ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS AIRAN RAYA 00 1/2

Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Zuchrady, MM, PIA

Pengertian Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat
jalan dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
memulai proses asuhan keperawatan pasien rawat jalan.
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada pasien di rawat
jalan agar didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien .
Kebijakan 1. Berdasarkan Peraturan Direktur RS Airan Raya Nomor:
014/PER/DIR/RSMM/I/2018 tentang Asesmen Pasien.
2. Peraturan Direktur RS Airan Raya Nomor: 022/PER/DIR/RSMM/I/2018
tentang Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Peraturan Direktur RS Airan Raya Nomor: 013/PER/DIR/RSMM/I/2018
tentang Hak Pasien Dan Keluarga
Prosedur 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri kepada pasien/ keluarga.
2. Tanyakan indentitas pasien  (lihat SPO Identifikasi Pasien).

A. Pengkajian Perawat

3. Lakukan pemeriksaan tanda – tanda vital.

4. Tanyakan riwayat psikologis, sosial, spiritual dan ekonomi.
5. Lakukan skrining nyeri, skrining risiko jatuh rawat jalan (get up and go), skrining
nutrisional
6. Dokumentasikan di form asesmen awal rawat jalan.
7. Arahkan ke Dokter untuk pemeriksaan selanjutnya.
 8. Setelah pasien mendapat rencana asuhan dari dokter, edukasi pasien/ keluarga terkait
yang diperlukan.

B. Pengkajian Dokter
9. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
10. Dokter menanyakan riwayat kesehatan pasien (riwayat penyakit dahulu dan riwayat
penggunaan obat, riwayat penyakit keluarga).
11. Riwayat alergi (alergi obat, makanan, dll).
12. Menanyakan keluhan pasien.
13. Melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk menegakkan diagnosa
pasien.
14. Melihat hasil asesmen yang dilakukan oleh perawat.
15. Melakukan analisis data dan informasi untuk menghasilkan diagnosis, masalah dan
kondisi untuk mengidentifikasi pasien.
16. Membuat rencana asuhan untuk mengatasi/ memperbaiki kelainan kesehatan sesuai
analisis data dan informasi.
17. Membuat rencana tindak lanjut untuk pasien (tanggal konsul ulang atau opname).
18. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
19. Ucapkan “Terima kasih atas kerjasamanya.”.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Perawatan Intensif (ICU/ NICU)
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
7. Instalasi Perawatan Bayi
8. Instalasi Rekam Medis