MANAJEMEN RISIKO

Failure Modes Effects Analysis ( FMEA)

Puskesmas Banyudono I

Proses Kegiatan Petugas

Unit Kerja Skrining dan Pendaftaran Tanggal

Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Skrining Pasien Pasien salah Pasien masuk ke unit Pasien tidak Petugas skrining 3
mengambil nomor pelayanan yang tidak mengetahui menanyakan
antrian ke unit yang sesuai dengan apabila ada keluhan pasien dan
dituju kebutuhan, sehingga pembagian jenis unit mana yang
waktu pelayanan antrian dituju
menjadi lebih lama

Pendaftaran Pasien Kesalahan Identifikasi Salah memasukkan Pasien tidak Petugas 4

pasien yang berobat identitas dapat mengerti pendaftaran
mengakibatkan pertanyaan menanyakan
tertukarnya Rekam petugas secara detail
Medis pasien identitas pasien

Pembuatan RM baru Pasien tidak

untuk pasien lama membawa kartu
identitas atau
kartu berobat
ANAJEMEN RISIKO
e Modes Effects Analysis ( FMEA)
Puskesmas Banyudono I

Petugas Pendaftaran Halaman 1

Tanggal 9 Januari 2023 Revisi 0

Penanggung
Validasi
Rekomendas Jawab dan
OCC

DET RPN
i Tindakan tanggal
Indikator
Keberhasilan
pelaksanaan
Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin

Tindakan Siapa yang Tanggal

Perbaikan yang bertanggung jawab dan Pelaksanaan
akan dilakukan kapan dilaksanakan Perbaikan

4 3 36 Petugas Petugas skrining Setiap Hari

Skrining
membantu
mengambilka
n nomor
antrian

5 2 40 Memasang Petugas skrining Setiap Hari

syarat yang dan pendaftaran
harus dibawa
pasien, yaitu
kartu identitas
dan atau
kartu berobat
 ANALISA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 3 Pasien salah mengambil nomor antrian ke unit yang dituju 36 36 36.36%
2 4 Kesalahan Identifikasi pasien yang berobat 40 76 76.77%
3 2 Pasien tidak membawa kartu bpjs (Pasien Baru) 15 91 91.92%
4 1 Pasien tidak ada saat nomor antrian dipanggil 8 99 100.00%
99

DIAGRAM PARETO

140
120
100
80
60
40
20
0
ju at u) il Column F
itu ob ar ngg
r B Column E
g d e n pa
an gb sie di
y n a n
ni
t ya (P tri
a
u ien p js a n
ke pa
s b or
ian
si r tu m
tr a o
an ka k n
r n tifi awa saat
o e b a
n om n
Id em ad
il h a m ak
b la ak tid
gam esa tid en
en K ien Pa
si
h
m
Pas
la
sa
n
asie
P

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 4 Kesalahan Identifikasi pasien yang berobat Memasang syarat yang harus dibawa
pasien, yaitu kartu identitas dan atau
kartu berobat
2 3 Pasien salah mengambil nomor antrian ke unit yang dituju Petugas Skrining membantu
mengambilkan nomor antrian

9 Januari 2023
Penanggung Jawab Tim PMKP
drg. Noraniza Fadhila
 MANAJEMEN RISIKO
Failure Modes Effects Analysis ( FMEA)
Puskesmas Banyudono I

Proses Kegiatan Pelayanan Obat Petugas

Unit Kerja Farmasi Tanggal

Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

Penerimaan Resep Kesalahan Identifikasi Salah pemberian obat Pasien memiliki memeriksa ulang 9
berakibat fatal nama yang mirip identitas pasien

Membaca resep Resep tidak sesuai bila salah obat dapat Pemberian obat mengkonfirmasi 9
keluhan pasien berakibat fatal pada tidak sesuai resep dengan
pasien diagnosa petugas pemberi
resep tentang obat
yang diberikan,
mencocokkan obat
dengan diagnosa

Pengambilan obat Salah mengambil obat bila salah obat dapat ada obat dengan memeriksa ulang 9
berakibat fatal pada nama dan obat dengan resep
pasien kemasan yang sebelum
mirip diserahkan
 Potensi Modus Potensi Efek Potensial

SEV
Tahapan Kegiatan Kontrol Yang Ada
Kegagalan Kegagalan Penyebab

Seberapa bahaya efek

yang timbul
Jika Terjadi kesalahan, akibat Kontrol apa yang sudah
Tahapan Pelaksanaan Kesalahan yang mungkin Penyebab dari
apa yang akan dirasakan oleh ada terhadap penyebab
dalam Suatu Kegiatan terjadi di tiap tahapan proses kesalahan poses
pelanggan dan petugas kesalahan tersebut

penulisan Etiket Obat salah menuliskan etiket salah menulis cara Petugas farmasi memeriksa ulang 8
pemakaian obat dapat terburu-buru etiket dengan resep
menyebabkan dalam sebelum
kesalahan dosis obat, menuliskan diserahkan
salah rute pemberian etiket
dapat menyebabkan
kegagalan terapi

Penyerahan obat Pasien/ keluarga pasien bila salah obat dapat Pasien memiliki memeriksa ulang 9
salah mengambil obat berakibat fatal pada nama yang mirip, identitas pasien
pasien pasien/ keluarga dengan 2 identitas
terburu-buru yang berbeda
dalam
mengambil obat
ANAJEMEN RISIKO
e Modes Effects Analysis ( FMEA)
Puskesmas Banyudono I

Petugas Farmasi Halaman 1

Tanggal 10 Januari 2023 Revisi 0

Penanggung
Rekomend Validasi
Jawab dan
OCC

DET
RPN asi Indikator
tanggal
Tindakan Keberhasilan
pelaksanaan
Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin

Tindakan
Siapa yang Tanggal
Perbaikan
bertanggung jawab dan Pelaksanaan
yang akan
kapan dilaksanakan Perbaikan
dilakukan

2 1 18 pemanggila Petugas Farmasi Setiap Hari

n pasien
dengan
mengguna-
kan mesin
panggil

5 1 45 mencocok- Petugas farmasi Setiap Hari

kan
diagnosa
dengan
petugas
pemberi
resep bila
kurang jelas

4 1 36 Mencocokk Petugas farmasi Setiap Hari

an obat
dengan
resep
sebelum
diserahkan,
petugas
yang
mengambil
obat dan
menyerah-
kan obat
berbeda
 Penanggung
Rekomend Validasi
Jawab dan

OCC

DET
RPN asi Indikator
tanggal
Tindakan Keberhasilan
pelaksanaan

Seberapa sering terjadi

kesalahan diketahui
seberapa mungkin
Tindakan
Siapa yang Tanggal
Perbaikan
bertanggung jawab dan Pelaksanaan
yang akan
kapan dilaksanakan Perbaikan
dilakukan

2 1 16 menuliskan Petugas farmasi Setiap hari

etiket tidak
boleh
terburu-
buru.
Pembedaan
warna etiket
untuk obat
oral dan
non oral

3 2 54 pemanggila Petugas farmasi Setiap Hari

n pasien
dengan
mengguna-
kan mesin
panggil
 ANALISA PEMERIKSAAN KAMAR OBAT

No Modus Uraian RPN Kumulatif %

1 5 Kesalahan Identifikasi 18 18 10.65%
2 2 Resep tidak sesuai keluhan pasien 45 63 37.28%
3 3 Salah mengambil obat 36 99 58.58%
4 1 salah menuliskan etiket 16 115 68.05%
5 4 Pasien/ keluarga pasien salah mengambil obat 54 169 100.00%
169

DIAGRAM PARETO

250

200

150

Column F
100
Column E

50

0
Kesalahan Resep tidak Salah salah Pasien/
Identifikasi sesuai mengambil menuliskan keluarga
keluhan obat etiket pasien salah
pasien mengambil
obat

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

No Modus Uraian Rencana Tindak Lanjut

1 5 Kesalahan Identifikasi pemanggilan pasien dengan
mengguna-kan mesin panggil
2 2 Resep tidak sesuai keluhan pasien mencocok-kan diagnosa dengan
petugas pemberi resep bila kurang
jelas

10 Januari 2023
Penanggung Jawab Tim PMKP
drg. Noraniza Fadhila