ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kesalahan pemberian obat pasien prolanis

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. dewini

Anggota Cece suhaendar
(pastikan semua area Arif Hidayatulloh
terkait terwakili) Dedi sugiarto

Petugas pencatat Anie yuniar

(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada tanggal 10 januari 2019 dilakukan kegiatan Prolanis di basement gedung baru
UPT Sekeloa, yang pada saat itu pembangunan gedung baru belum selesai, karena
kegiatan prolanis tidak memungkinkan di lakukan di gedung lama karena sempit.
Namun untuk pengambilan obat masih di lakukan di gedung lama bersatu dengan
pasien Non Prolanis.
Setelah selesai dilakukan penyuluhan, senam dan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan Laboratorium. untuk pengambilan obat pasien diarahkan ke farmasi
yang berada di gedung lama. Jumlah petugas pada waktu itu hanya 1 orang.
Pasien Ny. N yang dengan diagnosa DM salah mengambil obat yang harusnya milik
Ny. H yang diagnosa HT, pada saat penyerahan obat petugas hanya memanggil nama
saja dengan pertanyaan tertutup dan pasien pun mengiyakan.
Petugas farmasi menyadari dan langsung mengejar pasien Ny. N ke rumah nya.
Obat tersebut belum di minum oleh pasien tersebut.
Puskesmas Sekeloa sedang melakukan persiapan untuk menghadapi Akreditasi,
sehingga seluruh SOP dan kebijakan lainnya belum tersusun dengan baik.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

1. Jumlah petugas farmasi hanya 1 orang

2. Pengambilan Obat Pasien Prolanis, bercampur dengan pasien Lainnya.
3. Penyerahan obat oleh petugas farmasi hanya memanggil dengan pertanyaan
tertutup.
4. Puskemas sedang dalam persiapan akreditasi, belum semua kebijakan,
pedoman dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan
V. Kronologi kejadian:

1. Tanggal 10 januari dilakukan kegiatan Prolanis di gedung baru UPT PKM

Sekeloa
2. Petugas farmasi memanggil Ny. H yang diagnosa HT namun yang datang
adalah Ny. N yang berdiagnosa DM.
3. Petugas farmasi mengidentifikasi nama dengan pertanyaan tertutup,
Pasien Ny. N mengiyakan.
4. Petugas farmasi menyadari dan langsung mengejar pasien Ny. N ke
rumah nya.
5. Obat tersebut belum sempat di minum oleh pasien tersebut

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Petugas farmasi hanya 1 orang

2. Penyerahan obat oleh petugas farmasi hanya memanggil dengan pertanyaan
tertutup.

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

1. Pengambilan Obat Pasien Prolanis, bercampur dengan pasien Lainnya.

2. Belum adanya SOP yang baku (belum semua kebijakan, pedoman dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan)
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

MAN
MONEY
Pengambilan obat bersatu
Keterbatasan tenaga
dengan pasien Non
farmasi
prolanis

Kesalahan
Pemberian
Obat
Identifikasi pasien dengan
pertanyaan tertutup

kebijakan dan
prosedur
pelayanan yang
belum di sahkan

MATERIAL
METHOD

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

Petugas tidak Identifikasi pasien Segera Farmasi Minggu Petugas Pembuatan

identifikasi pasien dengan pertanyaan ke 3 Farmasi SOP
dengan terbuka Januari dan dokter penyerahan
pertanyaan 2019 pemeriksa obat
terbuka
Keterbatasan Penambahan Segera Kepala Minggu Petugas Adanya
SDMpetugas petugas Puskesmas ke 3 Farmasi petugas
farmasi hanya 1 Januari baru
orang pemberian 2019
obat
Tidak ada SOP, 1. Membuat Segera Kepala Minggu Pegawai Adanya
kebijakan dan SOP Puskesmas ke 3 Puskesmas kebijakan,
prosedur identifikasi januari pedoman
pelayanan yang pasien 2019 dan
telah disahkan 2. Membuat SK prosedur
Penanggung pelayanan
Jawab yang disusun
Pelayanan dan
obat disahkan
3. Membuat SK
Persyaratan
petugas yang
berhak
memberi
resep
4. Membuat
KAK program
Keselamatan

IX. Hasil dan Pelaporan:

1. Identifikasi ulang pasien dengan pertanyaan terbuka ketika menyerahkan obat

2. Membuat SOP penyerahan Obat
3. Membuat SK Penanggung Jawab Pelayanan obat
4. Membuat SK Persyaratan petugas yang berhak memberi resep
5. Membuat KAK program Keselamatan

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.