LANGKAH 7

CEGAH CEDERA DGN IMPLEMENTASI

KESELAMATAN PASIEN MENGGUNAKAN
REDESAIN PROSES DENGAN FMEA

Disampaikan Oleh :
Ns. Rachmat Sudrajat., S.Kep.,MKM.,
CPIA.,CMT.,CBHC.,CHMP.,CH.,CHt.,CP.NLP
&
Dr. Oon Kurniawan, MKM.,CHMP
 Perspektif Sejarah
 Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis
belum menjadi fokus utama bidang kedokteran
 Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan
tidak didesain untuk mencegah atau
mencegah / mengatasi “error”

REDESAIN PROSES DENGAN

ANALISA PROAKTIF (FMEA)

2
 What is

FMEA
Adalah metode ?
perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi
dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi.
Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah
& diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan
dampak buruk

4
Pengertian

 Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan

suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem
yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
 FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis,
dan proaktif yang digunakan untuk mencegah
permasalahan dari proses atau pelayanan sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi.
 FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya
mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang
mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan
dari akibat yang ditimbulkan.
 FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan
kegagalan
Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai
yang diharapkan baik disengaja maupun tidak
Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

5
 FMEA
FMEA bisa dilakukan pada :
- Proses yang telah dilakukan saat ini
- Proses yang belum dilakukan atau baru akan
dilakukan mis :
• Implementasi Elektronik Rekam Medis
• Pembelian alat baru
• Redesain ruang, Kamar Operasi, dll

6
 FMEA vs HFMEA
1. Pilih Proses Berisiko
tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur 1. Tetapkan Proses
Proses & 2. Bentuk Tim
Brainstorming Modus 3. Gambarkan
Kegagalan Alur Proses
3. Menentukan Dampak / 4. Buat Hazard
Effects Analysis
4. Prioritas Modus 5. Tindakan
Kegagalan dan
5. Identifikasi Penyebab / Pengukuran
Causes Outcome
6. Redesain Proses 7

7. Analisa dan Uji coba

Proses
Acuan
 Failure Mode and
Effect Analysis in
Heath Care, Joint
Comission on
Accreditation of Health
Organization
(JCAHO), 2005.
 Redesign Pelayanan
Farmasi dengan
Metode Failure Mode
and Effefct Analysis,
Eri Supriyanti, Erna
Kristin dan Hanevi
Djasri, Jurnal
Manajemen Pelayanan
Kesehatan, Vol 14,
2011, hal 79-86
Unsur penting dari manajemen
risiko:
 Analisis dari risiko, seperti sebuah proses
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses
risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan
berakibat terjadinya kejadian sentinel.
 Satu alat yang dapat digunakan melakukan
analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung
pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode
and effect analysis).
 Proses mengurangi risiko dilakukan paling
sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat
dokumentasinya.
Model FMEA

Proses Failure mode Effect O S D RPN POA O S D RPN

 LANGKAH- LANGKAH
1.
FMEA
Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses & Brainstorming
Modus Kegagalan / Failure Mode
3. Menentukan Dampak / Effects
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab / Causes
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & Monitor Proses baru
Persiapan Pelaksanaan
FMEA & Menentukan
Proses dengan Resiko
Tinggi
Langkah 1

 Memilih proses yang berisiko tinggi:

Melakukan kajian dokumentasi (data sekunder)
terhadap kejadian medication error dalam
pelayanan kesehatan di RS.
 Menetapkan proses yang berisiko tinggi.
Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI

Proses baru
 Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk
pasien rawat jalan
Proses yang sedang berjalan
 MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis di
rumah sakit
Proses dalam klinis
 Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
Proses non-klinis
 Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil
pemeriksaan (lab) kepada dokter atau proses
Identifikasi pasien yang berisiko jatuh

9
Sumber Identitifikasi Proses risiko
tinggi
1. Data Performance Improvement internal
2. Feedback Staff
3. Feedback Customer
4. Data dari RS lain (group / RS setara lokal / Nasional)
5. Komite Keselamatan Pasien RS
6. Literatur dari Asosiasi / Society / Profesional
7. Sentinel event data base
8. Liability insurance
Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks,
terdiri dari puluhan langkah.
Semakin banyak langkah dalam suatu proses,
semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.
(handoffs)
Donald Berwick:
Bila proses terdiri 1 langkah, kemungkinan 1%
Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah
22%
Bila proses 100 langkah, kemungkinan
salahnya 63%

16
 Membentuk Tim

 Multidisiplin
 Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8
orang)
 Memiliki pengetahuan tentang proses yg
akan dianalisis (subject matter / process
expert) & komitmen pada “performance
improvement”
 Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unit
yang akan “terkena” perubahan
 Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlm
proses tapi memiliki “analytical skill”
 Setidaknya ada satu pembuat keputusan
(leader)
 Satu orang yg memiliki “critical
thinking”
saat perubahan akan dilaksanakan

23
 Komposisi Tim
Cek apakah anggota tim sudah mewakili :
 Orang yg dengan masalah yang akan diteliti / dianalisis
 Orang yang penting untuk penerapan perubahan yg mungkin diperlukan
 Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati
 Orang yg memiliki kewenangan memutuskan
 Orang-orang dg pengetahuan yg sesuai

Team Member Roles

 Team Leader
 Facilitator
 Process experts
 Representatives of specific health care
disciplines
 Recorder or scribe 25
LANGKAH 2 :
BUAT ALUR PROSES & BRAINSTORMING
MODUS KEGAGALAN

1. Alur Proses
Buat Alur Proses, bila perlu dibuat Subproses dan buat
masing- masing Diagramnya.
Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnya
Bila Proses Lama: Bagaimana saat ini
Buat Flowchart untuk diagram proses

2. Modus Kegagalan
““Perilaku yang dapat mengakibatkan
kegagalan”
- Tanyakan “bagaimana bisa gagal?”
- Identifikasi semua modus kegagalan
-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus
kegagalan
-beberapa langkah dapat memiliki banyak
modus kegagalan
Langkah 2

 Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci

yaitu menentukan titik awal dan akhir dari
proses,dan menganalisa flow chart .
 Langkah ini dapat dilakukan melalui workshop
dengan tim FMEA atau melihat dokumentasi
flow chart bila sudah ada
 Mulai
A/1

Apoteker/Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Terima resep Meracik obat

Apoteker/Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Validasi resep
Memberi etiket

T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke Menyerahkan obat
Y dokter kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep

Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep
Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan
Menyerahkan obat

A/2 selesai
Langkah 3 (Menentukan dampak/effect)

 Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan

proses
dan efek yang ditimbulkan ke pasien.
 Langkah ini dilakukan dengan melakukan
workshop dengan tim FMEA.
 Mulai
A/1

Apoteker/Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Terima resep Meracik obat

Apoteker/Asisten Apoteker
Asisten Apoteker
Validasi resep
Memberi etiket

T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke Menyerahkan obat
Y dokter kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep

Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep
Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan
Menyerahkan obat

A/2 selesai
Langkah 4 (Prioritas Modus Kegagalan
 Menetapkan kemungkinan tingkat
keparahan dari efek tersebut ke pasien
dengan metode workshop.
 Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatan
tim FMEA pada workshop tingkat keparahan.
 Untuk setiap efek tim harus memperkirakan:
 Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan
 Tingkat keparahan
 Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan
 Selanjutnya menghitung Risk Priority Number
(RPN) dengan tujuan untuk menentukan prioritas
tindakan.
 LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
Skala Peringkat Modus Kegagalan

Beberapa Metode yang digunakan untuk

menilai peringkat Modus kegagalan :
1. Risk Priority number (RPN) : - FMEA
Fokus pada severity, probability dan
detectibility
RPN : Severity x Probability
x Detectibility
 Memilih Skala Peringkat
JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana
yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan.
Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang dipercaya
efektif, dan organisasi harus menggunakannya secara
konsisten.
Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.

• Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA)

dan penentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan
oleh tim, Anggota tim harus setuju dan mengerti skala
apa yang telah ditetapkan.
• Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10,
mereka harus setuju pada definisi tiap rating.
 Keparahan
Nilai Severity

1 Slight annoyance
2-3 Moderate system problem
4-5 Major system problem
6 Minor injury
7 Major injury
8-9-10 Terminal injury or death
 Sample Severity Scale 1- 5
SEVERITY RATING
(Modified by IMRK)

CATASTROPHIC MAJOR 4 MODERATE 3 MINOR 2 INSIGNICANT

5 1
Patient Death Injury with Injury with no No injury but No injury
Outcome permanent permanent loss of increased
loss of function LOS to
function monitor
effects
Visitor Death, Injury with Injury with no Evaluated & No injury
Outcome hospitalization of permanent loss of permanent loss of First aid
3 or more function function or treatment
Or Hospitalization of Evaluation &
1 or 2 visitors treatment
for 1 or 2 visitors
(less than
hospitalizati
n)
Staff Death or Hospitalization of 1 Medical expenses, lost First aid No injury
Outcome hospitalization of or 2 staff or 3 or time or restricted treatment only
3 or more staff more staff duty injuries or with no lost
experiencing lost illness for 1 or 2 time, nor
time or restricted staff restricted duty
duty injuries nor
injuries or illnesses
illnesses
 Keseringan

Nilai Occurrence Probability

1 Tidak diketahui 1 dalam 10.000
kemungkinannya
2-3-4 Mungkin tapi belum diketahui 1 dalam 5.000
datanya

5-6 Terjadi, tetapi jarang 1 dalam 200

7-8 Terjadi dan sering 1 dalam 100
9-10 Terjadi, sangat sering/pasti 1 dalam 10
Sample Probability of occurrence scale 1- 5

PROBABILITY

Rating Description Definition

1 Rare Very Unlikely to occur
(may happen sometime in 5 to 30 years)
2 Unlikely Unlikely to occur
(may happen sometimes in 2 to 5 years)
3 Possible Possible will occur
(may happen several times in 1 to 2 years)

4 Likely Likely to occur immediately or within a short period

(may happen several times in one year )

5 Almost certain Very likely to occur every month

Menentukan Kemampuan Deteksi
(Detectability)

Detectability adalah derajat dimana

sesuatu dapat ditemukan atau dicatat
 Deteksi

Like lihood Detectable Probability

Very high (1) Error selalu terdeteksi 9 out off 10
High (2,3) Error sangat mungkin 7 out off 10
Terdeksi
Moderate Mungkin terdeteksi 5 out off 10
(4,5,6)

Low (7,8) Kemungkinan kecil terdeteksi 2 out off 10

Remote (9) Tidak mungkin terdeteksi 0 out off 10

 Sample Detectability Scale

Rating Description Probability of Definition

Detection

1 Certain to detect 10 out to 10 Almost always detected immediately

2 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected

3 Moderate 5 out of 10 Moderate likelihood of detection

likelihood

4 Low likelihood 2 out 0f 10 Unlikely to be detected

5 Almost certain 0 out of 10 Detection not possible at any point

not to detect
 Mulai
RPN 5 A/1

Apoteker/Asisten Apoteker Asisten Apoteker

Terima resep RPN 2 Meracik obat

Apoteker/Asisten Apoteker RPN 1 Asisten Apoteker

Validasi resep Memberi etiket

T
Apoteker/Asisten
sesua Apoteker Apoteker/Asisten Apoteker
i Konfirmasi ke dokter Menyerahkan obat
Y kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
RPN 4
Validasi resep

Apoteker/Asisten Apoteker
Y Validasi resep
Proses
Sesuai Penerimaa
n rerelasi
T Y
Sesuai
Prose T
Bon bon/piutang
Obat karyawan
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi

Apoteker/Asisten Apoteker RPN 3

Menyerahkan resep
Apoteker/Asisten Apoteker
Ke bagian peracikan
Menyerahkan obat

A/2 selesai
Langkah FMEA 5 (Identifikasi
Penyebab/Cause)
 Tim FMEA melakukan workshop untuk
mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish bone.
 Identifikasi tersebut dilakukan dari failure mode
dengan RPN tertinggi.
 Tujuannya adalah menemukan akar penyebab dan
hubungannya.
Contoh
Fishbone
 LANGKAH 6 : REDESAIN PROSES
Focus: elemen re-desain yg kritis
Pelajari RS lain bagaimana cara mengatasi hal tsb.

Take a deep breath

• Conduct a literature search to gather relevant
information from the professional literature.
• Network with colleagues
• Recommit to out-of-the-box thinking

42
 Desain ulang dengan cara melakukan curah
pendapat untuk menentukan dan
menetapkan desain baru.
 Hasil dari workshop ini menetapkan desain
baru yang akan diutamakan untuk diujicobakan
dan diukur apakah desain baru dapat
meminimalkan risiko kejadian medication
error.
 DESAIN LAMA
Asisten apoteker pada saat membaca
resep mengalami kesulitan langsung
menelpon dokter, tanpa konsultasi ke
Apoteker jaga.
REDESIGN/DESAIN BARU
Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resep
dan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yang
tidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabila
terjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapun
produk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasi
farmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter
untuk resep non cito,dan pelaksanaan supervisi
pelayanan farmasi rawat jalan.
Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito
Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan
melakukan pelatihan langsung berkomunikasi
dengan dokter sesuai dengan langkah-langkah
dalam SOP komunikasi
Langkah 7 (Analisa dan Uji coba Proses

 Melakukan ujicoba desain baru: diawali dengan

melakukan sosialisasi desain baru kepada petugas terkait
 Melakukan implementasi desain baru, serta
melaksanakan pelatihan bila perlu
TESTING NEW PROCESS
Pilot Testing
- Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil,
monitor hasilnya, dan lakukan redesain sesuai
kebutuan tanpa mengambil risiko jika
diimplementasikan dalam skala besar
- Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat
dalam proses di skala kecil tersebut
- Pertimbangkan pre dan post survey staf yang terlibat
dalam pilot testing. Hali ini akan memberikan informasi
tentang bagaimana kelompok membandingkan proses
sebelum dan sesudah redesain
46
Langkah 8 (Implementasi dan Monitor Proses Baru)
 Evaluasi desain baru dengan cara mengukur
efektifitas hasil desain ulang dengan parameter
sesuai hasil pengukuran risiko tahap
sebelumnya.
 Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk
melihat nilai RPN (Risk Priority Number) yaitu
apakah ada penurunan tingkat:
 Severity
 Occurance
 Detectable
Contoh FMEA (Penulisan Resep Pasien Rawat Inap)
 FMEA
Proses lama
yg high risk Modus Efek /
Alur RPN
Kegagalan Dampak RPN Redesain
Proses baru

Failure
Mode

Desain Penyebab
Proses baru

61
Penutup

 FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perlu

dipahami adalah prinsip dari manajemen
resiko:
 Mengidentifikasi resiko
 Menilai tingkat resiko
 Melakukan pengelolaan resiko
 Menilai kembali tingkat resiko (pastikan ada
perbaikan)
 Patient
safety Is
everybody
business

Don’t hurt me,

Heal me,
Be nice to me

Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 62
TERIMA KASIH