1.

OPERASIONAL

Insiden /
NO RUANG LINGKUP Kejadian

A Keselamatan Pasien
1 Identifikasi pasien
………….
………
2 Komunikasi
………….
………
3 Medication safety
………….
………
4 Keselamatan operasi
………….
………
5 Hand Hygiene
………….
………

6 Pasien jatuh
………
………
……..
………

B Pengendalian infeksi
 Tertusuk jarum
saat
memindahkan
sampah 

…………….

C Keamanan RS / FASKES / Security

………….
………

D K3 / Safety
………..
…………
E Hazard Material / B3
…………….
……………..
F Disaster
…………….

G Alat medis
…………….
……………..
H Gangguan utilitas
…………….
……………..

I Kebakaran
…………….
……………..

Probabilitas :
5 = Sangat Sering Terjadi
4 = Sering terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang
1 = Sangat jarang terjadi

Dampak terhadap risiko

5 = Meninggal
4 = Cedera permanen
3 = Cedera reversibel / LOS memanjang
2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
 DESKRIPSI RISIKO (DAMPAK PADA
AREA / LOKASI RS / FASKES / INDIVIDU)
Ruang perawatan Cedera ringan 

Risk Control Techniques Risk Financing Techniques

1. Hindari / Avoidance
2. Cegah kerugian / Prevention
3. Reduksi Kerugian / Reduction
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi)
5. Transfer non Asuransi
1. Retain – Self-insure
2. Transfer – Insurance
3. Non-Insurance Transfer

RUANG LINGKUP KATEGORI OPERASIONAL

A.Keselamatan Pasien
B. Pengendalian infeksi. (PPI)
C. Keamanan RS / FASKES / Security
D. K3 / Safety
E. Hazard Material / B3
F. Disaster
G. Alat medis
H. Gangguan utilitas
I. Kebakaran
………
……….
……….
………
………..
 RISK REGISTER

PROBABILITY/
PENYEBAB (AKAR
MASALAH) JENIS INSIDEN. (SE, KTD, TIPE FREQUENCY.
TINDAKAN YANG KNC, KTC) INSIDEN (P)
SUDAH
DILAKUKAN
 Pembuangan Ditangani oleh KTD Infeksi 2
sampah benda dokter IGD Nosokomial
tajam blm
distandarisasi
 TEKNIK PENGELOLAAN RISIKO (TREAT
RISK)

RISK
Kontrol risiko Pembiayaan Risiko
RANGKING
SKOR
DAMPAK (D) RISKO 1. Hindari risiko
(PX D)
2. Cegah kerugian (P) Transfer risiko
3. Reduksi kerugian( D)
4. Segregasi (Pemisahan /
Duplikasi)
Retensi risiko
5. Contractual Transfer
(Noninsurance)
2 4  Cegah kerugian Retensi risiko
 MONITORING HASIL
TINDAK LANJUT/ STARTEGI PERBAIKAN
MITIGASI RISIKO
PERBAIKAN
RISK OWNER /PIC

HASIL WAKTU
K3, PPI 
 RISK REGISTER
2. strategi

Insiden /
Kejadian

Ruanglingkup DESKRIPSI
RISIKO
NO AREA / LOKASI (DAMPAK
PADA RS /
Faskes /
INDIVIDU)

RENSTRA

Rencana Pengembangan

Reputasi / citra RS / Faskes

Hub dgn stakeholder

Hub dgn media

Marketing

Unggulan baru

Kontrol & Evaluasi Kontrol

Rencana Renovasi
Perjanjian/MOU

Probabilitas :
5 = Sangat Sering Terjadi
4 = Sering terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang
1 = Sangat jarang terjadi

Dampak terhadap risiko

5 = Meninggal
4 = Cedera permanen
3 = Cedera reversibel / LOS memanjang
2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
 RISK
RANGKING
PROBABILITY/ SKOR
PENYEBAB (AKAR FREQUENCY. DAMPAK (D) RISKO
MASALAH) (P) (PX D)
TINDAKAN YANG
SUDAH
DILAKUKAN
Risk Control Techniques Risk Financing Techniques
1. Hindari / Avoidance 1. Retain – Self-insure
2. Cegah kerugian / Prevention 2. Transfer – Insurance
3. Reduksi Kerugian / Reduction 3. Non-Insurance Transfer
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi)
5. Transfer non Asuransi

RUANG LINGKUP KATEGORI STRATEGI

RENSTRA
Rencana Pengembangan
Reputasi / citra RS / Faskes
Hub dgn stakeholder
Hub dgn media
Marketing
Unggulan baru
Kontrol & Evaluasi Kontrak
Rencana Renovasi
Perjanjian / MOU

………….
…………..
 TEKNIK PENGELOLAAN RISIKO (TREAT RISK)

Kontrol risiko Pembiayaan Risiko TINDAK LANJUT PERBAIKAN

1. Hindari risiko RISK OWNER /PIC
2. Cegah kerugian (P) Transfer risiko
3. Reduksi kerugian( D)

4. Segregasi (Pemisahan /
Duplikasi)
Retensi risiko
5. Contractual Transfer
(Noninsurance)
MONITORING HASIL
PERBAIKAN

HASIL WAKTU
 RISK REGISTER
3. KEUANGAN

RUANGLINGKUP DESKRIPSI
RISIKO
Insiden / (DAMPAK
NO AREA / LOKASI
Kejadian PADA RS /
Faskes /
INDIVIDU)

A. Kemampuan meningkatkan modal

B. Reimbursement

C. Billing

D. Metode Pembayaran

E. Pembiayaan Operasional

Probabilitas :
5 = Sangat Sering Terjadi
4 = Sering terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang
1 = Sangat jarang terjadi

Dampak terhadap risiko

5 = Meninggal
4 = Cedera permanen
3 = Cedera reversibel / LOS memanjang
2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
 PROBABILITY/ SKOR
PENYEBAB (AKAR
FREQUENCY. DAMPAK (D) RISKO
MASALAH) (P) (PX D)
TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

2 2 4 

Risk Control Techniques

1. Hindari / Avoidance
2. Cegah kerugian / Prevention
3. Reduksi Kerugian / Reduction
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi)
5. Transfer non Asuransi

RUANG LINGKUP KATEGORI KEUANGAN

Kemampuan meningkatkan modal

Reimbursement
Billing
Metode pembayaran
Pembiayaan operasional
………
………….
………..
 TEKNIK PENGELOLAAN RISIKO (TREAT RISK)

RISK TINDAK LANJUT PERBAIKAN

Kontrol risiko Pembiayaan Risiko
RANGKING
1. Hindari risiko

2. Cegah kerugian (P) Transfer risiko

3. Reduksi kerugian( D)
4. Segregasi
(Pemisahan / Duplikasi)
Retensi risiko
5. Contractual Transfer
(Noninsurance)

Cegah kerugian dan Retensi risiko 1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09

Reduksi risiko. bab VI psl 8; 2.3, tentang membuang
sampah benda tajam.

2. Pedoman Penyelenggaraan K3 th 2010

Bab V; C; 6e; hal 33, ttg membuang
sampah benda tajam.
3. Sosialisasi K3 tentang NSI di dalam
orientasi karyawan baru

4. SPO Pengemasan Sampah Benda

Tajam.
 MONITORING HASIL
PERBAIKAN

RISK OWNER /PIC

HASIL WAKTU

K3, PPI 
 RISK REGISTER
4. SDM / HUMAN CAPITAL

DESKRIPSI
RISIKO
NO Insiden / AREA / LOKASI (DAMPAK
Kejadian PADA RS /
RUANGLINGKUP Faskes /
INDIVIDU)

A. Perencanaan SDM
B. Orientasi
C. Diklat
D. Kredensial & Rekredensial
E. Evaluasi kinerja
F. Program kesehatan karyawan
G. Penilaian kinerja staf lainnya
H. Budaya kerja
I. Kepuasan staf
J. Kompetensi staf

Probabilitas :
5 = Sangat Sering Terjadi
4 = Sering terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang
1 = Sangat jarang terjadi

Dampak terhadap risiko

5 = Meninggal
4 = Cedera permanen
3 = Cedera reversibel / LOS memanjang
2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
 RISK
RANGKING
PROBABILITY/ SKOR
PENYEBAB (AKAR FREQUENCY. DAMPAK (D) RISKO
MASALAH)
(P) (PX D)
TINDAKAN YANG SUDAH
DILAKUKAN

Risk Control Techniques

1. Hindari / Avoidance
2. Cegah kerugian / Prevention
3. Reduksi Kerugian / Reduction
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi)
5. Transfer non Asuransi

RUANG LINGKUP KATEGORI

Perencanaan SDM
Orientasi
Diklat
Kredensial & Rekredensial
Evaluasi kinerja
Program kesehatan karyawan
Penilaian kinerja staf lainnya
Budaya kerja
Kepuasan staf
Kompetensi staf
…….
……….
……………
 TEKNIK PENGELOLAAN RISIKO (TREAT RISK)

Kontrol risiko Pembiayaan Risiko TINDAK LANJUT PERBAIKAN

1. Hindari risiko
RISK OWNER /PIC
2. Cegah kerugian (P) Transfer risiko
3. Reduksi kerugian( D)
4. Segregasi (Pemisahan
/ Duplikasi)
Retensi risiko
5. Contractual Transfer
(Noninsurance)
MONITORING HASIL
PERBAIKAN

HASIL WAKTU
 RISK REGISTER
5. HUKUM & PERATURAN / LAW & REGULATION

DESKRIPSI
RISIKO
NO RUANGLINGKUP Insiden / AREA / LOKASI (DAMPAK
Kejadian PADA RS /
Faskes
/INDIVIDU)

A. Akreditasi

B. Perijinan

C. Kebijakan / Prosedur
sesuai dengan hukum &
regulasi (KEMKES,
DINKES)

D. Pencegahan KPK (Kej

Potensial Klaim) / PCE

E. Pencegahan Klaim
dan komplain

Probabilitas :
5 = Sangat Sering Terjadi
4 = Sering terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang
1 = Sangat jarang terjadi

Dampak terhadap risiko

5 = Meninggal
4 = Cedera permanen

3 = Cedera reversibel / LOS memanjang

2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
 PROBABILITY/
PENYEBAB (AKAR FREQUENCY. DAMPAK (D)
MASALAH) (P)
TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

Risk Control Techniques

1. Hindari / Avoidance
2. Cegah kerugian / Prevention
3. Reduksi Kerugian / Reduction
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi)
5. Transfer non Asuransi

RUANG LINGKUP KATEGORI HUKUM & PERATURAN

Akreditasi
Perijinan
Kebijakan / Prosedur sesuai dengan hukum &
regulasi (KEMKES, DINKES)
Pencegahan KPK (Kej Potensial Klaim) / PCE
Pencegahan Klaim dan komplain
 TEKNIK PENGELOLAAN RISIKO (TREAT RISK)

RISK
RANGKING Kontrol risiko Pembiayaan Risiko TINDAK LANJUT PERBAIKAN
SKOR 1. Hindari risiko
RISKO
(PX D) 2. Cegah kerugian (P) Transfer risiko
3. Reduksi kerugian( D)
4. Segregasi
(Pemisahan / Duplikasi)
Retensi risiko
5. Contractual Transfer
(Noninsurance)
 MONITORING HASIL
PERBAIKAN

RISK OWNER /PIC

HASIL WAKTU
 RISK REGISTER
6. TEKNOLOGI

DESKRIPSI RISIKO
NO Insiden / Kejadian AREA / LOKASI (DAMPAK PADA
RS / INDIVIDU)

A. sistem informasi

B. telemedice

C. Peralatan IT / hardware

D. Software

E. pengendalian inventori

\ Probabilitas :
5 = Sangat Sering Terjadi
4 = Sering terjadi
3 = Mungkin terjadi
2 = Jarang
1 = Sangat jarang terjadi

Dampak terhadap risiko

5 = Meninggal
4 = Cedera permanen
3 = Cedera reversibel / LOS memanjang
2 = Cedera ringan
1 = Tidak Cedera
 PROBABILITY/ SKOR
PENYEBAB (AKAR MASALAH) FREQUENCY. DAMPAK (D) RISKO
(P) (PX D)
TINDAKAN YANG
SUDAH DILAKUKAN

3 4 12

Risk Control Techniques Risk Financing Techniques

1. Hindari / Avoidance 1. Retain – Self-insure
2. Cegah kerugian / Prevention 2. Transfer – Insurance
3. Reduksi Kerugian / Reduction 3. Non-Insurance Transfer
4. Segregasi (Pemisahan / Duplikasi)
5. Transfer non Asuransi

RUANG LINGKUP KATEGORI TEKNOLOGI

sistem informasi
telemedice
Peralatan IT / hardware
Software
pengendalian inventori
 TEKNIK PENGELOLAAN RISIKO (TREAT RISK)

RISK
RANGKING Kontrol risiko Pembiayaan Risiko TINDAK LANJUT PERBAIKAN

1. Hindari risiko
2. Cegah kerugian (P) Transfer risiko
3. Reduksi kerugian( D)
4. Segregasi
(Pemisahan / Duplikasi)
Retensi risiko
5. Contractual Transfer
(Noninsurance)

3
 MONITORING HASIL
PERBAIKAN

RISK OWNER /PIC

HASIL WAKTU