FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.

Rekam Medis :
Nama :
Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Djasamen
PASIEN TERINTREGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
Saragih
RRuang Rawat/ Poliklinik : ................................................
.

Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda Sudah Mengerti
& gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. .........................................................

Nutrisi
a. Diet dan nutrisi Sudah Mengerti
b. Penyuluhan nutrisi
c. ........................................................ Edukasi Ulang

Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Sudah Mengerti
b. Non farmakologi
Edukasi Ulang
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan Edukasi Ulang
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................

Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah Mengerti
- ...............................................
- ............................................... Edukasi Ulang
b. Penangan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain
........................................................

Rehabilitasi Medik
a. Dokter Sp. KFR Sudah Mengerti
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi) Edukasi Ulang
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)
 No.Rekam Medis :

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang