FAILURE MODE EFFECTS ANALYSIS

AND
(FMEA)

PUSDIKLAT
Jl. Cempaka Putih Tengah I/ No 1 Jakarta Pusat
Telp. (021) 4244208, Fax (021) 4206681,
Email :sdmrsijcp@yahoo.co.id ; pusdiklat.rsijcp@gmail.com
 DEFINISI
 Metoda perbaikan kinerja dengan mengidentasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.

 Alat brainstorming kelompok dan metoda perbaikan

kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagaln sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

 FMEA tidak memperbaiki kegagalan.

 KAPAN FMEA DIGUNAKAN?

 Proses yang telah dilakukan saat ini

 Proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan,
mis:
 Implementasi proses baru
 Pembelian alat baru
 Redesain ruangan baru, dll
Terbaik untuk analisis system bukan insiden.
 FMEA DALAM AKREDITASI
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
STANDAR PMKP 11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan petugas.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 11.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen
risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat dalam maksud dan
tujuan. RISK MANAJEMEN
2. Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan – proaktif –
terhadap risiko FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang
ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. RE-
DESIGN
 FMEA DALAM AKREDITASI
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
 Identifikasi dan prioritaskan proses yang berisiko tinggi.
 Identifikasi potensi modus kegagalan.
 Setiap modus kegagalan, identifikasi dampak yang mungkin terjadi
 Untuk setiap dampak yang kritis, lakukan analisis akar masalah.
 Redesain proses untuk meminimalisasi risiko modus kegagalan atau
mencegah dampakna pada pasien.
 Uji coba dan implementasi redesain proses
 Identifikasi dan nilai efektivitas implementasi.
 Implementasi strategi untuk efektivitas maintenance.
 LANGKAH- LANGKAH FMEA
1. Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim.
2. Gambarkan alur proses & brainstorming Modus
Kegagalan
3. Menentukan Dampak/Efek
4. Prioritas Modus kegagalan
5. Identifikasi penyebab
6. Redesain proses
7. Analisa dan uji coba proses PDSA
8. Implementasi & Monitoring Proses baru
CONTOH FMEA
 Proses baru, proses yang sedang berjalan, proses klinis, proses non
klinis.
 Sentinel Event Alert : Penculikan bayi, Salah operasi, Delay treatment
 Sasaran Keselamatan pasien
 Tim terdiri:
 Multidisiplin
 Tidak lebih 10 orang
 Mempunyai pengetahuan tentang proses yang akan dianalisa
 Wakil dari bidang yang akan dianalisis dan unit yang akan terkena
perubahan
 Ada orang yang mempunyai analytical skill dan critical tihinking
 Pilih leader untuk membuat satu keputusan
 • PENYERAHAN OBAT KE PASIEN RAWAT
JUDUL
INAP
PROSES

• TERMASUK PROSES RISIKO TINGGI

ALASAN • SKORING TINGGI DI DALAM RISK REGISTER 2015

• RE-DESIGN SISTEM MULAI DARI SERAH TERIMA

OBAT DARI PETUGAS FARMASI KE PERAWAT
SASARAN SAMPAI DENGAN OBAT DIMINUMKAN KE PASIEN
OLEH PERAWAT
1. Alur Proses
 Buat alur proses dan sub prosesnya
2. Modus Kegagalan

Menentukan kemungkinan dampak jika kegagalan tersebut

terjadi dengan brainstorming diantara anggota tim.
 PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING ADMINISTERING

• ANAMNESIS • PENERIMAAN RESEP • PERHITUNGAN DAN • SERAH TERIMA OBAT

• PENENTUAN DIAGNOSIS • TELAAH RESEP PENIMBANGAN OBAT DARI PETUGAS FARMASI
• PEMBUATAN RESEP • PENGINPUTAN RESEP • PENGAMBILAN OBAT KE PERAWAT.
• RESEP DIBERIKAN KE DAN MEMBERI HARGA DAN CATAT DI KARTU • 2 ORANG PERAWAT
FARMASI STOK. MELAKUKAN DOUBLE
• PERACIKAN CHEK DAN
• PENGEMASAN OBAT MEMBUBUHKAN INISIAL
BERDASARKAN WAKTU PADA LEMBAR PPO
PEMBERIAN • PERAWAT MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN
• PERAWAT MEMINUMKAN
OBAT KE PASIEN.
 CURRE

LIKELI

DETEC
POTENSIAL POTENSIAL POTENSIAL

HOOD
SEVE

TION
RITY
NT RECOMMENDATIO
NO FAILURE CAUSES FOR EFFECT OF RPN
CONTR N ACTION
MODE FAILURE FAILURE
OL
1 Belum ada  Perawat Salah SPO UDD 3 4 3 36 Penetapan
perawat khusus sibuk penyerahan obat pasien penanggung jawab
penanggung melakukan dari farmasi ke ranap penerima obat di
jawab penerima aktivitas perawat ruang rawat inap
obat keperawatan
lainnya.

2 Pada saat Serah  Petugas Ada kesalahan SPO UDD 2 4 3 24 Membuat form
terima tidak terburu-buru serah obat pasien catatan penyerahan
dilakukan cross  Buku terselip Tidak ada ranap obat antara farmasi
chek pada buku
dokumentasi dengan rawat inap.
serah terima
obat. serah terima
 Skala Peringkat Modus Kegagalan
1. Risk Priorit Number (RPN)
Fokus pada severity, probability dan detecbility
RPN = Severity x Probability x Detecbility
2. Hazard score
Fokus pada kegawatan severity, probability
Hazard score : Severity x Probability
 MEMILIH SKALA PERINGKAT

 Pemimpin dan staf bebas memilih skala yang

dipercaya efektif dan organisasi harus
menggunakannya secara konsisten.
 Ada skala 1 – 10 atau 1- 5

 Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa

yang telah ditetapkan
 Jika anggota tim sepakat menggunakan salah satu
skala, mereka harus setuju pada definisi tiap rating.
 TINGKAT BAHAYA (SEVERITY)

DAMPAK INSIGNIFIKAN MINOR1 MODERAT2 MAYOR3 KATASTROPIK4

(Kegagalan yang tidak (Kegagalan dapat (Kegagalan (Kegagalan

disadari oleh pasien mempengaruhi proses menyebabkan kerugian menyebabkan kematian
Keterangan dan tidak menimbulkan pelayanan kesehatan yang lebih besar atau kecacatan)
dampak dalam tetapi menimbulkan terhadap pasien)
pelayanan kesehatan) kerugian minor)
Tidak Ada Cidera Tidak ada cedera, atau Perpanjangan hari Kerugian terhadap Kematian atau kerugian
tidak adanya rawat atau fungsi organ tubuh permanent terhadap
perpanjangan hari perpanjangan kualitas (sensorik, motorik, fungsi tubuh (sensorik,
rawat pelayanan untuk 1 atau psycologic atau motorik, physiologic
2 pasien intelektual), diperlukan atau intelektual), bunuh
operasi lebih lanjut, diri, pemerkosaan,
Pasien
perpanjangan hari reaksi transfuse,
rawat untuk 3 atau lebih operasi pada bagian
pasien, peningkatan atau pada pasien yang
level pelayanan untuk 3 salah, pemberian bayi
atau lebih pasien pada orang tua yang
salah
Tidak Ada Cidera Dievaluasi dan tidak Evaluasi dan Perawatan untuk 1 atau Kematian; atau
Pengunjung dibutuhkan penanganan untuk 1 2 pengunjung perawatan 3 atau lebih
penanganan atau 2 pengunjung
Tidak Ada Cidera Hanya penanganan Pengeluaran Medis, Perawatan 1 atau 2 staf Kematian atau
ringan tanpa kerugian kehilangan waktu atau atau 3 atau lebih, terjadi perawatan 3 atau lebih
Staf: waktu atau tidak ada kecelakaan kerja kecelakaan kerja staf
menimbulkan untuk 1 atau 2 staf
kecelakaan kerja
Tidak Ada Cidera Kerusakan kurang dari Kerusakan lebih dari Kerusakan sama Kerusakan sama
Fasilitas atau Rp100.000.000 atau Rp.100.000.000 tetapi dengan atau lebih dari dengan atau lebih dari
Perlengkapan tanpa menimbulkan kurang dari Rp.1 M Rp 1 M Rp.2,5 M
Kesehatan dampak terhadap
pasien
RATING DESCRIPTION DEFINITION
1 Rare Very Unlikely to occur (may happen sometime in
5 to 30 years)
2 Utility Unlikely to occur (may happen sometimes in 2 to
5 years)

3 Possible{ Possible will occur (may happen several times in

1 to 2 years)
4 Likely Likely to occur immediately or within a short
period (may happen several times in one year )
Likely
5 Almost certain Very likely to occur every month
 Adalah derajat dimana sesuatu dapat ditemukan atau
dicatat.
 Pertanyaannya: Jika modus kegagalan terjadi, bagaimana
hal tersebut dapat diketahui (terdeteksi)?
 Contoh: Mengidentifikasi isi gas berdasarkan label yang
tertera pada tabung. Jika label hilang maka akan sangat
berbahaya karena tidak diketahui isi tabung tersebut.
 SAMPLE DETECTABILITY SCALE 1 -5
(JCI)
RATING DESCRIPTION DETECTION DEFINITION

1 Certain to detect 10 out to 10 Almost always detected

immediately
2 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected
3 Moderate likelihood 5 out of 10 Moderate likelihood pf detection
4 Low likelihood 2 out of 10 Unlikely to be detected
5 Almost certain not to 0 out of 10
detect
 T O TA L FA I L U R E M O D E D A N R P N
POTENSIAL RAN

LIKELI

DETEC
HOOD
SEVE

TION
POTENSIAL POTENSIAL CAUSES FOR CURRENT

RITY
NO EFFECT OF RPN KIN
FAILURE MODE FAILURE CONTROL
FAILURE G
1 Belum ada perawat khusus  Perawat sibuk melakukan aktivitas Salah penyerahan SPO UDD pasien 3 4 3 36 1
penanggung jawab penerima keperawatan lainnya. obat dari farmasi ke ranap
obat perawat
2 Perawat memberikan inisial  Terlalu percaya diri Salah obat, salah Form PPO 3 4 3 36 2
tanpa melakukan pengecekan  Ingin cepat selesai. pasien, salah rute
 Obat yang dicek terlalu banyak. pemberian
3 Pada saat Serah terima tidak  Petugas terburu-buru Ada kesalahan serah SPO UDD pasien 2 4 3 24 3
dilakukan cross chek pada  Buku terselip obat ranap
buku serah terima obat. Tidak ada
dokumentasi serah
terima
4 Tidak dilakukan double chek  Perawat sibuk dengan tugas masing- Salah memberi obat belum 3 4 2 24 4
oleh 2 orang perawat masing. ke pasien
 Perawat ingin cepat selesai
5 Tidak melakukan identifikasi Merasa sudah kenal dengan pasiennya Salah pasien SPO Identifikasi 3 4 2 24 5
pasien dengan benar Pasien
6 Tidak memastikan nama obat  Obat tertentu sudah diberikan Salah obat SPO Identifikasi 3 4 2 24 6
selama beberapa hari Pasien
 Merasa hafal dengan terapi yang
diberikan
7 Tidak memastikan dosis dan  Informasi dosis / cra pakai tidak ada. Salah dosis, salah belum 3 4 2 24 7
cara pakai obat.  Tidak ada waktu/sibuk cara pemberian obat

8 Tidak menanyakan nama  Sudah kenal pasien Salah obat, salah SPO Identifikasi 3 3 2 18 8
pasien dan tanggal lahir  Pasien lama pasien, pasien
pasien  Mengidentifikasi menggunakan
nomor kamar dan nomor bed
9 Tidak mengecek gelang pasien  Sudah kenal pasien Salah obat, salah SPO Identifikasi 3 3 2 18 9
pasien, pasien
10 Obat tidak langsung  Pasien tidur Perawat lupa belum 3 3 2 18 10
diminumkan ke pasien  Pasien belum mau memberikan obat.
 Pasien tidak mau Obat diberikan
double.
 PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

 Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan

prioritas tindakan
 Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat
memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.
 Nilai dibawah cut off point tidak memerlukan tindakan
segera kecuali tersedia waktu.
 Nilai di atas cut off point, harus dilakukan eksplorasi.
 Membuat dan meng implementasikan solusi untuk
mengurangi risiko setiap modus kegagalan
 Fokus pada elemen yang kritis

 Mempelajari dari RS lain bagaimana cara mengatasi hal

tersebut.
 Mencari dari literature, network dgn kolega

 Thinking out of the box

 ACTION TO ACHIEVE IMPLENTA IMPLEMENTA MONITORING
FAILURE MODE CAUSE RECOMMEN RECOMENDATION SION BY TION OF THE & SIGN OF BY
WHEN PLACE EVALUATION
DATION(S) (WHERE) DAN
ARRANGE
MENT
Belum ada  Perawat sibuk Penetapan  Rapat dgn kepala Maret Ruang rawat SDM Penandaan PJ
perawat khusus melakukan aktivitas penanggung jawab ruangan 2016 inap obat di
penanggung keperawatan penerima obat di jadwal dinas
 Menetapkan PJ
jawab penerima lainnya. ruang rawat inap. obat di setiap shift
obat
Perawat  Terlalu percaya diri Supervisi form PPO • Membuat chek list Maret Ruang rawat ATK Ada chek list
memberikan sebelum obat supervisi langsung 2016 inap
 Ingin cepat selesai. Bukti
inisial tanpa dibagikan Asuhan pelaksanaan
melakukan Obat yang dicek keperawatan
pengecekan terlalu banyak
 Membuat jadwal
terima obat.
supervisi
Pada saat Serah Petugas terburu-buru Membuat form  Rapat koordinasi Maret Ruang rawat ATK Bukti
terima tidak catatan 2016 inap pelaksanaan
Buku terselip  Membuat form
dilakukan cross penyerahan obat
catatan penyerahn Ada form
chek pada buku antara farmasi obat antara
serah terima dengan rawat farmasi dengan
obat. inap. rawat inap
Menempatkan  Pengajuan form ke
form pada box dokumen control
khusus yang
disepakati.  Sosialisasi

Tidak dilakukan Perawat sibuk Membuat SPO dan  Rapat koordinasi Maret Ruang rawat ATK Ada SPO
double chek dengan tugas sosialisasi 2016 inap
 Sosialisasi Bukti
oleh 2 orang masing. Pemberian obat ke pelaksanaan
perawat pasien rawat inap  Monitor evaluasi
Perawat lupa
PLAN OF ACTION
 Organizing for redesign implementation.
 Testing the new process

 PDSA

 The analysis, testing, implementation and monitoring of a

process.
 Tetapkan parameter keberhasilan
 Sosialisasikan kepada staf/ pelaksana yang akan melakukan
proses tersebut.
 Monitoring implementasi proses baru melalui prosedur supervisi
berkala oleh atasan langsung dari tiap staf. Jika diperlukan dapat
dilakukan audit
 Lakukan pertemuan untuk evaluasi dan pembahasan hasil
monitoring dan audit
 HASIL IMPLEMENTASI

NO SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN

1 Belum ada perawat khusus penanggung jawab penerima Ada perawat yang khusus untuk melakukan serah terima obat dengan petugas
obat farmasi

2 Perawat memberikan inisial tanpa melakukan Tidak ada lagi perawat yang memberikan inisial tanpa mengecek lebih dulu.
pengecekan (SPO pemberian obat kepada pasien)
3 Pada saat Serah terima belum dilakukan cross chek pada buku Sudah disediakan form khusus untuk serah terima obat dan diletakkan pada
serah terima obat. tempat yang disepakati, dan dilakukan cross chek

4 Belum dilakukan double chek oleh 2 orang perawat Double check dilakukan oleh dua orang yang berbeda:

1. pada saat menempatkan ke kotak obat masing-masing pasien

2. pada saat meminumkan obat ke pasien.

5 Belum melakukan identifikasi pasien dengan benar Tidak ada lagi perawat yang tidak melakukan identifikasi pasien sebelum
memberikan obat. (SPO pemberian obat kepada pasien)

6 Belum memastikan nama obat Tidak ada lagi perawat yang tidak memastikan nama obat sebelum
meminumkannya ke pasien. (SPO pemberian obat kepada pasien)

7 Belum memastikan dosis dan cara pakai obat. Tidak ada lagi perawat yang tidak memastikan dosis dan cara pakai obat
sebelum meminumkannya ke pasien. (SPO pemberian obat kepada pasien)
SETELAH IMPLEMENTASI HITUNG ULANG KEMBALI RPN
TERIMA KASIH
.. SEMOGA BERMANFAAT ..^-^