LAPORAN IKP UNIT UGD

KETUA : dr. Ovi

SEKRETARIS : Edi.Sutrisno

ANGGOTA :

1. Ahdi
2. Kristofani
3. David
4. Yossi

KRONOLOGI

Jam Investigasi sederhana

13/07/2019 Pasien ny. R masuk ke ugd. Dilakukan anamnesa terhadap dokter dan perawat.
Hasil anamnesa pusing dan nyeri dada. Td: 130/80 Mmhg. N: 80 X/mnt. S: 36,7.
R: 20 X/mnt.
09.30 wib

09.45 wib Intruksi dari dokter untuk memasang infus dengan cairan RL 20 tpm.

09.50 wib Perawat memasang infus.

10.00 wib Setelah memasang infus dokter mengintruksikan therapy injeksi omeprazole
40mg, ondancentron 4mg, ketorolac 30 mg. Dan melakukan dokumentasi.

10.30 wib Pasien memanggil perawat mengeluh sesak di sertai mata bengkak. Kemudian
perawat lapor ke dokter.

10.33 wib Dokter mengintruksikan memasang Oksigen 3 Ltpm dan injeksi dexametasone
5mg. Dan observasi pasien.

12.30 wib Hasil observasi pasien didapatkan keluhan pasien sudah berkurang dengan R:
28X/mnt.

12.35 wib Petugas mentransfer pasien ke ruang perawatan interna.

INVESTIGASI SEDERHANA

Tipe Insiden

- Insiden: Alergi obat

- Tipe insiden : KTD (kejadian tidak di harapkan)
- Subtipe insiden:

Analisa penyebab insiden

- Penyebab langsung
Pasien: ketidaktahuan pasien terhadap obat yang menyebabkan alerginya.

- Akar penyebab masalah

Management/diklat: tidak pernah dilakukan pelatihan asessment yang baik dan benar.

Akar masalah Rekomendasi / solusi

Tidak pernah - Jangka pendek: menyusun materi dan mencari nara sumber.
dilakukan pelatihan - Jangka panjang: melakukan pelatihan tentang asessment yang baik
asessment dan benar.

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung jawab Tanggal

Melakukan pelatihan tentang asessment yang baik dan diklat 28/7/19
benar.

Kepala unit Tgl investigasi Ttd

Nama: dr.ovi 14/07/2019

Investigasi sederhana

FORM PDCA

Akar masalah Analisa penyebab masalah Plan DO Check Act

Tidak pernah Belum berjalanannya Membuat Melakukan Dilakukan Berjalan
dilakukan management diklat yang jadwal pelatihan terus
pelatihan baik pelatihan asessment
asessment asessment