PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMAI KOTA
JlDatuk LaksamanaDumai 28811
Email : pusk.dk@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN ANALISIS RISIKO

DENGAN PENDEKATAN FMEA
PUSKESMAS DUMAI KOTA

I. PENDAHULUAN

Sesuai dengan Panduan Manajemen Risiko Klinis Puskesmas

Dumai Kota, maka Tim Mutu berkewajiban melaksanakan monitoring,
penilaian dan evaluasi dari SOP atau Kebijakan yang sudah ada di
Puskesmas Dumai Kota.
Tim Mutu telah melakukan rapat bersama Koordinator UKP dan
Pimpinan Puskesmas untuk melakukan identifikasi risiko klinis
berdasarkan SOP atau kebijakan yang sudah ada di Puskesmas.

II. HASIL PELAKSANAAN FMEA

Dari seluruh layanan yang ada di Puskesmas, Tim Mutu

memutuskan 5 dokumen yang akan dievaluasi. Pertimbangan
penetapan 5 dokumen ini atas pertimbangan lokasi prioritas. Hasil
penentuan lokasi prioritas yang kami sepakati yaitu ;

High High High Problem Urutan

Area/unit kerja Total
risk cost volume Prone Prioritas

Rawat jalan 5 5 8 4 22 IV
Farmasi 9 8 8 5 30 I
Laboratorium 9 8 5 3 25 III
Pendaftaran 6 5 8 7 26 II
 Lokasi prioritas (3 besar) yang ditetapkan yaitu Pelayanan di
Farmasi, Pelayanan Pendaftaran dan Laboratorium. Untuk itu,
selanjutnya dipilih SOP dan kebijakan yang akan dilakukan analisis
risiko dengan pendekatan FMEA yaitu :

No MODUS-MODUS
PENYEBAB TERJADINYA AKIBATNYA
. KEGAGALAN / KESALAHAN

Jaringan Internet yang Pelayanan pendaftaran

1. SOP Pendaftaran
tidak stabil Pasien menjadi lebih lama

Proses Identifikasi
Pasien/Penerima Obat
Sangat mungkin terjadi
SOP Pemberian Obat Kepada belum menggambarkan
2. kesalahan pemberian
Pasien upaya meminimalisir
obat
kesalahan identifikasi
pemberian obat

Jenis informasi obat yang Informasi yang diberikan

SOP pemberian informasi
3. disampaikan kepada kepada pasien tidak
penggunaan obat
pasien tidak tercantum lengkap atau substandar

Belum ada kejelasan

Informasi Efek Samping
Petugas yang
obat dari pasien tidak
bertanggung jawab dalam
SOP pelaporan efek samping tercatat, sehingga sangat
4. Melaporkan efek samping
obat mungkin pasien
obat serta penulisan Efek
mengalami kejadian yang
Samping obat di dalam
sama secara berulang kali
Rekam Medis Pasien

Tidak tercantumnya
prosedur teknis
Konfrimasi bila ada Hasil
SOP Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium yang
5.
Laboratorium mencapai nilai kritis (tidak
ada prosedur harus
diulang dengan reagen
berbeda)
Sangat mungkin terjadi
kesalahan Terapi atau
Manajemen Pasien
dengan hasil
laboratorium mencapai
nilai kritis
 Selanjutnya dilakukan scoring 5 dokumen diatas dengan menggunakan tabel FMEA sesuai dengan format. Hasil
scoring dengan menggunakan tabel FMEA dan sudah diurutkan menurut prioritas adalah sebagai berikut :

MODUS- Kemungkina Tingkat Kemudahan Indikator untuk

Risk Priority
No MODUS PENYEBAB n terjadinya kepataha dideteksi (D= mengukur
AKIBATNYA Number(RPN) Solusi
. KEGAGALAN / TERJADINYA (O= n (S= Detectability
, RPN = OxSxD
keberhasilan
KESALAHAN Occurrence) Severity) ) dari solusi
 
Pelayanan
pendaftaran
SOP Jaringan Internet
1. Pasien 10 4 1 40  
Pendaftaran yang tidak stabil
menjadi
lebih lama

Menambahka
Proses Identifikasi n prosedur
Pasien/Penerima "konfirmasi
Sangat 100%
Obat belum identitas
mungkin Dilaksanakanny
SOP Pemberian menggambarkan pasien
terjadi a prosedur
2. Obat Kepada upaya 10 9 5 450 penerima
Pasien meminimalisir
kesalahan konfirmasi
pemberian obat" pada
kesalahan identitas pasien
obat SOP
identifikasi penerima obat
Pemberian
pemberian obat Obat kepada
pasien

3. SOP pemberian Jenis informasi Informasi 10 7 5 350 100% pasien

informasi obat yang yang Menambahka menandatangan
penggunaan disampaikan diberikan n Jenis i Form
obat kepada pasien kepada Informasi yang Pemberian
tidak tercantum pasien tidak
diberikan Informasi Obat
lengkap atau
kepada Pasien
substandar
 Penerima
Obat, didalam
SOP, dan
membuat
form bukti
Pemberian
Informasi
Obat kepada
Pasien

Ditambahkan
Informasi di dalam SOP
Efek Samping tentang
Belum ada
obat dari Petugas yang
kejelasan Petugas
pasien tidak bertanggung
yang bertanggung 100% Kejadian
tercatat, jawab dalam
jawab dalam Efek Samping
sehingga
SOP pelaporan Melaporkan efek Melaporkan
sangat Obat dilaporkan
4. efek samping samping obat serta 6 7 7 294 Efek Samping
obat
mungkin dan Tercantum
pasien Obat
penulisan Efek di dalam Rekam
mengalami termasuk
Samping obat di Medis pasien
kejadian menjamin
dalam Rekam informasi ini
yang sama
Medis Pasien
secara tercantum di
berulang kali dalam Rekam
Medis Pasien
 Tidak Sangat
tercantumnya mungkin
prosedur teknis terjadi
Konfrimasi bila ada kesalahan
SOP Pelaporan Hasil Laboratorium Terapi atau
5. Hasil Kritis yang mencapai Manajemen 6 9 1 54    
Laboratorium nilai kritis (tidak Pasien
ada prosedur dengan hasil
harus diulang laboratorium
dengan reagen mencapai
berbeda) nilai kritis
 Berdasarkan scoring dengan tabel FMEA tersebut, langkah selanjutnya
adalah menetapkan cut off Pareto, yaitu disepakati nilai cut off yaitu 80%. Hasil
tabel Nilai Pareto dari tabel FMEA tersbeut yaitu ;

Risk Priority
MODUS-MODUS
No Number(RPN) %
KEGAGALAN / KUMULATIF
. , RPN = kumulatif
KESALAHAN
OxSxD

SOP Pemberian
1. Obat Kepada 450 450 37,88
Pasien
SOP pemberian
2. informasi 350 800 67,34
penggunaan obat
SOP pelaporan
3. efek samping 294 1094 92,09
obat
SOP Pelaporan
4. Hasil Kritis 54 1238 96,63
Laboratorium

5. SOP Pendaftaran 40 1278 100,00

Dengan nilai cut off 80%, maka berdasarkan hasil FMEA ini diputuskan
ada 3 dokumen yang harus ditindaklanjuti dengan penyusunan solusi dan
melakukan upaya pengubahan dokumen sebagai berikut ;

MODUS- Indikator untuk

MODUS PENYEBAB mengukur
No. AKIBATNYA Solusi
KEGAGALAN / TERJADINYA keberhasilan dari
KESALAHAN solusi
Proses Identifikasi Menambahkan
Pasien/Penerima prosedur 100%
Sangat
Obat belum "konfirmasi Dilaksanakannya
SOP mungkin
menggambarkan
Pemberian terjadi identitas pasien prosedur
1. upaya
Obat Kepada kesalahan penerima obat" konfirmasi
meminimalisir
Pasien pemberian pada SOP identitas pasien
kesalahan
obat Pemberian Obat penerima obat
identifikasi
pemberian obat kepada pasien
 Menambahkan
Jenis Informasi
Informasi yang diberikan
SOP Jenis informasi yang kepada Pasien 100% pasien
pemberian obat yang diberikan
Penerima Obat, menandatangani
2. informasi disampaikan kepada pasien
penggunaan kepada pasien tidak lengkap
didalam SOP, dan Form Pemberian
obat tidak tercantum atau membuat form Informasi Obat
substandar bukti Pemberian
Informasi Obat
kepada Pasien
Ditambahkan di
dalam SOP
Informasi Efek
Belum ada Samping obat tentang Petugas
kejelasan Petugas dari pasien yang
yang bertanggung tidak tercatat, bertanggung 100% Kejadian Efek
jawab dalam sehingga jawab dalam Samping Obat
SOP pelaporan
Melaporkan efek sangat Melaporkan Efek dilaporkan dan
3. efek samping
obat
samping obat serta mungkin Samping Obat Tercantum di
penulisan Efek pasien termasuk dalam Rekam
Samping obat di mengalami menjamin Medis pasien
dalam Rekam kejadian yang informasi ini
Medis Pasien sama secara
tercantum di
berulang kali
dalam Rekam
Medis Pasien

III. PENUTUP

Laporan pelaksanaan FMEA Puskesmas Dumai Kota ini kami susun

sesuai dengan Panduan Manajemen Risiko Klinis Puskesmas Dumai Kota.
Selanjutnya kami harapkan, laporan ini dapat menjadi bahan pertimbangan
Kepala Puskesmas Dumai Kota guna mengendalikan risiko klinis yang
berpotensi terjadi di Puskesmas Dumai Kota.
Demikian laporan ini kami sampaikan. Masukan saran dan kritik dari
seluruh Pegawai Puskesmas tetap kami harapkan. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

KETUA TIM MUTU

dr.Rima Melati
NIP. 198001152009022002