INITIAL WORKSHEET

FMEA Number
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Ketua
Notulen
Anggota 1
2
3
4
5
6. dst
Definisi Operasional PROSES

Apakah seluruh unit yang terlibat Ya Tidak

telah diwakili oleh tim Action …....................................
Apakah terdapat pasien atau Ya Tidak
supplier yang terlibat dalam Action …....................................
proses
Apakah setiap level pengetahuan Ya Tidak
mengenai proses telah diwakili Action….....................................
oleh tim
Budget yang dimiliki oleh tim
Tenggat Waktu/Time Constraint
Tanggung Jawab tim FMEA 1. Analisis
2. Rekomendasi
3.Implementasi
Prosedur yang memungkinkan
tim memperluas cakupan
tugasnya
Komunikasi FMEA ke pihak lain
Prosedur Pelayanan Di Klinik BP

pasien melakukan pasien masuk dlm

penadaftaran ruang periksa
registrasi
pasien antri

dokter memberi dilakukan

Resep pemeriksaan

Pasien mendapatkan
Resep
 PROSES PENANDAAN LOKASI OPERASI DI RAWAT INAP

No. LANGKAH FAILURE MODE FAILURE CAUSES FAILURE

EFFECT
1 Paseien melakukan pendaftaran Antrian Sistem BPJS
registrasi data peserta tidak
Down
dapat dieterima RS?
Server Penuh temukan

Status inaktif blm ada pembayaran tidak dilayani

2 Pasien Antri ketidaksesuaian pasien tidak pemperlambat
panggilan antrian memperhatikan saat pelayanan
dipanggil

3 Pasien Masuk dalam Ruang pasien salah masuk pelayanan terhambat

Periksa ruangan
penandaan ruangan

7
SI DI RAWAT INAP

OCCURANCE DETECTION SEVERITY RPN Cut Of Point

5 5 3 75 100

5 5 4 100 75

5 5 3 75 75

3 5 2 30 30
Cut Of Point

100

TAB
75

75

30
SKALA DAMPAK SKALA
Rating Deskripsi Definisi Rating

1 Minor atau Tidak ada 1

Dampak yang ada tidak terlihat secara individual
dampak atau tidak menganggu proses
Mungkin memberikan dampak secara individual atau
mungkin menganggu proses
2 Dampak Moderat 2
Berdampak pada individu dan memberikan efek
3 Cedera Minor mayor pada proses 3
Memberikan dampak besar pada individu atau
4 Cedera Mayor berdampak besar pada proses 4

5 Katastrofi Sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian 5

SKALA
Rating

5
OCCURANCE
Deskripsi Probability Definisi

Hampir tidak terjadi 1:10000 Hampir tidak diketahui apakah kejadian

tersebut terjadi
!1/5000 Mungkin terjadi, tapi tidak memiliki data
Frekuensi rendah pernah terjadi.
1/200
Frekuensi Moderat Tercatat pernah terjadi tapi jarang terjadi

Frekuensi tinggi 1/100 Tercatat sering terjadi

Hampir selalu terjadi 1:20 Hampir pasti selalu terjadi

DETEKTIBILITAS
Deskripsi Probability Definisi

Selalu terjadi 10 dari 10 Selalu dapat dengan mudah terdeteksi

7 dari 10 Mudah terdeteksi

Frekuensi tinggi
5 dari 10
Frekuensi Moderat Terdeteksi secara moderat

Frekuensi Rendah 2 dari 10 Jarang terdeteksi

Hampir tidak terdeteksi 0 dari 10 Tidak dapat mendeteksi

 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

Cause Cause

Cause Cause

Cause
Cause
Cause

Cause Cause Cause

Cause

Machine / alat Material / suplies

Metode

Effect / Dampak
(Y)

Material / suplies
 Policy / Kebijakan Metode
People / Man

SOP belum
diupdate
Tidak ada
Sosialisasi keharusan
pencapaian indikator penandaan
Visitasi tidak sebelum transfer ke
mutu masih kurang
dilakukan sebelum OK
transfer ke OK

Evaluasi dan
DPJP terlambat
monitoring belum
tersosialisasi
DPJP visit di
OK

Tidak ada
penilaian kinerja
terkait presensi

Ketersediaan
marker kadang
kurang

SIRS tidak dapat mendeteksi

ketidakklengkapan proses dan
dokumen

Machine / alat Material / suplies

Metode

Penandaan Lokasi
Operasi Tidak dilakukan

aterial / suplies
kasi
dilakukan
 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas
Modus Root Cause Rekomendasi Kekuatan
Kegagalan

Status kartu In aktif Pembayaran yang tidak tepat Sosialisasi bersama BPJS strong
dan Dinas, PKM
waktu
Jenis Tindakan

FGD, Sosialisasi
 Critical /
Reassessment
No Prioritas Modus Root Cause Rekomendasi
Date
Kegagalan

stataus inaktif pemabayan tidak sosialisasi

1 tepat waktu 3 bulan kedepan
Likelihood Severity Detectibility New RPN

3 4 5 60