Kelompok 3

Nama Anggota: Ni Putu Febri Suryani (201023007)

Ni Putu Ayu Chintya Dewi (201023008)
Ni Putu Savitri Rahayu (201023009)

Insiden Keselamatan Pasien memiliki jenis-jenis yang berbeda terdiri dari: Kejadian
Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse event dan Kejadian Sentinel atau sentinel event.
Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi faktor-
faktor yang berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan
untuk meningkatkan kinerja. Terdapat lima metode yang dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi akar penyebab suatu kejadian yaitu :
1. Fishbone Diagram
2. 5 Why methods
3. Pareto Analysis
4. Brainstorming
5. Failure Mode Effect Analysis
6. Six Sigma
Diharapkan dengan mengetahui akar penyebab dari suatu insiden, maka kejadian yang sama
tidak akan terjadi kembali.

Kasus 3:
Pasien atas nama ibu A datang untuk berobat ke Klinik Medika, Ibu A dengan diagnosa
Mennoraghia diberikan Asam Traneksamat oleh dokter untuk menghentikan perdarahan yang
berlebih, pada resep tertulis bahwa ibu A memiliki alergi terhadap obat ibuprofen (NSAID)
Resep tersebut disiapkan oleh TTK B kemudian dicek kembali oleh apoteker. Apoteker tidak
fokus melakukan pengecekan karena pada saat bersamaan ada telepon dari pasien yang
menanyakan ketersediaan obat, sehingga apoteker tidak menemukan kekeliruan pada dispensing
obat resep tersebut yaitu obat yang disiapkan adalah Asam mefenamat. Karena kelalaian tersebut
Ibu A mendapatkan asam mefenamat.
Deskripsi singkat kejadian:
Resep salah dalam pemberian obat yaitu obat Asam Traneksamat yang berfungsi sebagai
menghentikan pendarahan diberikan obat Asam Mefenamat yang berfungsi sebagai pereda nyeri
yang dikarenakan penamaan obat dalam penulisan resep hampir mirip.
Analisa kejadian : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Alasannya : Apoteker menyerahkan obat yang salah. Obat yang diresepkan yaitu asam
tranexamat sedangkan obat yang diserahkan yaitu asam mefenamat. Pasien juga memiliki
riwayat alergi NSAID dan asam mefenamat merupakan golongan NSAID. Kelalaian dari
Apoteker dikategorikan ke dalam insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
1. Penulisan nama obat asam mefenamat sekilas mirip dengan asam traneksamat.
2. Tidak terdapat stiker LASA (Look Alike Sound Alike)
3. Apoteker tidak fokus karena saat bersamaan apoteker juga melayani pasien yang
menanyakan ketersediaan obat melalui telepon.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Penulisan resep yang terdapat dalam resep yaitu asam traneksamat namun obat yang
diambil yaitu asam mefenamat
2. Petugas kefarmasian kurang teliti dalam pengambilan obat
3. Apoteker yang tidak fokus saat melakukan dispensing obat

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Adanya telpon dari pasien yang menanyakan ketersediaan obat
2. Pasien alergi obat golongan NSAID, dan pasien mendapatkan obat yang salah yaitu
asam mefenamat yang merupakan golongan NSAID
 Analisis akar masalah (diagram fishbone/tulang ikan)

Manusia

Apoteker yang
Kesalahan TTK
kurang teliti dalam
dalam
mengecek obat
pengambilan obat

Kesalahan
Pemberian
Obat
Apoteker yang Stiker obat LASA
menerima telpon yang kurang Kebijakan dan prosedur
dari pasien lain diperhatikan yang kurang tegas
dalam pelayanan

Identifikasi obat dan

pasien yang masih
kurang

Lingkungan
Metode

Dari analisa diatas maka akan direncanakan solusi yaitu :

1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap (stiker LASA)
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
 c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh Kepala Klinik
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di Klinik
- Penberian label obat di farmasi terutama stiker LASA
- Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut dilaporkan ke Dinas Kesehatan di stempel
Rahasia

KESIMPULAN
Analisis RCA yang telah dilakukan pada kejadian kesalahan pemberian obat dengan diagram
fishbone terdapat 3 analisa yaitu dari faktor manusia, metode dan lingkungan. Dimana faktor
manusia disebabkan oleh kesalahan TTK dalam pengambilan obat, serta apoteker yang kurang
teliti dalam mengecek obat. Faktor metode disebabkan oleh kebijakan dan prosedur yang kurang
tegas dalam pelayanan, identifikasi obat dan pasien yang masih kurang, stiker obat LASA yang
kurang diperhatikan. Faktor lingkungan disebabkan oleh apoteker yang menerima telpon dari
pasien lain

DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI, (2006), Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit, Bakti
Husada, Jakarta.
Kuswardana (2017) ‘Analisis Penyebab Kecelakaan Kerja Menggunakan Metode RCA
( Fishbone Diagram Method And 5 – Why Analysis ) di PT . PAL Indonesia’, Conference
on Safety Engineering and Its Application, pp. 141–146.
Susendi, N., Suparman, A. and Sopyan, I. (2021) ‘Kajian Metode Root Cause Analysis yang
Digunakan dalam Manajemen Risiko di Industri Farmasi’, Majalah Farmasetika, 6(4), p.
310. doi: 10.24198/mfarmasetika.v6i4.35053.