FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UPTD PUSEKSMAS RAWAT INAP

SUKANAGARA

TAHUN 2023
 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jln. Raya SukanagaraKm. 2KecamatanSukanagaraKabupatenCianjur 43264
Telp. (0263) 340118email:pkmsukanagara@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unite Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Pelaporan kesalahan pemberian obat kepada pasien (Tertukar Pasien)
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Salma Koordinator Tim
Anggota Jandan Nurtapi, SKM Menganalisa SOP

Petugas pencatat (notulensi) Nurmala Lisda, A.Md.Kes Mencatat proses pembuatan FMEA

1. Alur proses yang akan di analisa

1. Apoteker dan TTK menerima laporan pasien datang dengan kondisi yang memberat
2. Apoteker dan TTK menerima laporan kesalahan pemberian obat
3. Apoteker dan TTK mengevaluasi laporan tersebut disesuaikan dengan kondisi pasien
2. Identifikasi Failure Modes

No Tahapan Proses Failure Modes

1. Apoteker menerima laporan pasien datang dengan kondisiyang Pengobatan tidak efektif
memberat

2. Apoteker menerima laporan kesalahan pemberian obat Tidak melakukan identifikasi pasien sebelum menyerahkan obat

3. Apoteker mengevaluasi laporan tersebut disesuaikan dengankondisi Kelalaian petugas dalam identifikasi pasien
pasien

3. Tujuan melakukan analisis FMEA

Memperbaiki sistem pelayanan di loket obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di pelayanan loket obat.
4. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

No Tahapan Proses Failure Mode Akibat

1. Apoteker menerima laporan Pengobatan tidak efektif Salah peberian obat
pasien datang dengankondisi
yang memberat

2. Apoteker menerima laporan Tidak melakukan identifikasi pasien sebelum Salah pemberian informasi obat dan cara penggunaan
kesalahan pemberian obat menyerahkan obat

3. Apoteker mengevaluasilaporan Kelalaian petugas dalam identifikasi pasien Efek samping obat
tersebut disesuaikan dengan
kondisi pasien

5. Identifikasi kemungkinan penyebab failure mode, dan upaya untuk mengatasi failure mode

Upaya yang telah

No Tahapan proses Failure Modes Akibat Penyebab
dilakukan
1. Apoteker menerima Pengobatan tidak efektif Kondisi pasien yang Kegagalan dalam pemberian Mengganti obat yang salah
laporan pasien memberat obat dengan obat yang benar
datang dengan
kondisi yang
memberat

2. Apoteker Tidak melakukan identifikasi Pasien salah Petugas tidak menjalankan Sudah ada kebijakan dan
menerima laporan pasien sebelum menyerahkan mengkonsumsi/ membawa SOP penyerahan obat SOP tentang penyerahan
kesalahan obat obat obat
pemberian obat
3. Apoteker Kelalaian petugas dalam Penanganan pasien tidak Petugas tidak mengindetifikasi Sudah ada kebijakan dan
mengevaluasi identifikasi pasien tepat ulang / double check identitas SOP tentang penyerahan
laporan tersebut pasien sebelum obat diberikan obat
disesuaikan dengan
kondisi pasien
 6. Perhitungan RPN (Risk Priority Number)

Upaya kendali (D) RPN (Risk

Tahapan S Kemungkinan O
No Failure Mode Akibat yang sudah Detectability Priority
Proses (Severty) Sebab (Occurrence)
dilakukan Number)
1. Apoteker Pengobatan Kondisi pasien 8 Kegagalan dalam 8 Mengganti obat 3 192
menerima tidak efektif yang memberat pemberian obat yang salah dengan
laporan obat yang benar
pasien
datang
dengan
kondisi yang
memberat

2. Apoteker Tidak Pasien salah 9 Petugas tidak 2 Sudah ada 7 126

menerima melakukan mengkonsumsi/ menjalankan SOP kebijakan dan SOP
laporan identifikasi membawa obat penyerahan obat tentang penyerahan
kesalahan pasien sebelum obat
pemberian menyerahkan
obat obat

3. Apoteker Kelalaian Penanganan 9 Petugas tidak 1 Sudah ada 9 81

mengevaluas petugas dalam pasien tidak tepat mengindetifikasi ulang kebijakan dan SOP
ilaporan identifikasi / double check tentang penyerahan
tersebut pasien identitas pasien obat
disesuaikan sebelum obat
dengan diberikan
kondisi
pasien
7. Menetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan

No Failure Mode RPN Kumulatif Persentase Keterangan

Kumulatif
1. Pengobatan tidak efektif 192 192 48,12 %
2. Tidak melakukan identifikasi pasien sebelum 126 318 79,69 % Titik potong pada
menyerahkan obat persentase kumulatif
80 %
3. Kelalaian petugas dalam identifikasi pasien 81 399 100 %

8. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/ Tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut, tetapkan penanggun
jawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses mode sebab kendali yang direkomendasikan Jawab
sudah
dilakukan
Apoteker Tidak Pasien salah 9 Petugas tidak 2 Sudah ada 7 126 Melakukan double Apoteker April
menerima melakukan mengkonsumsi/ menjalankan kebijakan dan crosscheck sebelum 2023
laporan identifikasi membawa obat SOP penyerahan SOP tentang menyerahkan obat
kesalahan pasien obat penyerahan
pemberian sebelum obat
obat menyerahkan
obat
9. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung S O D RPN
Proses mode sebab kendali direkomendasikan Jawab
yang sudah
dilakukan
Apoteker Tidak Pasien salah 9 Petugas tidak 2 Sudah ada 7 126 Melakukan double Apoteker
menerima melakukan mengkonsumsi/ menjalankan kebijakan dan crosscheck sebelum
laporan identifikasi membawa obat SOP SOP tentang menyerahkan obat
kesalahan pasien penyerahan penyerahan
pemberian sebelum obat obat
obat menyerahkan
obat

10. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA

1. Apoteker menerima laporan pasien datang dengan kondisi yang memberat

2. Apoteker menerima laporan kesalahan pemberian obat
3. Apoteker melakukan double crosscheck dengan menanyakan: nama,umur/tanggal lahir, alamat, dan unit pelayanan
4. Apoteker mengevaluasi laporan tersebut disesuaikan dengan kondisi pasien

Penanggung Jawab

dr. Salma Sanna Kuswara

NIP. 2023010105