RSUD BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA No RM :

CLINICAL PATHWAY SMF PENYAKIT DALAM Nama Pasien :

DIABETES MELITUS DAN TB PARU Jenis kelamin :
2022 Umur/Tanggal Lahir :
isi kolom ini atau tempel barcode

ruang
tgl /jam tgl/jam
Alergi BB (kg) TB(cm) rawat/ rujukan rencana rawat tarif
masuk keluar
kelas

hari rawat hari rawat hari rawat hari rawat hari rawat hari rawat hari rawat
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan biaya/ Rp
hari sakit: hari sakit: hari sakit: hari sakit: hari sakit: hari sakit: hari sakit:
…. …. …. …. …. …. ….
1. ASSESMEN AWAL
Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
Assesmen awal medis
Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan

Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda - tanda vital,

Assesmen awal keperawatan riwayat, alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional :
risiko jatuh, decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin rutin
GD2PP, GDS rutin
Elektrolit rutin
SGPT, SGOT
HbA1C
Ur, Cr rutin
Urinalisa
Rontgen thorax Usia > 40 Th
EKG Usia > 40 Th
Sputum BTA
Gen xpert MTB
3. KONSULTASI
Penyakit dalam
Pulmonologi
4. ASSESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. Assesmen Medis
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas indikasi/emergensi
b. Assesmen Keperawatan Perawat penanggung jawab
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Hitung kebutuhan gizi, identifikasi riwayat alergi
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat
5. DIAGNOSIS
Diagnosis DM/ komplikasi DM/diagnosis penyakit
a. Diagnosis Medis penyerta

b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
6. DISCHARGE PLANNING
7. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi informasi medis
b. Edukasi & Konseling gizi
c. Edukasi Keperawatan
Diagnosis TB paru
Informasi tentang aktivitas sesuai kondisi pasien
Terapi dan diet sesuai kondisi pasien
Identifikasi kebutuhan suportif
Penjelasan diagnosis, rencana tindakan dan terapi
Risiko, komplikasi dan prognosis
Diet DM Tipe 2 Oleh tenaga gizi
Oleh tenaga keperawatan

d. Edukasi Farmasi Informasi obat

Konseling obat
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi
Lembar Edukasi Terintegrasi Ditandatangani oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Insulin rapid-acting
Insulin long-acting
Cairan Infus RL/NaCl 0,9%

Obat oral
a. Obat hiperglikemik oral (OHO)
b. Obat simptomatis
c. Obat Anti tuberculosis
8. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tatalaksana / Intervensi Medis
b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan
Manajemen cairan
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im) Pemberian sesuai instruksi
Observasi keadaan umum dan TTV pasien
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi Diet DM Tipe 2
d. Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring

9. MONITORING DAN EVALUASI

a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang dan rencana asuhan
Pemantauan kadar gula darah pasien
Pemantauan TTV
b. Keperawatan Pemantauan status hidrasi
Pemantauan pemberian obat DM
Membantu pasien dalam melakukan ADL
Pemantauan terapi
c. Farmasi Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping

d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
a. Medis
b. Keperawatan Dibantu sebagian/mandiri
c. Fisioterapi Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
11. OUTCOME / HASIL
a. Medis Kadar gula darah sesuai target
b. Keperawatan
c. Farmasi Terapi sesuai indikasi, obat rasional
d. Gizi
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Resume medis dan keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan kondisi umum
pasien
Surat pengantar kontrol
Varian pelayanan yang diberikan

kode ICD
Dokter Penanggungjawab Pasien Case manager Diagnosis akhir 10 Jenis tindakan Kode ICD 9-CM

Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dokter Penanggungjawab Pasien Utama
penyerta

Dokter Spesialis Pulmonologi

Perawat Penanggungjawab Pasien
komplikasi
(nama dan tanda tangan)
(nama dan tanda tangan)

Keterangan
 Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√ ) Bila sudah dilakukan
 BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA YANG DILAKUKAN TURP
RUMKIT TK I RSUD BAHTE
PROV SULTRA
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : No. RM :
Diagnosa masuk RS : Tgl. Masuk RS :
* Penyakit Utama : Tgl. Keluar RS :
* Penyakit penyerta : Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD :
Tindakan : Kode ICD :
Kode ICD :
Kode ICD :

hari rawat hari rawat hari rawat hari rawat hari rawat
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
hari sakit: hari sakit: hari sakit: hari sakit: hari sakit:
…. …. …. …. ….
1. ASSESMEN AWAL

Pemeriksaan dokter UGD

Assesmen awal medis
Assesmen awal DPJP

Kondisi umum, tingkat

kesadaran, tanda -
tanda vital, riwayat,
Assesmen awal alergi, skrining gizi,
keperawatan nyeri, status fungsional
: risiko jatuh,
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
CT/BT
SGOT, SGPT
Ur, Cr
Thoraks foto
EKG
USG urologi
BNO-IVP
Patologi Anatomi
3. KONSULTASI
Anestesi
Interna
Pulmonogi
4. ASSESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. Assesmen Medis Dokter non DPJP/dr.
Ruangan
 Observasi TTV
Anamnesa nyeri

b. Assesmen
Anamnesa mual muntah
Keperawatan

Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran

Tenaga gizi
c. Assesmen gizi
(Nutrisionis/ Dietisien)

d. Assesmen
Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Asessment pulang kritis
Identifikasi kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis,
a. Edukasi informasi rencana tindakan dan
medis terapi
risiko, komplikasi dan prognosis
b. Edukasi & Konseling gizi
c. Edukasi Keperawatan
Informasi obat
d. Edukasi Farmasi
Konseling obat

Pengisian Formulir Lembar Edukasi Terintegrasi

Informasi dan
Edukasi Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram atau ciprofloxan 2x200mg
Ketorolak 3x30 mg
Asam traneksamat 3x500 mg
Ondancetron 3x4 mg
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
Obat oral Ciprofloxacin 2 x 500 mg atau cefixime 2x100mg
Ranitidine 2 x50 mg
Asam traneksamat 3x500 mg
Asam mefenamat 2 x 500 mg
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg
Midazolam halothane
isoflurane, 5 mg/ml

Bupivakain 0,5% hiperbarik

 Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex)

Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Ketorolac 30 mg
Atracurirum (Notrixum)
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
8. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah
Tindakan non bedah Pasang Kateter urin
Lepas Kateter urin
spooling nacl
b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan
Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi

Pemberian obat (oral /

iv / im / ic / sc / rektal)

Observasi Keadaan
umum pasien
c. Tatalaksana /
Intervensi Gizi
Puasa
Pengaturan jenis diet Makan Lunak
Makan biasa

d. Tatalaksana /
Rekomendasi kepada DPJP
Intervensi Farmasi

9. MONITORING DAN EVALUASI

a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
Assesment transportasi pulang
b. Keperawatan
Hasil Tindakan Keperawatan
Pemantauan terapi
Monitoring interaksi
c. Farmasi obat
Monitoring efek
samping
d. Gizi

10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobillisasi duduk di tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL

Nyeri daerah operasi
BAK spontan dan kualitas urin jernih
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perawatan,diet dan
aktivitas harian madiri
Surat pengantar kontrol
Varian pelayanan yang diberikan

Varian pelayanan yang diberikan

 Jam
Jam
Lama Hari Rawat

R.Rawat/ Kelas
Rujukan

Keterangan

Jika pasien
masuk
melalui UGD
Jika masuk
melalui rawat
jalan

rutin
rutin
Usia > 40 Th
Usia > 40 Th
Usia > 40 Th
Usia > 40 Th
Dilakukan di RJ
Dilakukan di RJ

(bila ada indikasi)

(bila ada indikasi)
Kecuali
pasien
intensive
care
dilakukan
pengkajian
oleh tenaga
gizi tanpa
melihat
skrining

Oleh tenaga gizi

Oleh tenaga keperawatan

Di ttd oleh
pasien atau
keluarga

(tergantung pilihan)

(tergantung pilihan)

(bila operasi
dengan
regional
anestesi)
(bila operasi
dengan
regional
anestesi)

(bila operasi dengan GA)

Pemberian
sesuai
instruksi

Sesuai
dengan hasil
monitoring
Sesuai
dengan
masalah gizi
dan tanda
gejala yang
akan dilihat
pada tanda
kemajuannya

Tahapan
mobilisasi
sesuai
kondisi
pasien
: :
: :
: Hari

: /
: Ya /Tidak