• Diskusi:
• Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?
• Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah “human error” bisa selalu
dimunculkan sebelum terjadi?
Mengenal FMEA/HFMEA
Bagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.
Analisis Efek dan Mode Kegagalan
• FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan mencegah masalah
proses dan produk sebelum mereka terjadi.
• Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat
karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi
kegagalan.
• Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.
• Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan
kesehatan dapat tercapai.
FMEA dalam alat perubahan
Proaktif
Penilaian Risiko Proaktif Otomatis,
(FMEA, HFMEA) Komputerisasi
Standardisasi
Mendayagunakan
Protokol, fungsi
Ceklis Pracetak, Terurut
Kurang Paling
Efektif Skala Efektivitas Efektif
Aturan & Cek
Informasi Ulang
Inspeksi
FMEA berada pada
Pendidikan Audit
aktivitas yang proaktif
dan menurunkan risiko
Reaktif dengan baik
Mengapa Menggunakan FMEA?
• Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
• Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal.
• Menjadikan sistem lebih “tahan banting”.
• Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah
sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif
sebelum terjadi permasalahan.
• Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi
mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.
Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?
• Di Indonesia belum banyak penerapannya.
• FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat
dan komponen.
• HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia
kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
• Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi
HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.
HFMEA
Mari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan
dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya
saja dikhususkan pada layanan kesehatan.
Cermin
Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak YA TIDAK
terlambat tiba di tempat kerja?
• Mode Kegagalan
• Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.
• Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.
Perspektif Manajemen Risiko
• Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan perawatan
pasien.
• Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi “medical error”.
• Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum
terjadi hal yang merusak.
• Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.
• Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami
kegagalan.
Di mana penerapannya?
• Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa kira-kira dapat
membantu mengenali kerentanan?
• Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.
• Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik.
• Kegagalan instalasi gas medik.
• Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).
Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses
• Jika sebuah proses berjalan seperti:
A B C
Mode Kegagalan:
1. Penghitung waktu gagal mulai
2. Penghitung waktu macet
3. Alarm mati
4. Alarm tidak diacuhkan
5. Siklus dipercepat (terburu-buru)
6. Tepat waktu, namun air tidak mendidih
7. ... lainnya
FMEA: Matriks Skor Bahaya
Keparahan
Bencana Besar Sedang Kecil
Probabilitas
Sering 16 12 8 4
Kadang 12 9 6 3
Jarang 8 6 4 2
Sangat 4 3 2 1
Jarang
Analisis Bahaya: Kejadian Bencana
• Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen (sensoris, motoris,
psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis,
bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan
bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.
• Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.
• Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.
• Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai ≥ Rp 2.500.000,00
• Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.
Analisis Bahaya: Kejadian Besar
• Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen (sensori, motorik,
psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah,
penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat
perawatan bagi 3 pasien atau lebih.
• Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.
• Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan
atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai ≥ Rp 1.000.000,00
Analisis Bahaya: Kejadian Sedang
• Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan tingkat perawatan
bagi 1 atau 2 pasien.
• Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai
rawat inap).
• Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi
pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang
dari Rp 1.000.000.000,00
• Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.
Analisis Bahaya: Kejadian Kecil
• Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan tambahan atau
perpanjangan masa perawatan.
• Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi.
• Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif,
tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit.
• Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau
kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien
(seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC).
• Kebakaran: tidak diterapkan.
Nilai Probabilitas
• Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang pendek (dapat
terjadi beberapa kali dalam setahun).
• Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1
hingga 2 tahun).
• Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun).
• Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30
tahun).
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan
keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar
dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)
TIDAK
Pohon
YA Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses? TIDAK
(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis)
YA
Keputusan
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya
yang diidentifikasi ini?
YA
HENTIKAN
HFMEA™
Bagaimana membuat keputusan
dengan menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas bahaya
TIDAK yang didapatkan dari matriks
HFMEA.
YA
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur
kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
TIDAK
Desain
Penanggulangan
Semakin kurang efektif
Memilih Metode Penanggulangan
1. Fungsi paksa (Poke Yoke)
2. Sistem otomatis, komputerisasi
3. Protokol dan perintah tercetak (SPO)
4. Standardisasi (SPM)
5. Ceklis
6. Aturan dan periksa ulang
7. Pendidikan (Edukasi)
8. Informasi
Proses HFMEA
• Langkah 1 – Memilih sebuah proses
• Langkah 2 – Membentuk Tim
• Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik
• Langkah 4 – Jalankan Analisis
• Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan
Anggota Tim:
1. _______________
2. _______________
Langkah 2
3. _______________ Bentuk Tim – sebuah tim
multidisiplin dengan Ahli di
Pimpinan Tim: _____________
Bidangnya (subject matter expert)
Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK
ditambah seorang penasihat.
Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK
D
aa ma sa ra
r
ah bh ih kh
h
i s a
L
n
P
e
n lP P P
g
r
k
a
r Sr kr
o
p So ao eo
s
(
C
as ms s
e
B
C me pe De
)
s ps es os
D k
i e l
m t
i
n
l e
t
a r
Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses
U
L
j ML AL ML
i
a ea na ea
H
in nn an ln
t
g
u gg lg ag
n p
k
g ak ik k
o
aa
D ma sa ra
h
r
a
bh ih kh
h
i s a
P
L
e lP P nP
r
n
g r Sr r
o
k
a So ao ko
p
s as ms es
(
e
C me pe e
B Ds
1 2 3 4
s ps es
5
C
) o
e l
D k
i
m
l t
i
n e
t
a r
Contoh CBC di Laboratorium
3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.
U
L
j ML AL Batasan / Cakupan Fokus ML
i
a ea na ea
H
in nn an ln
t
g
u gg lg ag
n p
k
g ak ik k
o
aa
D ma sa ra
h
r
a
bh ih kh
h
i s a
P
L
e lP P nP
r
n
g r Sr r
o
k
a So ao ko
p
s as ms es
(
e
C me pe e
B Ds
1 2 3 4
s ps es
5
C
) o
e l
D k
i
m
l t
i
n e
t
a r
Langkah 3. Gambarkan Proses dengan
Grafis
Contoh CBC di Laboratorium
3D. Buat daftar semua subproses
1 2 3 4 5
Batasan / Cakupan Fokus
U
L
j ML AL ML
i
e
a
H
i
ea na l a
t
n
u nn an a n
n
g g l g p
g a
g o g
i k
D
k
a
r
mk
r k
a
s k
a
h
ba a a a
L i
h
e
i h h n h
n
s
g
k l
a k
P
p
P SP e P
(
r Sr
C
B
a ar D
r
o
C
) o mo o o
m
s
D
i ps ps k s
t
e ee ee e
m
i
n e
s
t
a l s l s r s
3B
• Menyiapkan haemoliser
3A 3E
C
.
G
u
n
ak
n
P
o
h
o
n
K
e
p
u
t
u
sa
n
D
.
B
u
a
t
D
a
f
t
a
r
s
e
m
Langkah 4
u
a
P
e
n Jalankan Analisis Bahaya
y
e
b
a
b
M
o
d
e
K
e
g
a
g
a
l
a
n
Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan
potensial di setiap langkah
3B
3A 3E
Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan:
1. Permintaan tes 1. Alat rusak 1. Belum dikalibrasi 1. Hasil kontrol kualitas (QC) 1. Galat mekanis 1. Komputer rusak 1. Hasil salah
keliru 2. Salah memilih menu 2. Kalibrasi yang buruk buruk dan tidak bisa 2. Galat teknis 2. Hasil dimasukkan pada dimasukkan
2. Permintaan tidak 3. Spesimen menjendal diterima pasien yang salah 2. Kerusakan jaringan
diterima 4. Tidak ada daya 3. Galat transkripsi intranet
5. Tabung tes keliru komputer
4. Hasil tidak dimasukkan
5. Teknisi salah membaca
hasil
Ruang Lingkup
Contoh CBC di Laboratorium
4B. Analisis Bahaya
Keparahan
Bencana Besar Sedang Kecil
Probabilitas
Sering 16 12 8 4
Kadang 12 9 6 3
Jarang 8 6 4 2
Sangat 4 3 2 1
Jarang
4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan Sedang
Probabilitas Sering
Skor Bahaya 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D
Tindakan
Deskripsi
Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok
Penanggung
Jawab
Manajemen
Sependapat?
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan
keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar
dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)
TIDAK
YA Keputusan
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya
yang diidentifikasi ini?
YA
HENTIKAN
HFMEA™
Bagaimana membuat keputusan
dengan menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas bahaya
TIDAK yang didapatkan dari matriks
HFMEA.
YA
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur
kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian)
TIDAK
Desain
Penanggulangan
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan Membaca Hasil
3F5b – Terlalu 3F5c – 3F5d – Bacaan yang
Analisis Bahaya 3F5a – Kelelahan banyak tugas yang Pencahayaan yang membingungkan
Teknisi bersamaan buruk
pada mesin
hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Kelompok
Penanggung Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Jawab
Manajemen YA YA
Sependapat?
E
.
I
n
d
i
k
a
s
i
k
a
n
a
p
a
k
a
h
m
a
n
a
j
e
m
e
n
p
u
n
c
a
k
Langkah 5
t
e
l
a
h
s
e
t
u
j
u
d
e
n
Langkah-Langkah Tindakan dan
Hasil Tindakan
g
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n
-
t
i
n
d
a
k
a
n
y
a
n
g
d
i
r
e
k
o
m
e
n
d
a
s
i
k
a
n
.
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan Membaca Hasil
3F5b – Terlalu 3F5c – 3F5d – Bacaan yang
Analisis Bahaya 3F5a – Kelelahan banyak tugas yang Pencahayaan yang membingungkan
Teknisi bersamaan buruk
pada mesin
hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Kelompok
Penanggung Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Jawab
Manajemen YA YA
Sependapat?
Paham HFMEA?
• Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA, cobalah
beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan
HFMEA di rumah sakit:
• Proses sterilisasi instrumen
• Pemasangan jalur intravena pada bayi
• Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)
• ... Dan sebagainya.
RCA
Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah.
Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan
kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan
(sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.
Ilustrasi
Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan
kesehatan akan menjadi “swalayan
bencana”.
• RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan
mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien
disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk
membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang
diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.
Model
• Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan
meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:
• Apa yang terjadi?
• Siapa yang terlibat?
• Kapan terjadinya?
• Di mana terjadinya?
• Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?
• Bagaimana kemungkinan terulangnya?
• Apa yang menjadi konsekuensinya?
Contoh model penyelidikan RCA
‘SIAPA Pelakunya’
Bukanlah tujuan
Karakteristik
• Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:
• Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses
yang terlibat dalam kejadian;
• Analisis sistem & proses, bukan performa individual;
• Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua
aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan.
• Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna
meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan
yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.
Pelatihan
• Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang bersedia
memberikan pelatihan di bidang RCA.
• Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang
akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.
• Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:
• Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim perawatan
secara runut?
• Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)?
• Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada
perlengkapan tersebut?
• Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para
pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?
• Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan
tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi
dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?
• Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah mendapatkan istirahat
yang cukup?
Contoh kartu
triase dalam
RCA
Rumah sakit dapat membuat
sendiri buku triase RCA yang
digunakan memandu staf dalam
melakukan pelatihan penyelidikan
RCA.
Kapan TIDAK melakukan RCA?
• Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan. Tim
kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil
langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap
dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi
lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang
berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:
Kejadian Sentinel,Direktur
KTD ataumenandai
KNC Tim memo
RCA dan
menyelesaikan
aktivasi Timkerja
RCA (dalam 45 hari kerja)
Proses
A. Memulai B. Mengumpulka
informasi &
Proses pemetaan inside
C. Identifikasi masalah
penjalanan pelayanan
& perawatan
• Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah
sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis
mutu dan keselamatan pasien.
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di
rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat
keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.
B. Mengumpulkan Informasi
Sumber Informasi Langkah Pengumpulan Informasi
• Laporan insiden • Kumpulkan fakta dari sumber
• Baik laporan tunggal, maupun informasi.
kumpulan laporan.
• Meninjau dokumen yang
• Rekam medis berhubungan dengan kejadian.
22/01/2015 Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan Observasi Terapi acetaminophen 500 mg jika Rekam Medis
10.07 pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan demam perlu.
sejak tadi pagi. Edukasi istirahat dan menjaga
Tanda vital baik, demam 37 °C. hidrasi.
26/01/2015 Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, Sindrom Tindakan resusitasi cairan agresif. Rekam Medis
20.30 mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat. Rejatan Dengue Administrasi pasien ke ruangan ICU.
Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda
kebocoran plasma positif.
Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).
26/01/2015 ... Dan seterusnya
23.40
Contoh
Laporan
Kasus Lini
Waktu
C. Identifikasi Masalah-Masalah
• Pahami apa yang terjadi
• Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir
• Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan
atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur
atau panduan profesi nasional/internasional.
• Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan
dan mencatat ide satu per satu.
Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular
Timeline)
Tanggal & 20 Desember 2014 22 Desember 2014 14 Januari 2015 14 Januari 2015
Waktu 15.15 08.29 08.22 10.13
Kejadian Pasien datang ke pendaftaran
untuk jadwal operasi hemoroid
Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi
dengan program one-day-care.
Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi
hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi
Persetujuan medis sudah pukul 13.00.
ditandatangani.
Cedera
Mengapa?
5 Whys
Menggunakan 5 Why dan
membuat penanggulangan.
Analisis Perubahan
SPO Insiden Perubahan
Menimbulkan
Masalah?
Realita
Ideal
Analisis Halangan
Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.
• Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling
mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.
• Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.
Matriks “Akar Masalah”
Pertanyaan Penyebab Penyebab
Penyumbang Akar
Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK
Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi? YA TIDAK
Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan? YA TIDAK
E. Menyusun Solusi & Rekomendasi
• Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat menurunkan
risiko.
• Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi
tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu.
• Buatlah lini waktu terjadwal
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan
• Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut
• Tentukan metode pengukuran
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran
Akar Masalah
Tindakan Solusi
Periode Waktu
Metode Pengukuran
Pelaporannya
Penanggung Jawab
Proyek Pilot (Uji Coba)
Persetujuan
Periode Waktu
Penanggung Jawab
Penerapan
Contoh Perencanaan Tindakan dan
Persetujuan