FAILURE MODE AND EFFECT

ANALYSIS (FMEA)

RSUD SYEKH YUSUF GOWA

TAHUN 2023
I. HASIL PROSES PEMBAHASAN
Pelaksanaan FMEA diawali dengan melakukan tahap diagnosing, dilanjutkan dengan
tahap planning action, selanjutnya tahap taking action dan diakhiri dengan tahap
evaluating. Adapun hasil dari proses menerapkan metode FMEA dapat diuraikan sebagai
berikut:

1. Tahap Diagnosing ( LANGKAH 1, 2 )

1.1. Alur Proses dan sub proses:

1.1.1. Penerimaan resep oleh apoteker/ asisten Apoteker

1.1.1.1. Petugas memeriksa identitas pasien
1.1.1.2. Petugas mengidentifikasi apakah resep ini termasuk rawat
inap/rawat jalan

1.1.2. Telaah Resep oleh Apoteker/ asisten Apoteker

1.1.2.1. Petugas membaca resep
1.1.2.2. Petugas melakukan pengkajian tentang nama, jenis, dosis, jumlah
dan cara pemberian obat

1.1.3. Konfirmasi ke dokter penulis resep

1.1.3.1. Jika diperlukan, petugas farmasi akan melakukan konfirmasi resep
kepada dokter penulis resep (misal: jika tulisan tdk terbaca dgn jelas)

1.1.4. Mencetak kwitansi obat

1.1.4.1. Petugas melakukan entry data obat
1.1.4.2. Petugas melakukan entry jumlah obat
1.1.4.3. Petugas memasukkan data penanggung
 1.1.5. AA menyerahkan resep ke bagian peracikan
1.1.5.1. Petugas memberikan resep ke bagian peracikan obat sesuai
dengan urutan resep

1.1.6. AA mengambil/ meracik obat

1.1.6.1. Petugas mengambil jenis&jumlah obat yang sesuai dengan resep
1.1.6.2. Petugas meracik obat sesuai resep
1.1.6.3. Petugas mengukur dan membagi obat sesuai resep
1.1.6.4. Petugas memberi etiket pada obat

1.1.7. Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan

1.1.7.1. Petugas mengemasi obat
1.1.7.2. Petugas menyerahkan obat yang sudah dikemas ke petugas di
bagian penyerahan obat

1.1.8. Telaah Obat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker

1.1.8.1. Petugas melakukan telaah obat sebelum diserahkan ke pasien

1.1.9. Apoteker menyerahkan obat kepada pasien

1.1.9.1. Petugas melakukan identifikasi kecocokan obat& pasien
yang menerima
1.1.9.2. Petugas memberikan KIE tentang jenis obat, cara penggunaan, dsb.

1.2. FAILURE MODE

1.2.1. Penerimaan resep oleh apoteker/ asisten Apoteker
1.2.1.1. Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama pasien salah, resep
tertukar)
1.2.1.2. Kegagalan identifikasi resep rawat inap atau rawat jalan
 1.2.2. Telaah Resep oleh Apoteker/ asisten Apoteker
1.2.2.1. Kegagalan dalam membaca resep karena ketidak jelasan tulisan dokter
1.2.2.2. Kegagalan mendeteksi komposisi resep karena ketidak lengkapan
penulisan resep
1.2.2.3. Kegagalan membaca nama obat
1.2.2.4. Kegagalan mendeteksi jumlah obat
1.2.2.5. Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis obat

1.2.3. Konfirmasi ke dokter penulis resep

1.2.3.1. Kegagalan komunikasi dengan dokter

1.2.4. Mencetak kwitansi obat

1.2.4.1. Kegagalan entry data obat
1.2.4.2. Kegagalan entry jumlah obat
1.2.4.3. Kegagalan entry data penanggung

1.2.5. AA menyerahkan resep ke bagian peracikan

1.2.5.1. Kegagalan dalam menyerahkan resep

1.2.6. AA mengambil/ meracik obat

1.2.6.1. Kegagalan dalam mengambil nama obat
1.2.6.2. Kegagalan dalam mengambil jumlah obat
1.2.6.3. Kegagalan dalam menimbang dan mengukur
1.2.6.4. Kegagalan dalam penggunaan pelarut
1.2.6.5. Kegagalan dalam pembagian obat racikan
1.2.6.6. Kegagalan dalam penulisan dan penempelan etiket

1.2.7. Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan

1.2.7.1. Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum diserahkan
1.2.7.2. Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan
 1.2.8. Telaah Obat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker
1.2.8.1. Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat

1.2.9. Apoteker menyerahkan obat kepada pasien

1.2.9.1. Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, informasi
1.2.9.2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat)
1.2.9.3. Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)

2. REKOMENDASI
NO KEGAGALAN REDESAIN
1 • Kegagalan memeriksa • Ada petugas jaga bagian
identitas pasien (nama pasien salah, penerima resep yang melakukan
resep tertukar) skrining identitas pasien saat
penyerahan resep
• Kegagalan dalam mengambil • Penataan obat berdasarkan
nama obat golongan dan bentuk sediaan serta
pelabelannya
• Kegagalan tidak Bagian penyerahan obat melakukan
dilakukannya telaah obat telaah obat sebelum diserahkan ke
pasien

• Kegagalan dalam • Petugas bagian penyerahan

memberikan obat (salah obat, salah
pasien)
obat melakukan telaah obat yang
meliputi nama obat, jumlah obat,
nama pasien dengan identitas
pasien minimal 2 identitas sebelum
obat diserahkan
II. KESIMPULAN DAN SARAN
1. KESIMPULAN
Pada penyusunan desain yang diterapkan dapat meminimalkan kejadian
medication error, sehingga insiden keselamatan pasien dapan diturunkan. Pada
akhirnya, semua hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
2. SARAN
Redesain proses yang sudah dirumuskan serta diimplementasikan harus dilakukan
evaluasi ulang. Hasil evaluasi ulang tersebut dapat kita amati dari laporan IKP
mengenai medication error setelah redesain diterapkan, waktu tunggu pelayanan
farmasi yang semakin pendek (dapat dilihat dari indikator mutu unit) serta dapat
dilakukan penilaian ulang RPN.

Dari hasil pelaporan implementasi redesain proses baru, besar harapan kami
potensi kegagalan yang ada semakin berkurang sehingga keselamatan pasien
rumah sakit semakin meningkat.