RUMAH S A K I T

A I R A N R AYA
Jalan Airan Raya No. 99 Way Hui - Lampung Selatan RM. 2

PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir Alamat
No. Telp.

PASIEN DAN/ATAU KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat

No. Telp.
Selaku Pasien/Orang tua/Suami/Keluarga dengan ini menyatakan persetujuan :
MATERI
No PENJELASAN ISI MATERI PARAF
PERSETUJU • Saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan
AN UNTUK lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk
PERAWATAN memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan
dalam penilaian profesionalmereka
PENGOBATAN q
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan
untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau
tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
2 PERSETUJUAN • Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
PELEPASAN informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
INFORMASI pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada:
1. hubungan dengan pasien
2. hubungan dengan pasien
3. hubungan dengan pasien

HAK PASIEN » Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan

DAN kewajiban pasien” di Rumah Sakit Airan Raya melalui
KELUARGA Leaflet dan penjelasan oleh petugas.
• Saya memahami bahwa Rumah Sakit Airan Raya tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
 4 PELAYANAN • Saya berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama
KEROHANIAN atau kepercayaan yang dianut selama tidak mengganggu
pasien lainnya
• Informasi tentang pelayanan kerohanian yang berada di
Rumah Sakit sesuai dengan agama/kepercayaan pasien, dan
cara pemberian bimbingan yang disesuaikan dengan
fasilitas rumah sakit yang ada.
5 INFORMASI • Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang
RAWAT INAP -
barang berharga keruang raivat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan.
• Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan
tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan Rumah Sakit.
• Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
• Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan
oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar
jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa
identasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh
Rumah Sakit.
6 PRIVASI • Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu)
Rumah Sakit member akses bagi : Keluarga dan handai
taulan serta orang-orang yang akan menengok saya
(sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) : ....................................... .....
7 INFORMASI • Permintaan naik kelas perawatan (khusus pasien BPJS dan
BIAYA Asuransi lainnya).
• Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau
biaya tindakan yang dijelaskan oleh pihak Rumah Sakit.
• Estimasi cost sharing ke kelas
Sekitar

Tanggal : Jam :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan ha1-ha1 diatas secara benar dan Petugas
jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Pasien/
Persetujuan Umum/ General Consent, serta diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi Keluarga
dan telah memahaminya.