Investigasi Dan Analisa Rca Di FKTP

Dr Arjaty W Daud MARS
Insiden
Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
• Karyawan
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam)
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC
Grading Matriks Risiko Laporan Insiden

ke Komite K3
Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)
Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD
Arjaty/IMRK/RCA2020 2 11/11/2020
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

PENGHALANG /
DEFENCE
BUDAYA KERJA & FAKTOR BARRIERS
ORGANISASI KONTRIBUSI
MASALAH /
(CMP)
ADMINISTRASI
FAKTOR
KONTRIBUSI
HUMAN ERROR/
TINDAKAN
UNSAFE ACT
NATURAL
PASIEN (unik)
FISIK
KEPUTUSAN MNGMN STAF (unik)
& UNINTENDED
PROSES DLM TUGAS ACTION:
K
Pasien
ORGANISASI SLIPS
KOMUNIKASI LAPSES T
TIM D
RENCANA
PELATIHAN INTENDED
DESIGN ACTION:
PERALATAN & VIOLATIONS
KEBIJAKAN SUMBER DAYA MISTAKES
PROSEDUR KONDISI &LINGK

KERJA
Kegagalan Faktor Kegagalan

Laten
Arjaty/IMRK/RCA2020 Triger Aktif3 11/11/2020

ERROR TYPES
(based on the work of Reason, adapted by NPSA)
Basic error types Routine

Reasoned
Reckless & Malicious
Violations
Rule & Knowledge
Intended Based errors
actions
Mistakes Skill based errors
Unsafe Memory failures
acts
Lapses
Unintended
actions Skill based errors
Attentional failures
Slips

Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Arjaty/IMRK/RCA2020 5
Rekomendasi
11/11/2020
( POA )
INVESTIGASI
* Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan
mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah
asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP)
maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP),
mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan
diinterview.
* Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian
dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien,
kapan dan dimana insiden terjadi.
* Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple
investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional

PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
Penyebab Langsung (Immediate Cause / Proximate cause) yang

merupakan jawaban "mengapa pertama" saat mengidentifikasi
penyebab terdekat dari kejadian tersebut dan melibatkan faktor-faktor
yang paling dekat dengan asal mula kejadian. Dalam kejadian
termasuk setiap kondisi sebelum terjadi KTD dan secara langsung
yang mengakibatkan kejadian tersebut.
2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

Penyebab yang melatarbelakangi yang jika di gali dapat menemukan
akar masalah yaitu salah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi
atau faktor organisasi) yang berkontribusi atau menyebabkan
penyebab langsung dan KTD yang jika dihilangkan, atau dimodifikasi
akan mencegah hasil yang tidak diinginkan. Biasanya beberapa akar
masalah berkontribusi pada hasil yang tidak diinginkan.
11/11/2020 Arjaty/IMRK/RCA2020 7

Tipe Penyebab
Immediate / Proximate / Direct Cause :
* Faktor Pasien
* Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
* Faktor tugas
* Faktor Lingkungan kerja
* Alat
Underlying Cause --- ROOT CAUSE

* Faktor Manajemen
* Faktor Institusi / Organisasi
* Faktor eksternal

Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.
Penyebab langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat Kompetensi esesmen
tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)
Arjaty/IMRK/RCA2020 10 11/11/2020

If you can find the cause(s), you can find the solutions!
Arjaty/IMRK/RCA2020 11 11/11/2020

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ? Proximate Causes
Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien Kesalahan Kesalahan

Dlm Observasi rusak rusak tidak mencampur Cara
pasien Tahu (dispensing) pemberian
penggunaa dosis racikan Obat
Why ? Why ? Why ?n Obat sedasi sedasi
Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Nurse
Whycall
? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?
Sist Sistem di
Sarana / SOP Training
Monitoring Farmasi
Prasarana
Ketenagaan
Root Cause
ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD KTD
KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomatik
KTD
Immediate (Treat etiology)

Cause Prevent
Rekurens
Adverse Event
Corrective Action
Root
Preventive Action
Cause
Arjaty/IMRK/RCA2020 13 11/11/2020

Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak
ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi
atau dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan
insiden serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions,
the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
Arjaty/IMRK/RCA2020
the cause is CONTRIBUTING
14
CAUSE. 11/11/2020

TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE
ANALYSIS
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi

(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

Arjaty/IMRK/RCA2020 15 11/11/2020

INSTRUMEN UNTUK IDENTIFIKASI
PROXIMATE & ROOT CAUSE
*5 Why
*Change Analysis
*Barrier Analysis
*Fish bone
Arjaty/IMRK/RCA2020 16 11/11/2020

5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
Effects “caused by” Causes
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
Arjaty/IMRK/RCA2020 17 11/11/2020

ANALISIS PERUBAHAN
(CHANGE ANALYSIS)
* Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
* Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
* Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
 Analisis komparativ
 Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
 Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
* Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Arjaty/IMRK/RCA2020 18 11/11/2020

Analisis perubahan / change analysis
baseline
comparison
Reality differences Ideal
impact
 Membandingkan Reality dengan idealnya

 Membandingkan teori dengan praktek
Arjaty/IMRK/RCA2018

ANALISIS PERUBAHAN
(CHANGE ANALYSIS)
Langkah2 Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
Arjaty/IMRK/RCA2020 20 11/11/2020

ANALISIS PENGHALANG
(BARRIER ANALYSIS)
* Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
* Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
Arjaty/IMRK/RCA2020 21 11/11/2020

Arjaty/IMRK/RCA2020 22 11/11/2020

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
ada? penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
dokter bedah atau asisten yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
melihat pasien dan cek oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
identitas dan semua hal dan informasi transfer tidak lengkap.
yang berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
operasi termasuk sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
memeriksa tanda operasi terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Arjaty/IMRK/RCA2018

How did you know?
Arjaty/IMRK/RCA2020 24 11/11/2020

• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan beberapa faktor
yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan
pelatihan tidak adekuat dll.
• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi

yang berkaitan dengan CMP / SDP
Faktor Faktor
Faktor Individu / Staf Fasyankes
Pasien
Faktor Lingkungan Faktor Ekternal

Kerja
Arjaty/IMRK/RCA2020 25 11/11/2020
RCA : Root Cause Analysis

FAKTOR KONTRIBUTOR – KOMPONEN – SUB KOMPONEN
Faktor Staf
Faktor kontribusi Komponen Sub Komponen
1. Faktor Staf Faktor Kognitif
Persepsi / Pemahaman
Berbasis Pengetahuan / Kegagalan

Pemecahan Masalah Menganalisa /
Bertindak
berdasarkan
Informasi yang
Tersedia
Masalah dengan
Kausalitas
Masalah dengan
Kompleksitas
Faktor Kinerja /
Performance
Kesalahan Teknis dalam Kesalahan (Slips

Penatalaksanaan (Berbasis (Konsentrasi
Fisik - Keterampilan) terpecah) / Lapses /
Lupa
Faktor Staf
1. Faktor Staf Berbasis Aturan / Prosedur Kesalahan

penerapan Aturan /
Prosedur
Aturan / Prosedur
yang tidak sesuai
Melakukan pemilihan /
Seleksi
Bias Bias review
Bias Konfirmasi
(cenderung
berasumsi /
beropini tanpa data
/ fakta
Tingkah laku
Masalah Perhatian Gangguan
konsentrasi

Faktor Staf
1. Faktor Staf Ketidakpedulian /

Lupa
Perhatian berlebihan
Hilang konsentrasi
Kelelahan / Keletihan
Terlalu percaya diri
Ketidakpatuhan
Pelanggaran Rutin
Perilaku Berisiko
Perilaku Sembrono
Sabotase / Tindak Pidana

Faktor Staf
1. Faktor Staf Faktor

Komunikasi
Metode komunikasi Tertulis
Elektronik
Lisan
Perbedaan bahasa
Awam tentang kesehatan

(Health Literacy)
Dengan siapa
Dengan staf
Dengan pasien

Faktor Staf
1. Faktor Staf Faktor-Faktor

Terkait Faktor
Patologis /
Penyakit Pasien
Klasifikasi Penyakit (ICD IX /

ICD X)
Masalah penyalahgunaan
Faktor Emosi
Faktor Sosial

Faktor Pasien
2. Faktor Pasien
Faktor Kognitif
Persepsi / Pemahaman
Berbasis Pengetahuan / Kegagalan

Pemecahan Masalah Menganalisa /
Bertindak
berdasarkan
Informasi yang
Tersedia
Masalah dengan
Kausalitas
Masalah dengan
Kompleksitas

Faktor Pasien
2. Faktor Pasien Tingkah laku
Masalah Perhatian
Gangguan konsentrasi
Ketidakpedulian /
Kelupaan
Perhatian berlebihan
Hilang konsentrasi
Kelelahan / Keletihan
Keyakinan berlebihan
Ketidakpatuhan
Pelanggaran Rutin
Perilaku Berisiko
Perilaku Sembrono

Faktor Pasien
2. Faktor Pasien Faktor

Komunikasi
Sabotase / Tindak Pidana
Metode komunikasi Tertulis
Elektronik
Lisan
Kesulitan Bahasa
Awam tentang kesehatan (Health

Literacy)
Dengan siapa Dengan Staf
Dengan Pasien

Faktor Pasien
2. Faktor Pasien Faktor-Faktor

Terkait Patologis /
Penyakit
Klasifikasi Penyakit
Masalah dengan
penyalahgunaan
Faktor Emosional
Faktor Sosial

Faktor Eksternal
3. Faktor Eksternal
Lingkungan alam
Produk,
Teknologi,
Insfrastruktur
Pelayanan ,
Sistim, Kebijakan

Faktor Fasyankes
4.Faktor Fasyankes
Kebijakan,
Prosedur,
Protokol,
Proses
Keputusan
Organisasi ,
Budaya
Organisasi
Kerja sama
Tim
Sumber daya /
Beban kerja

Faktor Lingkungan Kerja
Faktor Komponen Subkompone

Kontribusi n
5. Faktor Lingkungan fisik /

Lingkungan Infrastruktur
kerja
Lokasi yang jauh dari
fasilitas pelayanan
(Remote area)
Asesmen risiko
Lingkungan / Evaluasi
keselamatan
lingkungan
Regulasi / Kode yang
digunakan saat ini

MATRIKS INSTRUMEN
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

DIGUNAKAN
(5) Untuk Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju
mengidentifikasi mendalam untuk efektif. Dapat dgn 5 x. Karena Akar
Mengapa
gejala / faktor yg mengidentifikasi digunakan untuk masalah bisa > 5, atau
(5 Why) mempengaruhi / akar masalah individu / kelompok < 5 tapi umumnya, dgn
penyebab yg 5 x bertanya sudah
sederhana dapat menemukan akar
masalah.
Diagram Untuk Diagram yg Mudah Tidak semua orang

tulang ikan mengetahui faktor digunakan untuk dilaksanakan merasa nyaman
kontributor suatu menemukan faktor Tdp display visual dengan perangkat ini
(Fishbone masalah penyebab dari proses analisis Memerlukan waktu
Diagram) Pada masalah masalah tdd 9 agar familiar
multifaset yg faktor Memerlukan
panjang atau pandangan yg luas dari
rantai penyebab kejadian yg
yg kompleks diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
Arjaty/IMRK/RCA2018

MATRIKS INSTRUMEN
INSTRUMEN KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
Analisis Jika sistem, prosedur Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan

Perubahan & peralatan yg membandingka pada insiden yg pertanyaan tentang
(Change awalnya berjalan baik, n proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
Analisis) terjadi perubahan / terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
error proses yg sehingga memerlukan
Pada penyebab yg tdk seharusnya penelitian yg lebih
jelas, khususnya mendalam
berguna utk evaluasi Nilainya terbatas
kegagalan alat Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui
Analisis Dapat digunakan Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan

Penghalang secara prospektif & pengawasan menidentifikasi stres bagi staf
(Barrier rektrospektif untuk untuk kontrol tambahan yg Memerlukan proses
Analysis) mengidentifikasi mengidentifika dapat mencegah agar familiar
adanya penghalang si gagalnya insiden
Utk mengidentifikasi pertahanan Pendekatan yg
penghalang & sistematik
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
Arjaty/IMRK/RCA2018
masalah administrasi
* DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA
* Proactive (proaktif) * Reactive (Reaktif)

* Specific Process * Specific Event
* Diagram process flow (Alur * Diagram chronological
proses0
steps (kronologis kejadian)
* “What could occur?” (apa yang
mungkin terjadi) * “What occurred?” (Apa
yang sudah terjadi)
* Focusing on a processes potential * Focus on an event’s system
system failures failures
* Prevents failures from
* Prevents failures before they reoccurring (mencegah
occur (mencegah kegagalan kegagalan berulang
sebelum terjadi) kembali)
Arjaty/IMRK/RCA2020 40 11/11/2020

Investigasi -> AAM/ RCA
•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)
Rekomendasi &
Insiden
Action Plan
Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Arjaty/IMRK/RCA2020 41 11/11/2020

TERIMA KASIH
Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

Investigasi Dan Analisa Rca Di FKTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Investigasi Dan Analisa Rca Di FKTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr Arjaty W Daud MARS

Pasien • Keluarga Pasien

Grading Matriks Risiko Laporan Insiden

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

PROSEDUR KONDISI &LINGK

Kegagalan Faktor Kegagalan

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Basic error types Routine

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)

Penyebab Langsung (Immediate Cause / Proximate cause) yang

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Underlying Cause --- ROOT CAUSE

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien Kesalahan Kesalahan

Immediate (Treat etiology)

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

2. Tentukan TIM Investigator

4. PETAKAN kronologi Kejadian

5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)

6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Contoh mencari akar masalah :

Effects “caused by” Causes

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Reality differences Ideal

 Membandingkan Reality dengan idealnya

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Ada 4 tipe “barrier” ;

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi

Faktor Lingkungan Faktor Ekternal

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

1. Faktor Staf Faktor Kognitif

Berbasis Pengetahuan / Kegagalan

Kesalahan Teknis dalam Kesalahan (Slips

1. Faktor Staf Berbasis Aturan / Prosedur Kesalahan

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

1. Faktor Staf Ketidakpedulian /

Terlalu percaya diri

Sabotase / Tindak Pidana

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

1. Faktor Staf Faktor

Metode komunikasi Tertulis

Awam tentang kesehatan

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty

Faktor kontribusi Komponen Sub Komponen