DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

04
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.06 SOLOK

LAPORAN FMEA

(FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)

JUDUL : KESALAHAN PEMBERIAN OBAT ( MEDICATION ERROR)

TIM PMKP RUMAH SAKIT TK.IV 01.07.06 SOLOK

2019
Langkah 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk tim.

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnyakompleks.

Judul Proses :

________MEDICATION ERROR_________________

_________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : dr. Chyntia Dwi Putri

Anggota :

1. Ka. Unit Farmasi : Esperanza reginaldi insyauddin, S.Farm. Apt

2. Ka. Unit Poli : Ns. Desi Aprilia, S.Kep
3. Ka. Unit Rawat Inap : Ns. Cici Sylpia Reja, S.Kep
4. Ka. Unit UGD : Ns. Rini Anggreini, S.Kep
5. Ka. Unit Laboratorium : Afni Fitria, S.St

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda,

Sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? Maqhfiratul Netri, Amd.Kep

Tanggal dimulai 8 Januari 2019

 LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :

Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti

Memeriksa Penyerahan
Penyiapan
Penerimaan kelengkapan Pelabelan obat ke pasien Pemberian
obat
resep resep obat dilakukan unit informasi
farmasi

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. Dokter A. Petugas apotik A. Petugas apotik A. Petugas apotik A. Unit farmasi membawa
mengisi resep menerima menyiapkan memeriksa obat ke ruangan masing-
resep resep obat ulang label masing sesuai pasien nya
B. Perawat yang diminta obat yang
melengkapi B. Petugas apotik akan diberikan
formulir data memeriksa B. Petugas apotik
di rekam permintaan menyiapkan
medis. resep label atau
etiket obat
C. Perawat yang akan
memberikan diberikan
resep kepada
petugas C. Petugas apotik
apotik menempelkan
label identi- tas
pada obat
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D

1B. Dokter 1C. Perawat 1D. Perawat

1A. Perawat
mengambil mengisi resep melengkapi menyerahkan
resep identitas di resep ke
kertas resep apotik

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. Tulisan dokter tidak 1. Resiko kegagalan 1. Salah pemberian

terbaca pengambilan obat obat kepada
2. Salah identifikasi 2. Resiko kegagalan pasien
3. Resep tertukar salah dosis dalam 2. resiko kegagalan
4. Pengisian data meracik obat dalam
kelengkapan resep 3. Salah labeling memberikan KIE
kurang lengkap 4. Salah checking

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 –Identifikasi Tindakan & Outcome

SKORING AnalisisPohonKeputusan

Dukungan Manajemen
BertanggungJawab
TipeTin Tindak-an

Ukuran Outcome
MODUS dakan / Alasan

Kontrol/Pengen

Apakah mudah
Poin Tunggal
Kelemahan ?
Nilai Hazard
Probabilitas
Kegagalan : POTENSI (Kontrol untuk

Kegawatan

di deteksi ?

Yang
Proses ?
dalian ?

Adakah
Evaluasi awal PENYEBAB ,terima, meng-
modus Elimina akhiri
kegagalan si)
sebelum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Petugas Salah menulis Mayor 3 9 ya ya ya y Selalu Melakukan Penulisan Petugas Untuk

Farmasi identitas pada 3 a cek pengeceka pada Farmasi selalu
menyiapkan RESEP ulang nulang RESEP Kepera memonit
RESEP dengan kembali berisi watan or dan
data dengan nama dan mengind
pada data dan no RM, entifikas
status status tanggallah i ulang
pasien pasien ir, identitas
sesuai diagnose pada
dengan resep
resep dan
status
pasien
Potential Potential Potential causes(s) / Recomendation Follow up Design Lama Rang Design Baru Rang
failure Effect of mechanism of
model failure failure

RPN S O D RPN S O D
Kurang Resep bisa Kurang telitinya Selalu cek ulang data - Jika pasien watnap 144 6 6 4 2 90 6 5 3 5
lengkap tertukar petugas, salah pada status pasien Konfirmasi
identitas melihat identitas secara teliti dan benar kepetugas rawat inap
pada resep didalam rekam medis
(pasien) pasien (file pasien) - Jika dari poli
Konfirmasi
kepasien
Resep Kesalahan Tidak dilakukan Petugas melakukan - Lakukan double 128 8 4 4 3 96 8 4 3 3
tertukar pemberian identifikasi /validasi validasi data yang check
obat identitas pasien diperlukan diawal
Cedera pada diawal penyerahan pasien menyerahkan
pasien karena obat resep obat keapotik
kesalahan obat
Salah Cedera pada Petugas farmasi Sosialisasikan SOP Petugas farmasi harus 200 10 4 5 1 120 10 3 4 1
pengambil pasien belum patuh pemisahan obat gol paham tentang SPO
an obat terhadap etika dalam LASA/ HIGH obat LASA/ HIGH
pemberian obat. ALLERT ALLERT
Petugas farmasi Pemisahan
kurang teliti penyimpanan obat
Penempatan obat yang kadaluwarsa
LASA/HIGH
ALLERT berdekatan
Jumlah pasien terlalu
banyak
Salah Cedera pada Resep sulit terbaca Laporkan ke komite Komite medik 125 5 5 5 4 100 5 4 5 2
dosis saat pasien Kelalaian petugas medik atas temuan mensosialisasikan cara
peracikan dalam melihat resep resep sulit terbaca. penulisan resep.
Salah Cedera pada Petugas farmasi tidak Sebelum obat Lakukan double check 120 8 5 3 5 96 8 4 3 4
labeling/ pasien teliti diberikan ke pasien
checking Petugas tidak gunakan etika 5B.
melakukan proses Cek kembali tentang
checking protap 5B secara
benar.
LAMPIRAN 1.
DAMPAK MINOR
1 2
(Kegagalan yang tidak disadari
oleh pasien dan tidak
menimbulkan dampak dalam
pelayanan kesehatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak
adanya perpanjangan hari rawat
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan
penanganan
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa
kerugian waktu atau tidak
menimbulkan kecelakaan kerja
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan
Kesehatan dampak terhadap pasien
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
MODERAT
(Kegagalan dapat
mempengaruhi proses
pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian
minor)
Perpanjangan hari rawat atau
perpanjangan kualitas
pelayanan untuk 1 atau 2
pasien
Evaluasi dan penanganan
untuk 1 atau 2 pengunjung
Pengeluaran Medis,
kehilangan waktu atau ada
kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Kerusakan lebih dari $10,000
tetapi kurang dari $100,000
MAYOR
3 4
(Kegagalan menyebabkan kerugian
yang lebih besar terhadap pasien)
Kerugian terhadap fungsi organ
tubuh (sensorik, motorik, psycologic
atau intelektual), diperlukan operasi
lebih lanjut, perpanjangan hari rawat
untuk 3 atau lebih pasien,
peningkatan level pelayanan untuk 3
atau lebih pasien
:
Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau
lebih, terjadi kecelakaan kerja
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $100,000
KATASTROPIK
(Kegagalan menyebabkan kematian
atau kecacatan)
Kematian atau kerugian permanent
terhadap fungsi tubuh (sensorik,
motorik, physiologic atau intelektual),
bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
transfuse, operasi pada bagian atau
pada pasien yang salah, pemberian
bayi pada orang tua yang salah
Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
Kematian atau perawatan 3 atau lebih
staf
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $250,000
LAMPIRAN 2.
ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING 16 12 8 4
4

KADANG 12 9 6 3
3

JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1
1
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
 POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Gunakan “Pohon Keputusan” utk menentukan apakah modus kegagalan perlu di“Proses

Apakah bahaya ini SERING terjadi dan example, momentary

berbahaya sehingga harus dikontrol ? interruption of the power
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih) Tidak supply that would result in
loss of data.

Apakah hazard ini merupakan point

tunggal kelemahan dalam proses?
(contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi
Ya
kegagalan sistem ) Tidak
(KRITIS)

Ya
Apakah terdapat pengendalian efektif berupa
KONTROL untuk mengidentifikasi hazard ini? Ya
STOP

Tidak

example, an Apakah hazard sudah sedemikian

anesthesiology machine nyata sehingga tidak perlu dikontrol ? Ya
may prevent cross
connection of medical
Tidak
gases through the use of
pin indexing and
connectors that have PROSES
different threads Dilanjutkan ke AMKD
langkah 5
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis