Fmea

Lokasi : POLI KB FAILURE MODE AND EFFECT ANALISYS ( FMEA )
Kemungkinan terjadinya
No. Modus-modus kegagalan/kesalahan Penyebab terjadinya Akibatnya (O= Occurrence)
kegagalan pemasangan IUD teknik pemasangan yang salah alat kontrasepsis terlepas
1 6
komplikasi pemakaian kebershian akseptor dan risiko infeksi
2 kontrasepsi alat,kepatuhan kontrol 7
Petugas tertusuk jarum suntik Petugas kurang berhati-hati, Infeksi, luka trauma, tertular
3 bekas pakai penyakit dari pasien 2
No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

kegagalan pemasangan IUD
1 96 96 60%
komplikasi pemakaian
2 kontrasepsi 56 152 95%
3 petugas tertusuk jarum suntik bekas 8 160 100%

pakai
FECT ANALISYS ( FMEA ) TAHUN 2017
Tingkat keparahan Kemudahan dideteksi Risk Priority Number(RPN)

(S= Severity) (D= Detectability) RPN = OxSxD Solusi
lakukan pelatihan tentang pemasangan

8 2 96 kontrasepsi
sterilisasi alat yang terjaga, kontrol
2 4 56 pemeriksaan rutin
Petugas berhati-hati
2 2 8
cut off point

HUN 2017
Indikator untuk mengukur

keberhasilan dari solusi
gep kompetensi
tidak ada komplikasi
Tidak ada kejadian

Lokasi : Farmasi FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
salah obat, dosis, aturan pakai, salah baca resep pasien tidak menerima
1 pasien pengobatan yang tepat 8
obat expired kurang teliti dalam penerapan pasien beresiko menderita
2 FEFO penyakit lain 5
kekosongan obat kurang tepat dalam forecasting pasien tidak menerima
3 obat pengobatan yang tepat 2
resep tertukar kurang teliti saat penyerahan pasien tidak menerima
4 obat pengobatan yang tepat 5
pembuatan obat racikan tidak tidak membersihkan pasien beresiko menderita
higienis lumpang/blender sebelum penyakit lain
meracik obat
5 8
pembuatan obat racikan tidak kurang homogen dalam pasien tidak menerima
homogen mencampur obat pengobatan yang tepat
6 8

pembuatan obat racikan tidak
1 higienis 336 336 27%
pembuatan obat racikan tidak
2 homogen 336 672 54%
3 salah obat, dosis, aturan pakai, 280 952 77%

pasien
4 resep tertukar 245 1197 97%
5 obat expired 30 1227 99%
6 kekosongan obat 10 1237 100%
AND EFFECT ANALYSIS TAHUN 2016

double check resep sebelum penyerahan

7 5 280 obat ke pasien
penyimpanan obat harus FEFO
6 1 30
ada rumus acuan forecasting obat
1 5 10
mengkonfirmasi nama dan usia pasien
7 7 245 sebelum penyerahan obat
menempelkan instruksi pembersihan alat
sebelum dan sesudah meracik obat
menyarankan dokter untuk sedapat
7 6 336 mungkin tidak meresepkan obat racikan
menghomogenkan obat racikan sebelum

dibungkus
menyarankan dokter untuk sedapat
7 6 336 mungkin tidak meresepkan obat racikan
Cut off point
HUN 2016

Tidak ada kejadian
Tidak ada kejadian
Tidak ada kejadian
Tidak ada kejadian
Tidak ada kejadian
Tidak ada kejadian

Lokasi : Poli Umum FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS ( FMEA )
pengisian status pasien tidak lengkap petugas tidak lengkap tidak terdokumentasi
1 mengisi status 2
tidak dapat memberikan
obat untuk terapy tidak terapy yang sesuai
2 tidak tepat dalam pemberian terapy 9
sedia
Nama pasien yang dipanggil tidak sesuai Nama pasien mirip Riwayat rekam medis
3 dengan nama pada rekam medis dengan pasien lain tertukar 2
1 tidak tepat dalam pemberian terapy 162 162 83%
2 pengisian status pasien tidak lengkap 28 190 97%

nama pasien yang dipanggil tidak sesuai
3 194 194 100%
dengan nama pada rekam medis
ALYSIS ( FMEA ) TAHUN 2016
Risk Priority
Tingkat keparahan Kemudahan dideteksi Indikator untuk mengukur keberhasilan
(S= Severity) (D= Detectability) Number(RPN) Solusi dari solusi
RPN = OxSxD
meningatkan kepatuhan pengeisian status lengkap
7 2 28 petugas
menyediakan daftar stok tersedia daftar obat setiap bulannya
obat yang tersedia di apotik
9 2 162
Pada saat pasien masuk ke Tidak ada kesalahan nama pasien

2 1 4 dalam ruangan poli, petugas
mencocokkan kembali
identitas pasien dengan
rekam pasien
cut off point

Lokasi :
tidak terdeteksi secara dini kasus resti pemeriksaan tidak rutin kondisi kehamilan tidak
dan tidak lengkap terdeteksi
1 7
tidak semua bumil dengan resti terujuk bumil dengan resti resiko memperburuk
menolak dirujuk kondisi kehamilan
7
2 tidak mempunyai biaya terlambat mendapatkan

dan JKN pelayanan yang tepat
5
imunisasi dasar tidak tepat waktu droop out

mobilisasi penduduk 9
3 jadwal imunisasi
kondisi anak yang kurang tertunda
mendukung 9
729
1 imunisasi dasar tidak tepat waktu 729 66%
tidak semua bumil dengan resti terujuk 285 1014
2 92%
1098
3 tidak terdeteksi secara dini kasus resti 84 100%
Risk Priority
RPN = OxSxD
buat buku kunjungan dan ada no sms dan buku kunjungan
sms kunjungan
6 2 84
edukasi yang adekuat pasien bersedia dirujuk

7 5 245
sosialisasi tentang layanan menjadi peserta BPJS

BPJS
4 2 40
edukasi pentingnya pemahaman keluarga

2 9 162 imunisasi
melakukan tindakan data kunjungan

danpengobatan segera bila
7 9 567 anak sakit
cut of point
Lokasi : Poli Gigi
Petugas tertusuk jarum suntik bekas pakai Petugas kurang berhati- Infeksi, luka trauma,
1 hati tertular penyakit dari 7
pasien
Petugas terpapar cairan mulut pasien Petugas tidak Petugas tertular
2 menggunakan APD penyakit 8
dengan nama pada rekam medis dengan pasien lain tertukar
3 2
Petugas terpapar cairan mulut pasien

1 224 224 60%
Petugas tertusuk jarum suntik bekas pakai

2 147 371 99%
Nama pasien yang dipanggil tidak sesuai

3 dengan nama pada rekam medis 4 375 100%
Risk Priority
RPN = OxSxD
Petugas berhati-hati Petugas tidak tertusuk jarum suntik
7 3 147 menutup jarum suntik habis habis pakai
pakai
Petugas mengenakan APD Petugas tidak terpapar cairan mulut
7 4 224 saat pengerjaan pasien pasien

dalam ruangan poli, petugas
mencocokkan kembali
2 1 4 rekam pasien
Cut off point

Lokasi : Poli TB
Pasien tidak datang tepat waktu pasien malas, pulang terlambat minum obat,
1 kampung, lupa resistensi obat 3
Pasien menularkan TB ke petugas Pasien / petugas tidak Petugas ketularan TB
2 mengenakan masker 10
Pasien berganti alamat domisili Pasien merupakan Tidak tuntasnya
penduduk tidak tetap pengobatan
3 2
1 Pasien menularkan TB ke petugas 90 90 61%

2 Pasien berganti alamat domisili 36 126 86%
3 Pasien tidak datang tepat waktu 21 147 100%
Risk Priority
RPN = OxSxD
konseling setiap pasien Semua pasien datang mengambil
7 1 21 datang berobat obat tepat waktu
Petugas dan pasien Petugas sehat
9 1 90 menggunakan masker
Pasien diminta melapor Pasien melapor
sebelum pindah agar
pengobatan dipindah (surat
9 2 36 rujukan pindah)
Cut off point

Lokasi : POLI GIZI
status tidak lengkap petugas tidak mengisi dokumentasi tidak

lengkap 4
pasien tidak kooperatif dokumentasi tidak
1 ( sulit dilakukan lengkap
pengukuran) 4
berat badan balita tidak naik balita sakit asupan gizi yang
berkurang 6
tidak terpantau oleh

2 petugas
kunjunagn tidak rutin 7
3 dengan nama pada rekam medis dengan pasien lain tertukar 2
berat badan balita tidak naik 462 462

1 63%
722
2 status tidak lengkap 260 99%
nama pasien yang dipanggil tidak sesuai 726

3 dengan nama pada rekam medis 4 100%
Risk Priority
RPN = OxSxD
meningkatkan kepatuhan status terisi lengkap
4 4 64 petugas
lakukan pengukuran pada status terisi lengkap
kunjungan berikutnya
7 7 196
edukasi tentang phbs dan data kunjungan sehat

4 5 120 pengobatan segera
edukasi kepada keluarga data kunjungan

tentang pentingnya
pemantauan pertumbuhan
7 7 343 anak

2 1 4 dalam ruangan poli, petugas
mencocokkan kembali
rekam pasien
cut off point

Lokasi : POLI MTBS
jumlah formulir MTBS yang diisi dengan kurangnya pengetahuan petugas tidak
lengkap peetugas akan sasaran menanyakan
mutu keseluruhan pertanyaan
dalam formulir MTBS 3
1
keluarga pasien tidak formulir MTBS tidak
memberikan informasi dapat diisi secara
secara jelas lengkap 3
pasien terjatuh
resiko pasien terjatuh saat dilakukan pasien balita tidak
2 pemeriksaan kooperatif, pasien 3
rewel/brontak
pemeriksaan tidak tepat,

tidak dapat memberikan
pasien balita tidak terapy yang sesuai
3 tidak tepat dalam pemberian terapy kooperatif, pasien 3
rewel/brontak,
jumlah formulir MTBS yang diisi dengan 264 264

1 lengkap 63%
resiko pasien terjatuh saat dilakukan 339

2 pemeriksaan 75 81%
414
3 tidak tepat dalam pemberian terapy 75 100%
Risk Priority
RPN = OxSxD
sosialisasi cara pengisian jumlah status kunjungan yang terisi
status lengkap
8 3 72
ditanyakan ulang dan Pemahaman keluarga

diberikan penjelasan
8 8 192 terhadap formulir MTBS
memberikan edukasi pada tidak ada pasien terjatuh

keluarga, menenangkan
5 5 75 pasien, pengadaan tempat
pemeriksaan yang aman
menyediakan daftar stok tersedia daftar obat setiap bulannya
obat yang tersedia di apotik
5 5 75
cut off point

Lokasi : LOKET
waktu tunggu pendaftaran diloket > 5 tidak bawa kartu mencari nomor status
menit kunjungan
1 6
kesalahan identifikasi pasien petugas kurang teliti pasien tidak

mendapatkan
2 pemeriksaan dan 8
therapy yang tepat
petugas kurang teliti,

3 double nomer rekam medis pasien pasien tidak membawa Status pasien tertukar 6
kartu berobat
double nomer rekam medis pasien 294 294

1 44%
574
2 kesalahan identifikasi pasien 280 87%
waktu tunggu pendaftaran diloket > 5 658

3 84 100%
menit
Risk Priority
RPN = OxSxD
pencarian nomor status waktu tunggu pendaftaran diloket <
pasien secara elektronik 5 menit
2 7 84
double check identifikasi Tidak ada kejadian

pasien
7 5 280
7 7 294 dilakukan pengecekan Tidak ada kejadian

nomer status di SIK
cut off point

Lokasi : Gudang Farmasi
obat tidak terpakai, obat tidak penumpukan obat ED, obat

1 obat ED terdistribusikan tidak terpakai 6
penyimpanan tidak sesuai, obat rusak, sediaan obat

2 obat rusak fasilitas ruangan tidak berkurang 4
mendukung
obat ED tidak terdeteksi, obat obat ED beredar, obat ED
3 obat ED tercampur ED tidak dikarantina dan terpakai 6
dimusnahkan
petugas tidak melakukan penanganan pasien
pengecekan dengan benar, emergency tidak tepat
4 stock obat live saving tidak keterlambatan pengadaan obat 3
tersedia

1 obat ED tercampur 96 96 32%
2 obat rusak 80 176 59%
3 72 248 83%
stock obat live saving tidak tersedia
4 obat ED 48 296 100%
distribusikan obat kepuskesmas yang

4 2 48 lebih membutuhkan/obat tersebut sering
terpakai
dilakukan perbaikan berkala fasilitas
4 5 80 ruangan
monitoring obat, memberi label batas

4 4 96 waktu pemakaian obat, monitoring obat
ditingkatkan
monitoring obat dengan benar, lakukan
pengadaan dengan cepat
6 4 72
cut off point

tidak ada obat ED
tidak ada obat rusak
tidak ada obat ED

tercampur
obat tersedia

Fmea

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fmea

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lokasi : POLI KB FAILURE MODE AND EFFECT ANALISYS ( FMEA )

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

3 petugas tertusuk jarum suntik bekas 8 160 100%

Tingkat keparahan Kemudahan dideteksi Risk Priority Number(RPN)

lakukan pelatihan tentang pemasangan

cut off point

Indikator untuk mengukur

tidak ada komplikasi

Tidak ada kejadian

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

3 salah obat, dosis, aturan pakai, 280 952 77%

Tingkat keparahan Kemudahan dideteksi Risk Priority Number(RPN)

double check resep sebelum penyerahan

menghomogenkan obat racikan sebelum

Indikator untuk mengukur

Tidak ada kejadian

Tidak ada kejadian

Tidak ada kejadian

Tidak ada kejadian

Tidak ada kejadian

Tidak ada kejadian

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

1 tidak tepat dalam pemberian terapy 162 162 83%

2 pengisian status pasien tidak lengkap 28 190 97%

Pada saat pasien masuk ke Tidak ada kesalahan nama pasien

cut off point

2 tidak mempunyai biaya terlambat mendapatkan

imunisasi dasar tidak tepat waktu droop out

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

edukasi yang adekuat pasien bersedia dirujuk

sosialisasi tentang layanan menjadi peserta BPJS

edukasi pentingnya pemahaman keluarga

melakukan tindakan data kunjungan

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

Petugas terpapar cairan mulut pasien

Petugas tertusuk jarum suntik bekas pakai

Nama pasien yang dipanggil tidak sesuai

Pada saat pasien masuk ke Tidak ada kesalahan nama pasien

Cut off point

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

1 Pasien menularkan TB ke petugas 90 90 61%

Cut off point

status tidak lengkap petugas tidak mengisi dokumentasi tidak

tidak terpantau oleh

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

berat badan balita tidak naik 462 462

nama pasien yang dipanggil tidak sesuai 726

edukasi tentang phbs dan data kunjungan sehat

edukasi kepada keluarga data kunjungan

Pada saat pasien masuk ke Tidak ada kesalahan nama pasien

cut off point

pemeriksaan tidak tepat,

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

jumlah formulir MTBS yang diisi dengan 264 264

resiko pasien terjatuh saat dilakukan 339

ditanyakan ulang dan Pemahaman keluarga

memberikan edukasi pada tidak ada pasien terjatuh

cut off point

kesalahan identifikasi pasien petugas kurang teliti pasien tidak

petugas kurang teliti,

No. Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

double nomer rekam medis pasien 294 294

waktu tunggu pendaftaran diloket > 5 658