Pasien di Forensik Tahun 2015
No Bulan Laki-laki Perempuan

1. Januari 4 1
2. Pebruari 8 2
3. Maret 3 1
4. April 4 3
5. Mei 6 1
6. Juni 0 0
7. Juli 6 2
8. Agustus 4 2
9. September 4 4
10. Oktober 3 4
11. November 3 2
12. Desember 7 0
Jumlah 52 22
8 Januari
Pebruari
7
Maret
6
April
5 Mei
Juni
4
Juli
3
Agustus
2 September
Oktober
1
November
0 Desember
Laki-laki Perempuan
Grafik Pasien Forensik RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

b. Program Pengembangan Sumber Daya Manusia.

1) Kegiatan pokok :
Melaksanakan peningkatan dan pengembangan sumber daya manusia
a) Melaksanakan program pelatihan
103
b) Mengadakan pelatihan untuk perawat mahir ICU di Instalasi Care Intensive
c) Melaksanakan Pelatihan Basic Live Support dan ACLS, ATLS dan BTLS dan
PPGD di Instalasi Gawat Darurat
d) Melaksanakan Pelatihan APN bagi dokter umum dan tenaga bidan di
perinatalogi
e) Melaksanakan pelatihan perinatologi untuk bidan di perinatologi
3) Perinatologi :
a) Melaksanakan Pelatihan asuhan persalinan normal bagi dokter umum dan 2
tenaga bidan
b) Melaksanakan pelatihan PONEK untuk 5 orang bidan di VK
c) Merencanakan pelatihan kamar bedah untuk 2 bidan dan 4 orang perawat
dikamar bedah
d) Melaksanakan program refreshing dokter umum.
i.Cara melaksanakan kegiatan :
Sesuai dengan usulan dan kebutuhan serta SOP rumah sakit
ii.Sasaran :
Petugas medis RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar
c. Program Pengembangan Sarana, Prasarana, dan Peralatan Rumah Sakit.

1) Kegiatan pokok:
Melaksanakan pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana aparatur dalam
kelancaran pelaksanaan tugas pokok dan fungsi masing-masing staf
a) Melaksanakan Rehabilitasi Gedung.
i. Melaksanakan rehabilitasi gedung bedah emergency menjadi gedung
bedah sentral
Analisa :
Sudah dilakukan rehabilitasi tetapi sampai sekarang belum termanfatkan
dikarenakan ruangan operasi belum dilengkapi dengan lampu operasi.
Rekomendasi :
Pengusulan kembali ke perencanaan ,agar gedung bedah sentral bisa
dimamfaatkan.
ii. Melaksanakan pengembangan ruang haemodialisa

Analisa :
RuangPengembangan ruang haemodialisa sudah terlaksana dan
penambahan mesin dan TT juga sudah terlaksana,
Adanya pengembangan ruang HD di gedung batru untuk 40 TT
104
Rekomendasi :
- Monitoring dan evaluasi untuk perencanaan pengembangan dan
penambahan jumlah mesin dan TT
- Kordinasi ke bagian terkait
iii. Melaksanakan rehabilitasi ruang forensik

Analisa :
Rehabilitasi ruang forensik sudah dilakukan tahun 2015
Rekomendasi :
- Monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan rehab gedung forensik
- Kordinasi ke bagian terkait
iv. Melaksanakan rehabilitasi VK/OK

Analisa :
Rehab ruang VKOK direncanakan untuk membuat ruangan RR dan
ruang ganti dan ruang dokter
Rekomendasi :
- Monitoring dan evaluasi pelaksanaan rehabilitasi ruang VKOK
- Kordinasi dengan bidang gerkait
v. Melaksanakan rehabilitasi dan pengembangan gedung ICU

Analisa :
Rehabilitasi ruang Icu telah dilaksanakan pada tahun 2014,tetapi masih
banyak kendala dan ketidaksesuaian ruang ICU tersebut
Rekomendasi :
- pengusulan untuk mendatangkan konsultan ,untuk melihat standarisasi
ruang ICU
b) Mengadakan Pengadaan Prasarana dan Peralatan ( ICU )
Intensive Care Unit
Mengadakakan alat suction 1 buah untuk cadangan
i. Menyediakan kebutuhan kasur dekubitus untuk sesuai dengan jumlah
tempat tidur di ICU yaitu 4 buah
ii. Menyediakan kebutuhan alat penghangat darah 4 buah di ICU
iii. Menyediakan kebutuhan set ganti balut 4 set untuk di ICU
iv. Menyediakan kebutuhan infus pump 1 unit untuk kebutuhan ICU
v. Menyediakan kebutuhan syringe pump 1 unit untuk memenuhi kebutuhan
di ICU
105
vi. Menyediakan kebutuhan alat pompa infuse, alat untuk pemasangan
WSD, humidifier, pemanas darah, lemari es untuk menyimpan darah, alat
VPV yang di butuhkan untuk penanganan live saving di IGD
c) Mengadakan Pengadaan suku cadang peralatan non medis, mengadakan
Pemeliharaan sarana, prasarana, dan peralatan.
d) Mengusulkan perbaikan untuk 2 buah ventilator dan uji fungsi untuk 2 buah
ventilato
e) Mengadakan Pengadaan Prasarana dan Peralatan Forensik :
i. Mengadakan kebutuhan kamera untuk forensik
ii. Mengadakan perlengkapan untuk Mini lab di Forensik
Cara melaksanakan kegiatan :
Kegiatan dilaksanakan sesuai usulan dan keadaan lapangan serta SOP rumah
sakit
Sasaran :
Sarana dan prasana rumah
f) Mengadakan Pengadaan Prasarana dan Peralatan Kebutuhan logistik
Laporan Inventaris IGD RSUD dr. Djasamen Saragih

Kota Pematangsiantar Tahun 2015
Berikut ini merupakan daftar inventaris alat yang ada pada tahun 2015
Keadaan Barang
No Jumlah
Jenis Barang Kurang Jumlah Yang Dibutuhkan
Baik Rusak
Baik
1 Lemari 4 2 2 - 5
2 Meja 5 3 2 - 6
3 Kursi Roda 7 3 4 - 7
4 Kulkas/ Lemari Es 2 2 - -
5 Kursi Busa Coklat 8 4 - 4 10
6 Kursi Lipat 5 2 3
7 Kursi Plastik 4 - 4 -
8 Tempat Tidur Pemeriksaan 9 5 4 -
Pasien
9 Brancard 5 3 2 - 5
10 Suction Pump 3 2 - 1 1 Dikembalikan Ke IPSRS
11 EKG 2 1 - 1
11 AED 1 1 - -
12 Troley Emergency 1 1 - -
13 Troley 5 5 - -
14 Lemari Obat Kaca 4 4 - -
15 Standar Tiang Infus 3 - 3 - 9
16 Regulator Oksigen Sentral 8 4 - 4 9
17 Regulator Oksigen Mobile 3 1 - 2 3
18 Timbangan Dewasa 2 1 1 - -
106
19 Timbangan Bayi 1 1 - - -
20 TV 1 - - 1 1
21 Infus Pump 2 2 - - -
22 Siryng Pump 2 2 - - -
23 Bed Monitor 1 1 - - -
24 Computer set 1 1
25 Sterilisator 3 2 1 - -
26 Doopler Digital 1 1 - -
27 Troli Obat 3 3 - - -
28 Naskas 1 1 - -
29 Lampu Sorot 3 - 2 1
30 Rak Cabinet 3 - 1 2
Logistik ICU
Sesuai dengan kebutuhan ATK (buku, kertas, tinta print, hecter, kertas HVS) diamprah dari
Logistik. Barang logistik yang tersedia diruangan ICU RSUD dr. Djasamen Saragih adalah :
a. Alat Medis
No Nama Alat Medik Jumlah
1. Bed Side Monitor Fukuda 5 Unit
2. Resuscitator for child 1 Unit
3. Resuscitator set for Adult 1 Unit
4. Ventilator 4 Unit
5. Emergency trolly 4 Unit
6. Syringe pump 2 Unit
7. Section Pump (sentral) 10 Unit ( @ tempat tidur )
8. Laringoscope 1 Unit
9. Stetoscope 1 Unit
10. Tensimeter 1 Unit
11. Balncard Dwi guna 2 Buah
12. Instrumen Moley Dwi guna 5 unit
13. Kereta sorong pasien 5 Unit
14. Resucitation set for Infant 1 set
15. Infusion Pump 2 Unit
16. ETT 5 Unit
17. Tempat Tidur 5 Set
18. Oxygen 6 Tabung
19. Thermometer 1 Unit
20. Pinset Cirurgis 1 Unit
22. Pinset Anatomis 1 Unit
107
23. Nier Beken -
24. Korentang 1 Unit
25. Arteri Klem 1 Unit
26. Bak Instrumen 1 Unit
27. Standar Infus 5 Unit
28. Reflek Hamer 1 Unit
29. Senter 1 Buah
30. Tromol Gaas 1 unit
31. Gunting Hecting 1 Unit
32. Gunting Perban 1 Unit
33. Nald Poeder 1 Unit
34. Sterilisator 1 Unit
35. Masker Oksigen 5 Buah
36. Auto clave 1 Buah
37. Regulator O2 6 Buah
Alat tenun
No Alat – Alat Tenun Jumlah

1. Laken 5 Buah
2. Sarung Bantal 10 Buah
3. Perlak Kecil 10 Buah
4. Perlak besar 2 Buah
5. Stik Laken 10 Buah
6. Baju Pasien 10 Buah
7. Baju Pengunjung 10 Buah
8. Sarung Oksigen 4 Buah
9. Baju Petugas 13 Buah
10. Lemari Obat 1 Buah
11. Lemari alat tenun 1 Buah
12. Lemari Instrumen 1 Buah
13. Sofa 1 Pasang
14. Sandal perawat 5 Pasang
15. Meja Dokter/Perawat/Konsultasi Buah
16. Lemari Pasien 4 Buah
17. Rak Sandal Buah
108
Permintaan Dan Realisasi Bidang Tindakan Medis
2015 2016
No. Nama Usulan
Jumlah Realisasi Jumlah Realisasi
1 Kebutuhan VK/Pav Vab/Por/Nifas .
- Wastafel porcelen 3 unit -
- Lemari obat 2 unit -
- Lemari tenun 3 unit -
- Meja tulis 3 unit -
- Kursi putar untuk dokter 2 unit -
- Lampu sorot ginekologi 1 unit -
- Gorden R VK model plastik 4 set -
- Sepatu boot untuk VK 3 set -
- Celemek plastic untuk VK 4 set -
- Topi mitela untuk VK 6 unit -
- Baju on steril untuk VK 6 unit -
- Ember DTT 3 unit -
- Tilam matras 12 unit -
- Meja pasien nifas 12 unit -
- Set partus 2 set -
- Set hecting 2 set -
- Google/ kaca mata 3 buah -
- Fetal/ detector 1 buah -
- Timbangan berat badan dewasa 1 buah -
- Pispot 6 buah -
- Brankar 1 buah -
- Roustul 1 buah -
- Tempat tidur stel 12 buah -
- Bantal petak 12 buah -
- Sarung bantal 12 buah -
- Sprei 12 buah -
12 buah -
- Stik laken
12 buah -
- Perlak
12 buah -
- Alas kaki/ keset
2.
Kebutuhan Bahan Tenun Bedah Sentral
-
- Alas meja instrument 200x180cm 20 helai
-
- Baju khusus kamar operasi cukup longgar, 20 helai
lengan 3cm diatas siku
-
- Doek lubang besar 290x200c, lubang 20 helai
tengah 40cm, uk kepala 100cm, uk kaki
-
150cm
-
- Doek persegi panjang 120x120cm 20 helai
-
- Masker kain 18x15cm 20 helai
-
- Topi operasi uk M dan L pakai tali biru 20 helai
-
- Baju jas operasi 30 helai
-
- Sepatu boot nomor 39-42 20 pasang
-
- Sandal tertutup nomor 39-42 40 pasang
-
- Celemek tidak tembus air
- Alat kebersihan: sapu plastik, alat pel,
vakum cleaner
-
3. Kebutuhan Bahan Tenun Haemodialisa -
- Laken 264 buah
-
- Selimut 132 buah
-
- Sarung bantal 264 buah
-
- Doek biasa 40 buah
-
- Bantal papan biasa 40 buah
-
- Apron disposable 1156 buah
-
- Gorden 10 set
109
- Baju kerja 18 set -
- Mesin Renatron 1 unit
- Lemari penyimpanan dializer 1 unit
Kebutuhan Bahan Tenun IGD

4. - Baju dinas dokter/ perawat 24 stel
- Gorden/tirai 25 lembar
- Vitrase 25 lembar
- Sprei 5 kaki 2 set
- Sprei 3 kaki 4 set
- Selimut 6 set
- Sarung bantal petak 1 lusin
- Handuk kecil 6 lusin
- Topi kain 24 buah
- Washlap 6 lusin
- Sarung tabung O2 kecil 6 buah
Kebutuhan Bahan Tenun ICU

5. - Sprei 160x275 cm 60 buah
- Baju pasien 60 buah
- Baju pengunjung 64 buah
- Stik laken 100x160 cm 60 buah
- Selimut 60 buah
- Sandal perawat 30 pasang -
- Sarung bantal 32 buah -
- Keset kaki 16 buah -
- Perlak 32 buah -
- Gorden 10 sekat -
- Baju jaga perawat /jas perawat (XXXL 10 45 buah
buah, XXL 15 buah, XL 15 buah)
Kebutuhan Bahan Tenun Forensik -

6. - Gorden jendela (2 jendela) -
10 set -
- Kain mori 6 roll -
- Handuk 6 buah
- Baju operasi (Baju, celana, topi) 2 lusin
Kebutuhan Ruang Operasi

7. - Appendictomy Instrument Set 2 set
- Stretcher 2 unit 2 set
- Herniotomy Instrument Set 2 set 2 unit
- Laparatomy Pediatric Instrument Set 2 set 2 set
- Basic Obgyn Operating Instrument Set 1 set 2 set
- Operating Lamp 1 unit 1 set
- Operating Table 1 unit 1 unit
- Basic Ortopedic Instrument Set 1 set 1 unit
- Locker 4 unit 1 set
- Linen Hamper 2 unit 4 unit
- Instrument Trolley 5 unit 2 unit
- Rak Instrument 4 unit 5 unit
- Roostoll 2 unit 4 unit
- Electro Cauter 1 set 2 unit
1 set
Kebutuhan Ruang ICU
8. 8 unit
- Kasur Dekubitus
8 unit
110
Usulan Bidang Tindakan Medis Tahun 2016
No. Nama Usulan 2015 2016

Jumlah Realisasi Jumlah Realisasi
1. Usulan Pelatihan di VK .
- Pelatihan APN 2 orang -
- Pelatihan PONEK 5 dokter, -
5 bidan -
2. Usulan Pelatihan di ICU
- Pelatihan Perawat Anastesi 1 orang -
- Pelatihan Perawat ICU 2 orang -
- Workshop ventilator 4 orang -
- Workshop EKG 4 orang -
- Workshop Haemodinamic 4 orang -
- Seminar infeksius 4 orang -
3. Usulan Pelatihan di IGD

- Pelatihan PPGD (untuk Perawat) 12 orang -
- Pelatihan ATLS (seluruh Dokter IGD) 9 orang -
- Pelatihan ACLS (Dokter) 2 orang -
- Pelatihan BTLS (Perawat) 16 orang -
4. Usulan Pelatihan di IBS

- Pelatihan Basic Kamar Bedah 2 orang -
- Pelatihan Manajemen Kamar Bedah 1 orang -
- Pelatihan Perawat Mahir 1 orang -
- Pelatihan BTCLS 1 orang -
5. Usulan Alat Kesehatan Bedah IGD

- Fraktur Splint Adult dan Pediatric 1 unit
- Infan Ventilator 1 set
- Laparotomy Set Anak 1 unit
- Operating Table 1 set
- Ortopedic Instrument Set 1 set
- Removal Damage Screw Instrument Set 1 set
- Small Fragmen Instrument Set 1 set
- Thorakosentetis/pharacentesis 1 unit
- Laparoskopi set 1 set
- Obstretyc surgical instrument set 1 set
- Operating lamp 1 unit
1 unit
- Optional mobile stand for CTG
1 set
- Set Apendictomy dewasa dan anak
1 set
- Herniotomy set anak
G. Rencana Tindak Lanjut.

1. Evaluasi terhadap SOP Jadwal Pergantian Shift Dokter di IGD
2. Evaluasi dan monitoring terhadap protap pengaturan jadwal jaga baik konsulen
maupun dokter umum dan perawat
3. Ada pengaturan jadwal jaga bulanan baik konsulen maupun dokter umum dan perawat
4. Ada bukti pelaksanaan jaga berupa laporan jaga dan absensi
5. Ada evaluasi terhadap protap dan pelaksanaan jaga
6. Dilakukan monitoring dan evaluasi untuk pelaksanaan pelatihan live saving, dan akan
direncanakan pelatihan kembali untuk Oktober 2016.
111
7. Untuk mengatasi kebutuhan obat terutama obat live saving, dibutuhkan apotik
pembantu yang lokasinya berdekatan dengan Instalasi Gawat darurat sehingga
ketersediaan obat khususnya obat live saving di IGD dapat teratasi
8. Pengusulan untuk pembentukan tim penanggulangan bencana
a. Kordinasi dengan bagian lain yang terkait dalam pembentukan tim
penanggulangan bencana. Pelayanan
Saran :
Sesuai dengan adanya SOP penerimaan pasien di IGD untuk Gawat Darurat
dan gawat tidak darurat agar jadwal dokter konsulennya yang benar dan
dipastikan sudah diketahui oleh dokter spesialis yang bersangkutan sehingga
ketika dihubungi oleh dokter jaga IGD diangkkat oleh dokter konsulen karena ada
beberapa yang tidak menjawab/ menganggkat telepon.
Untuk pemeriksaan Penunjang seperti laboartorium diharapkan ada tersedia
laboratorium mini di IGD sehingga ketika pasien yang akan dilakukan
pemeriksaan laboratorium dapat segera dilakukan tidak harus menunggu petugas
laboratorium dari laboratorium apalagi pada saat dihubungi petugas mau sedang
diruangan mengambil sampel,
Untuk pelayanan radiologi agar dibuat standar atau ketentuan berapa lama
hasil rontgen dapat diterima oleh pasien karena bila kejadiannya hari jumat sore
atau malam hasil rontgen baru bisa diambil pada hari senin pagi sehinga
membutuhkan waktu yang lama .
b. Petugas IGD
Usulan agar efisiensi kerja dokter IGD ditingkatkan sampai dengan 80 %
dengan pengaturan jadwal jaga dokter di IGD setiap hari yang jaga adalah dokter
yang surat penugasannya di IGD
Mengingat beban kerja perawat dan bidan sudah 80 % sebaiknya diadakan
petugas kebersihan stand by 24 jam termasuk hari minggu / hari libur. Petugas
yang mengantar pasien untuk ke klinik, radiologi, laboratorium dan fisioterapi
yang menggunakan rostul/brancard tidak dibebankan pada perawat bidan IGD.
Untuk menjaga ketertiban pengunjung IGD, keamanan dan kenyamanan
memberikan pelayanan kegawatdaruratan sebaiknya petugas keamanan atau
satpam ada stanby di pintu masuk IGD sehingga anak punk atau preman atau
orang lain tidak sembarangan masuk ke ruang IGD.
c. Pengembangan Keterampilan dan pelatihan petugas IGD
Setiap tahun diusulkan pelatihan Advance Trauma Life Support (ATLS)
untuk dokter sehinga semua dokter terampil dalam menangani kasus trauma di
IGD dan pelatihan PPGD untuk perawat yang bertugas di IGD.
112
Petugas IGD yang sudah mendapatkan pelatihan tidak dimutasikan ketempat
lain kecuali terpaksa dengan alasan tertentu.
1. Pemeliharaan alat-alat kesehatan sebaiknya dibuatkan jadwal untuk
dikalibrasi secara teratur, Prosedur perbaikan alat alat yang rusak sebaikanya
sesuai SOP yang ditetapkan.
2. Disediakan laboratorium mini di IGD untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium terhadap pasien di IGD.
3. Letak Apotek tidak jauh dari IGD dan Apotek juga dapat melayani pasien
umum tidak hanya BPJS saja.
d. Pengembangan Keterampilan dan Pelatihan Petugas ICU
1. Menjaga kesterilan setiap tindakan keperawatan
2. Pengunjung bila masuk ruang ICU harus memakai baju (skort) pengunjung
dan alas kaki khusus ruang ICU.
3. Sebelum dan sesudah berkunjung kepasien,pengunjung cuci tangan terlebih
dahulu atau membasahi tangan dengan handrub.
4. Pengunjung hanya bisa masuk pada saat jam berkunjung (2 orang).
Mengenai Peralatan Ruang ICU
1. Peralatan yang berupa set instrumen, alat kesehatan disposible harus dalam
keadaan steril.
2. Instrumen, alat –alat suction, sirkuit ventilator bila sesuai dipakai pada pasien
direndam dengan cairan desinfektan baru kemudian disterilkan di ruang
sterillisasi.
3. Setiap pasien yang memerlukan suction harus mempunyai slang suntion
sendiri – sendiri dan diganti dalam waktu 1 x 24 jam.
4. Penggunaan kom untuk suction diganti dalam waktu 1 x 24 jam tiap – tiap
pasien sendiri – sendiri.
H. Keselamatan Kerja
Pengendalian Infeksi Nosokomial ICU:
Lingkungan ICU
1. Pintu ruang ICU (luar dan dalam) harus selalu dalam keadaan tertutup
2. Pengaturan batas tegas antara daerah semi stril dan non steril sesuai prosedure
3. Melakukan pembersihan rutin ruang ICU dan peralatan ICU sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
4. Melakukan sterilisasi ruangan (UV) setelah pembersihan ruangan sesuai prosedure.
5. Penanganan sampah pembuangan BAB dan BAK pasien dengan prosedure.
Petugas ICU (dokter dan perawat)
 Petugas ICU harus memakai skort, masker dan alas kaki khusus ruang ICU
113
 Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
 Pemakaian handscoen dalam melakukan tindakan perawatan terhadap pasien.
 Menggunakan APD yang tersedia.
I. Pengendalian Mutu
Angka pasien yang mengalami ISK (infeksi saluran kemih) plebitis, dekubitus tidak
dijumpai di ruang ICU,. Bila ada pasien yang mengalami dikubitus umumnya pasien yang
telah lama tirah baring di rumah sakit lain ataupunpasien yang sudah lama dirawat dirumah
Pencapaian Program Kerja Bidang Tindakan Medis Tahun 2013 – 2017 adalah sebagai berikut :
Batas Waktu Target Tahun Pencapaian

No Indikator Kegiatan Nilai
Pencapaian 2013 2014 2015 2016 2017
IGD
1 Jam buka pelayanan gawat 24 Jam 1 Tahun - - - - -
darurat harus 24 jam.
2 Kemampuan menangani Live 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
Saving di IGD
3 Pemberi pelayanan 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
kegawatdaruratan bersertifikat
ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD
4 Ketersediaan Tim 1 Tim 1 Tahun 1 Tim - - - -
Penanggulangan Bencana
5 Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 Menit 1 Tahun ≤5 - - - -
dokter Gawat Darurat Menit
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 3 Tahun ≥ 25% ≥ 50% ≥ 80%
7 Kematian pasien < 24 jam Di ≤2% 5 Tahun ≤ 10% ≤ 8% ≤6% ≤4% ≤2%
IGD
I C U
1 Rata-rata pasien yang kembali ≤5% 3 Tahun ≤7% ≤6% ≤5%
keperawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam.
2 Pemberi pelayanan Intensif ≥ 90 % 5 Tahun 30 50 70 80 90
3 Tersedianya kasur dekubitus 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
sesuai jumlah tempat tidur
4 Tersedianya alat penghangat 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
darah (Animex) sesuai
kapasitas tempat tidur 6
5 Tersedianya set ganti balut 100 % 4 Tahun 40 60 80 100
sesuai jumlah tempat tidur
6 Tersedianya infuse pump 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
sesuai kapasitas tempat tidur
114
7 Tersedianya ventilator sesuai 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
kapasitas tempat tidur
8 Tersedianya Syringe Pump 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
HAEMODIALISA
1 Insiden pasien jatuh ( pre intra 0% 1 Tahun
dan post HD )
2 Insiden tertukarnya dialiser 0% 1 Tahun
pasien ulang pada tindakan
HD (incorecct dializer)
3 Insiden terlepasnya jarum ≥ 68 % 1 Tahun
vena fistula intra dialisis (
venous needle dislodgement)
4 Perawat pemberi layanan HD ≥ 50 % 1 Tahun
dengan sertifikat perawat
mahir Dialisis
5 Kepuasan pelanggan 0% 1 Tahun
6 Adequacy HD : 100 % 1 Tahun
- Prosentasi pasien HD 2 x
seminggu dengan URR≥
80 %
- Prosentase pasien HD 2 x
seminggu pasien dengan
≥ 1,8
7 Status nutrisi “ prosentase ≥ 90 % 1 Tahun
pasien HD dengan kadar
albumin serum ≥ 4 gr/dl
8 Manajemen Anemia “ ≥ 90 % 1 Tahun
prosentase pasien HD yang
mendapat terapy ESA ( erytho
9 Manajemen akses vaskuler “ ≥ 35 % 1 Tahun
prosentasi pasien HD dengan
AVF/Avgraft”
10 Mineral metabolism / renal ≥ 90 % 1 Tahun
bone disease :
- Prosentase pasien HD
dengan kadar fosfat darah
antara 3,5 – 5,5 mg/dl.
Prosentase pasien HD dengan
kadar kalsium darah antara
8,4 – 9,5 mg/dl
115
FORENSIK
Waktu tanggap pelayanan ≤ 90 % 3 Tahun 30 60 90 - -
pemulasaran jenazah ≤ 2 jam
PERINATOLOGI
1 Kejadian kematian ibu  Perdarahan ≤ 1 Tahun ≤ 0,9 - - - -
karena persalinan 1%
 Eklamasi ≤ 30 ≤ 25 - - - -
%
 Sepsis ≤ 0,2 % ≤ 0,2 - - - -
 Partus Lama ≤
20 % ≤ 20 - - - -
2 Pemberian pelayanan 100 % 1 Tahun 100 % - - - -

persalinan normal
3 Pemberian pelayanan 100 % 3 Tahun 20 40 60 80 100
persalinan dengan penyulit
4 Pemberian pelayanan 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
persalinan dengan tindakan
operasi
5 Pelayanan persalinan ≤ 20 % 5 Tahun ≤ 60 ≤ 50 ≤ 40 ≤ 30 ≤ 20
melalui SC
6 Kemampuan menangani 100 % 5 Tahun 20 40 60 80 100
BBLR 1500 – 2500 gram
BEDAH SENTRAL
1 Waktu tunggu operasi kamar ≤ 10 % 3 Tahun ≤ 30 ≤ 20 ≤ 10 - -
bedah umum ≤dari 30 menit
2 Tidak adanya kejadian 100 % 3 Tahun ≤ 50 ≤ 80 ≤ 100 - -
kematian di meja operasi
3 Tidak adanya kejadian operasi 100 % 1 Tahun 100 % - - - -
salah sisi
4 Tidak adanya kejadian operasi 100 % 1 Tahun 100 % - - - -
salah orang
5 Tidak adanya kejadian salah 100 % 1 Tahun 100 % - - - -
tindakan pada operasi
6 Tidak adanya kejadian 100 % 1 Tahun 100 % - - - -
tinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
7 Komplikasi karena ≤6% 1 Tahun ≤6% - - - -
overdosis,reaksi anestesi dan
salah penempatan endotraceal
tube
116
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Hasil pencapaian kinerja seksi rawat jalan untuk target tahun 2015 berdasarkan
Standar Pelayanan Minimal RSUD dr.Djasamen Saragih dari 9 indikator pelayanan ada 5
indikator yang sudah tercapai dan 4 indikator yang belum tercapai. Adapun 3 indikator
yang belum tercapai adalah :
a. Pemberi pelayanan di klinik spesialis
b. Ketersediaan pelayanan rawat jalan
c. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Sedangkan hasil pencapaian kinerja seksi rawat inap untuk target tahun 2015
berdasarkan standar pelayanan minimal RSUD dr.Djasamen Saragih dari 12 indikator
pelayanan ada 8 indikator yang sudah tercapai dan 1 indikator yang belum tercapai.
Adapun 4 indikator yang belum tercapai adalah :
a. Angka kematian > 48 jam
B. Saran
a. Meningkatkan kedisiplinan petugas RS.
b. Meningkatkan koordinasi dengan unit/seksi/tim/komite/bidang yang terkait dengan
bidang pelayanan medis guna meningkatkan mutu pelayanan di RSUD dr. Djasamen
Saragih.
c. Melengkapi sarana dan prasarana untuk meningkatkan kenyamanan pasien di klinik
rawat jalan ruang rawat inap RSUD dr. Djasamen Saragih dan untuk memudahkan
proses kelancaran pelayanan di RS.
d. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) khususnya dokter spesialis/
umum dengan pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan di RSUD dr.
Djasamen Saragih
e. Meningkatkan keramahan petugas RS dan kejelasan informasi mengenai penyakit,
pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien.
117
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan anugerahNya
sehingga laporan tahunan Wakil Direktur I Bidang Pelayanan, Tindakan Medis dan Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar tahun 2015
dapat diselesaikan.
Laporan tahunan bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan tahun 2015 ini
menggambarkan hasil kinerja pelayanan, evaluasi dari masing-masing bidang. Sumber data data
dalam penyusunan laporan ini berasal dari berbagai unit dibawah jajaran Wakil Direktur I
Bidang Pelayanan, Tindakan Medis dan Keperawatan
Sesuai dengan tujuannya, laporan tahunan ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber
data dan informasi khusus di bidang Wadir I dalam penyusunan perencanaan kedepannya khusus
didalam peningkatan pelayanan RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar.
Kami menyadari bahwa Laporan Tahunan ini masih banyak kekurangan dan masih jauh
dari kesempurnaan,baik dari penyajian data dan ulasannya. Dengan segala keterbatasan kami,
laporan tahunan di bawah Bidang Pelayanan dan Keperawatan ini akan tetap diupayakan untuk
dapat terus di revisi demi perbaikan isi dan kualitas data disesuaikan dengan perkembangan dan
kondisi yang ada sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih dan semoga laporan tahunan ini dapat
bermanfaat dalam rangka terwujudnya pelayanan prima di rumah sakit yang kita cintai ini.
Pematangsiantar, Januari 2016
WAKIL DIREKTUR I
Bid. Pelayanan, Tindakan Medis & Keperawatan
dr. Flora Maya Damanik, MARS

NIP. 19650224 199010 2 002
i
118
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. 1
1. Latar Belakang ............................................................................................ 2
2. Tujuan.......................................................................................................... 3
BAB II. PENCAPAIAN KINERJA BIDANG PELAYANAN ................................... 4
A. Latar Belakang Bidang Pelayanan .............................................................. 4
B. Hambatan Tahun Sebelumnya .................................................................... 7
C. Sumber Daya .............................................................................................. 7
D. Tujuan, Sasaran dan Indikator ..................................................................... 11
E. Hasil Kerja................................................................................................... 14
F. Program Peningkatan Mutu Sumber Daya .................................................. 25
G. Kepatuhan Dokter Memakai Formularium ................................................. 29
H. Kepatuhan Dokter Spesialis Untuk Memberikan Kewenangan Klinis Kepada
Dokter Umum .............................................................................................. 29
BAB III. PENCAPAIAN BIDANG KEPERAWATAN................................................ 30
A. Program Kerja Dan Rincian Kegiatan ......................................................... 30
B. Cara Melaksanakan Program Kerja Dan Kegiatan ..................................... 32
C. Sasaran (Target Kinerja) ............................................................................. 32
D. Pencapaian Program .................................................................................... 33
E. Evaluasi Dan Rekomendasi Kegiatan ......................................................... 33
F. Rekomendasi Dan Tindak Lanjut ................................................................ 42
BAB IV. BIDANG TINDAKAN MEDIS ....................................................................... 54
A. Latar Belakang ............................................................................................ 54
B. Maksud Dan Tujuan Evaluasi ..................................................................... 54
C. Target Dan Sasaran ..................................................................................... 54
D. Memonitoring Dan Pelaporan Kegiatan Evaluasi ....................................... 55
E. Permasalahan ............................................................................................... 26
F. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan ....................................................... 57
G. Rencana Tindak Lanjut ............................................................................... 111
H. Keselamatan Kerja ...................................................................................... 113
I. Pengendalian Mutu ...................................................................................... 114
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................................ 117
A. Kesimpulan .................................................................................................... 117
B. Saran .............................................................................................................. 117
ii 119
LAPORAN KINERJA TAHUNAN
TAHUN 2015
JAJARAN WAKIL DIREKTUR I

BIDANG PELAYANAN, TINDAKAN MEDIS & KEPERAWATAN
RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR
PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2016
120

JUDUL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUDUL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Bidang tindakan medis yaitu mengkoordinasikan seluruh kebutuhan :

A. Latar Belakang Bidang Pelayanan

1. Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis yang mengacu pada Standar

No Jenis pelayanan Batas waktu

2. Program Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia (SDM)

3. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana

4. Monitoring dan Evaluasi

No Nama NIP Pangkat/Gol Klinik

5 Dr. Guntur Peranginangin,SpB 19600124 198903 1 004 Pembina/IVA Bedah

6 Dr. Parbarita Sibarani,SPB 19621204 198803 1 004 Pembina tkI/IVB Bedah

7 Dr. Rajin Saragih,SpB 19660313 199703 1 001 Pembina tkI/IVB Bedah

8 Dr. Dahlan Sianturi,SpB 19680427 200003 1 001 Penata tkI/IIID Bedah

9 Dr. Sersanta Pinem, SpB 19630513200904 1 001 Penata/IIIC Bedah

12 Dr. Ferry M Simatupang,SpOG 19750124 200604 1 002 Penata tkI/IIID Obgyn

13 Dr. B. Susanti,SpA 19630403 199103 2 006 Pembina tkI/IVB Anak

14 Dr. Bangun Lubis, SpA 19600721 198811 2 006 Pembina/IVA Anak

18 Dr Indra Bakti, Sp S 19670516 199803 1 001 Pembina/IVA Syaraf

19 Dr. Elisabeth Sembiring, Sp S 19690704 200003 2 003 Penata/IIIC Syaraf

20 Dr. Dasril, Sp M 19620812 198901 1 002 Pembina tkI/IVB Mata

21 Dr. Januar H.M. Sitorus, Sp M 19710115 200604 1 005 Penata/IIIC Mata

24 Dr. Dame M. Pangaribuan,SpKK 19670424 199703 2 001 Penata tkI/IIID Kulit-Kelamin

25 Dr Nova Saragih,Sp Rad 19751109 200502 2 002 Penata/IIIC Radiologi

26 Dr. Even Sitorus 19730111 200604 1 010 Pembina/IV A Radiologi

30 Dr. Reinhard JD Hutahaean,SpF 19760902 200502 1 002 Penata tkI/IIID Forensik

32 Dr. Depri, SpJP 19760618 200502 1 002 Penata tkI/IIID Jantung

33 Drg. Berti Manurung 19581105 198410 2 001 Pembina/IVA Gigi

34 Drg. Robinson Peranginangin 19620605 199401 1 001 Pembina/IVA Gigi

35 Drg. Dewi Sihombing 19740520 200502 2 002 Pembina/IVA Gigi

36 Drg. Rolly R.R Tampubolon 19751010 200502 2 002 Pembina/IVA Gigi

37 Drg. Anastasia Rajagukguk 19801225 200604 2 004 Penata/IIIC Gigi

38 Drg. Melva A Samosir 19681209 200212 2 002 Pembina/IVA Yanmed

46 Dr Ferry Duan Purba 19771027 200604 1 004 Penata tkI/IIID Bedah

47 Dr. Tiori Roria Situmorang 19821116 200903 2 004 Penata/IIIC Kulit

48 Dr. Haposan A Silalahi 19680628 200604 1 001 Penata/IIIC Psikiatri

49 Dr. Dodi Simatupang 19780326 200604 1 013 Penata/IIIC Mata

50 Dr. Henri Hutabarat 19780502 200903 2 008 Penata/IIIC Neurologi

51 Dr. Robby Sebayang 19781204 200502 1 002 Penata tkI/IIID Paru

54 Dr. Hedwig Sihombing 19720921 200502 2 001 Pembina/IVA IGD

55 Dr Juliana KR Saragih 19830703 200804 2 001 Penata/IIIC IGD

56 Dr. Susanna 19821107 201001 2 021 Penata/IIIC IGD

57 Dr. Agnesia F Sirait 19840925 200903 2 004 Penata/IIIC IGD

58 Dr. Mutiara Barus,MKT 19730830 200701 2 002 Penata tkI/IIID ICU

59 Dr Lenny M Tampubolon 19680428 200604 2 005 Penata/IIIC ICU

61 Dr. Leonardo Lumbangaol 19700728 200501 1 005 Pembina/IVA PTRM / IGD

63 Dr. Mardyasari 19810901 200604 2 006 Penata tkI/IIID PPDS P.Dalam

64 Dr. Heru Primulo 19761009 200502 1 001 Penata tkI/IIID IGD

65 Dr.Evalina Siboro, MARS 197130062008012000 Penata / IIIC Akunpunktur

67 dr. Henry Jonas Damanik,SpAn Dokter Kontrak Anastesi

b. Pelayanan Rawat Inap

- Ruang Rawat Bedah Laki-laki (Kenanga) 14

D. Tujuan, Sasaran dan Indikator

5 Kepuasan pelanggan di rawat jalan ≥ 80 % 5 Tahun 80 % 85% 85% 95% 100%

dengan srategi DOTS

pelaporan TB di rumah sakit

Kebidanan, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Paru,

ketentuan jam 08.00-14.00 wib

dengan strategi DOTS

pemeriksaan mikroskopik tuberkulosis

Hasil Evaluasi Standar Pelayanan Minimal

Jenis Pelayanan/ Nilai Batas Waktu Target Realisasi

Jenis Pelayanan / Nilai Batas Waktu Target Realisasi

7 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat 70 %