ANALISI MODUS

KEGAGALAN DAN
DAMPAK
Sandi Alfa Wiga Arsa, S. Kep., Ns., M.Kep
 Analisis modus kegagalan dan dampak atau Failure Mode Effect Analysis (FMEA) merupakan
salah satu tindakan manajemen resiko yang tidak kalah penting harus dilakukan oleh suatu
organisasi, khususnya rumah sakit.
 Failure Mode Effect Analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang berbasis tim, sistematis
dan proaktf yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau pelayanan
sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi atau digunakan untuk perbaikan sistem yang
telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
TUJUAN FMEA
 Tujuan FMEA menurut Carlos (2016) :
 Mengidentifikasi & mencegah bahaya keamanan
 Meminimalkan hilangnya kinerja produk atau penurunan kerja
 Meningkatkan rencana pengujian dan verifikasi
 Meningkatkan rencana pengendalian proses
 Pertimbangan perubahan pada desain
 Mengidentifikasi karakteristik produk
 Mengembangkan rencana pemeliharaan preventif
 Mengembangkan teknik diagnostik online
EVIDANCE BASED PRACTICE
FMEA
 FMEA membantu rumah sakit
mengidentifikasi modus
kegagalan dalam proses
manajemen pengobatan,
memprioritaskan, mengoreksi ke
arah peningkatan (Jian, 2017)
 FMEA alat untuk manajemen risiko untuk
mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi
resiko dalam suatu proses dan digunakan untuk
menganalisis suatu sistem
 FMEA juga menghasilkan suatu
daftar prioritas risiko yang
membantu memfokuskan perbaikan
pada masalah yang paling mendesak

 FMEA dinilai sebagai alat penilaian resiko yang efektif untuk membantu kelompok multidisiplin dalam
memahami proses kegagalan dan mengidentifikasi kesalahan yang mungkintejadi, mendahulukan
intervensi remidial dan meningkatkan keamanan pemberian obat pada anak-anak
KEBIJAKAN TERKAIT FMEA
 PMK no. 66 tahun 2016 tentang K3RS → RS tempat beresiko tinggi terhadap kesehatan
keselamatan SDM, RS, pasien, pendamping pasien, pengunjung, dan lingkungan
 PMK no. 11 tahun 2017 → meningkatakan kualitas layanan maka harus melakukan tindakan
komperhensif dan responsif terhadap kejadian yang tidak diharapkan.
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Langkah 1. Menentukan proses yang mempunyai risiko tinggi dan membentuk tim. Pada
tahap ini, kita memilih proses yang berisiko tinggi dengan melakukan kebijakan dokumentasi
di RS kemudian menetapkan proses yang beresiko tinggi tersebut.

 Contoh kasus : RS X sebelumnya menetapkan kategori risiko, yaitu keselaatan pasien,

komplain, dan kesehatan keselamatan kerja.
No Identifikasi Proses Risiko Tinggi Risk Assesment Total Ranking Analisis
score prioritas risiko
risk risiko pro aktif

Kategori risiko Situasi saat ini Probability Impact Preparedness FMEA/H

0-4 1-5 1-5 VA

1 Keselamatan Terjadi reaksi 3 5 5 75 1

pasien transfusi
2 Komplain Antran panjang 4 4 4 64 2
pasien rawat jalan

3 K3 Alat pelindung 3 2 4 24 3
KETERANGAN
No Probability Dampak terhadap resiko Sisitim kontrol saat
ini/kesiapan/Preparedness

1 4 = sering terjadi 5 = meninggal 1 = kuat/solid

2 3 = mungkin terjadi 4 = cedera permanen 2 = baik/good
3 2 = jarang terjadi 3 = cidera reversible 3 = cukup/fair
4 1 = sangat jarang 2 = cidera ringan 4 = kurang
5 0 = tidak mungkin 1 = tidak cidera 5 = tidak ada/none
terjadi
TIM FMEA
 PEMBENTUKAN TIM
 KETUA :
 ANGGOTA : 1.
2.
3.
FASILITATOR :
NOTULEN :
SASARAN :

TOTAL FAILER MODE PROJECT STATUS :

Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili? Ya/tidak

TANGGALNDIMULAI :
TANGGAL DILENGKAP :
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Langkah 2. Menyusun diagram proses dengan menggunakan peta atau bagan alir, seluruh
anggota tim haruslah melakukan peninjauan lapangan (process walk-trought) untuk
meningkatkan pemahaman terhadap proses yang dianalisis.
 Bila peta proses atau bagan alir belum ada maka tim harus menyusun peta proses atau bagan
alirtersebut sebelum memulai proses FMEA
 Diagram proses dibuat dalam bentuk flow chart yang rinci yaitu menentukan titik awal dan akhir
dari proses serta analisis flow chart.
 Langkah ini dapat dilakukan melalui workshop dengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flow
chart bila sudah ada.

 Contoh : Analisis Matriks Grading proses berisiko tinggi di RS X, kategori yang paling berisiko
tinggi adalah kategori keselamatan pasien dengan situasi terjadi reaksi transfusi.
ALUR ASUHAN
KEPERAWATAN
PEMBERIAN
TRANSFUSI DARAH
PADA PASIEN
 Proses 1 Sub Proses 1 Failure Mode

Pemeriksaan tidak
lengkap/tidak jelas

Pemeriksaan Fisik Rekam Medis datang telat

Salah mempersepsipskan
Perawat mengkaji

hasil pemeriksaan

Tidak dilakukan

Pemeriksaan
Penunjang
Belum ada hasil laboratorium

Penjabaran dari sub-sub proses alur pemberian

Hasil laboratorium yang tidak
transfusi darah
jelas
 Proses 1 Sub Proses 1 Failure Mode

Identifikasi pasien
dengan formulir Rekam medis datang terlambat

Perawat mengambil sampel darah pasien untuk

permintaan darah

Sampel darah rusak

pemeriksaan laboratorium

Perwat mengambil Sampel darah sedikit

sampel darah ke pasien

Pembuluh darah vena sulit ditemukan

Perawat salah menempelkan label

Perawat memberikan identitas pasien pada tabung
label identitas pasien
pada tabung sampel Tulisan identitas pasien tidak terbaca

Penjabaran dari sub-sub proses alur pemberian Identitas pasien pada label tidak
transfusi darah lengkap
 Proses 2 Sub Proses 2 Failure Mode

Ketidak sesuaian diagnosis

keperawatan dengan kondisi
Diagnosis Keperawatan

pasien

Perawat membuat
diagnosis keperawatan

Ketidak sesuaian prioritas

diagnosis keperawatan yang
dibuat

Penjabaran dari sub-sub proses alur pemberian

transfusi darah
 Proses 3 Sub Proses 3 Failure Mode

Perawat salah membuat

rencana keperawatan
Rencana Keperawatan

Perawat membuat rencana

keperawatan

Perawat didak membuat

rencana keperawatan

Penjabaran dari sub-sub proses alur pemberian

transfusi darah
Proses 4 Sub Proses 4 Failure Mode
Perawat tidak menerima darah langsung
Serah terima darah ke perawat
ruangan Tidak ada serah terima secara langsung

Perawat tidak melakukan identifikasi pasien termasuk

Perawat melakukan persiapan golongan dan jenis darah
pemasangan transfusi darah
Implementasi Keperawatan

Label pada bloodpack tidak terbaca/rusak

Perawat tidak memeriksa kondisi pasien

Perawat tidak/salah memasang transfusi set
Persiapan transfusi darah
Perawat tidak melakukan verivikasi
Perawat tidak/salah memasang cairan pretransfusi

Perawat tidak memantau pemasangan transfusi

Perawat memasang transfusi darah
Perawat tidak/salah mengatur tetesan transfusi

Perawat tidak mengganti bloodpack dengan cairan

isotonik
Perawat mengganti bloodpack
dengan cairan isotonik Perawat tidak mengganti bloodpack dengan cairan yang
salah
 Proses 5 Sub Proses 5 Failure Mode

Perawat tidak melakukan

evaluasi keperawatan
Evaluasi Keperawatan

Perawat melakukan
evaluasi keperawatan

Perawat didak memeriksa

kondisi keperawatan

Penjabaran dari sub-sub proses alur pemberian

transfusi darah
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Langkah 3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan,
dilakukan bisa lebih dari 1 kali dengan workshop TIM FMEA untuk memperoleh satu daftar
komperhensif terhadap segala kemungkinan kesalahan yang dapat terjadi.
 Hasil Brainstorming dapat dikelompokan menjadi beberapa penyebab :
1. Manusia ,ex : perawat tidak menempelkan label identitas pasien pada tabung sampel
2. Mesin/peralatan, ex : tidak ada coolpack/icebox
3. Material, ex : darah sampel rusak
4. Metode kerja, ex : tidak ada serah terima darah secara langsung antar petugas unit pelayanan darah
dengan perawat rawat inap
5. Lingkungan kerja, ex : adanya konflik interpersonal perawat
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Langkah 4. Menentukan prioritas failure modes. Proses ini harus dilaksanakan dengan cermat
dan teliti karena apa yang terlewat dari proses ini tidaka akan mendapat perhatian untuk
ditangani.
 Kriteria dampak, kemungkinan dan deteksi harus ditetapkan terlebih dahulu.
 Skala kriteria untuk ketiga jenis penilaian harus sama dengan skala 1-10 atau 1-5 (angka kecil
merupakan nilai rendah)
LANGKAH 4. MENENTUKAN
PRIORITAS FAILURE MODES
 Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan
 Rentang nilai kegagalan

Nilai Occurrence Probability

1 Tidak diketahui kemungkinannya 1 dalam 10.000
2-3-4 Mungkin taoi belum diketahui datanya 1 dalam 5.0000
5-6 Terjadi tapi jarang 1 dalam 200
7-8 Terjadi dan sering 1 dalam 100
9-10 Terjadi, sangat sering/pasti 1 dalam 10
 Tingkat dampak keparahan :perkiraan besarnya dampak negatif yang diakibatkan apabila
kesalahan terjadi. Bila pernah terjadi maka penilaian akan lebih mudah, tetapi bila belum
terjadi penilaian berdasarkan perkiraan
 Tingkat keparahan dan kegagalan

Nilai Severity
1 Sedikit gangguan (slight annoyance)
2-3 Masalah sistem sedang (moderat system problem)
4-5 Masalah sistem berat (mayor system problem)
6 Cidera ringan (minor injury)
7 Cedera berat (major injury)
8-9-10 Cedera terminal atau kematian (terminal injury or death)
  Penilaian yang diberikan menunjukan seberapa jauh kita dapat mendeteksi kemungkinan
terjadi kesalahan atau timbulnya dampak dari suatu kesalahan.
 Penilaian kemunkinan kesalahan selanjutnya menghiting Risk Priority Number (RPN) dengan
tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.
Keseringan (likehood) Terdeteksi (detectable) Kemingkinan (probability)
Sangat sering (1) Error selalu terdeteksi 9 dari 10
Tinggi (2,3) Error sangat mungkin terdeteksi 7 dari 10
Sedang (4,5,6) Mungkin terdeteksi 5 dari 10
Rendah (7,8) Kemungkinan kecil terdeteksi 2 dari 10
Kecil 9 Tidak munkin terjadi 0 dari 10
 Nilai prioritas RPN merupakan perkalian dari :

RPN = (nilai keparahan) x (nilai kemungkinan) x (nilai deteksi)

 Total nilai RPN dihitung untuk tiap kesalahan yang mungkin terjadi.
 Total nilai RPN masing-masing potensi kesalahan maka dapat disusun prioritas berdasarkan
nilai RPN tersebut.
 Total nilai RPN di atas 250 (cut-off points) harus dilakukan penanganan untuk memperkecil
kemungkinan terjadinya kesalahan dan dampaknya serta pengendalian deteksinya
 FAILURE MODE DAN RPN
No Potensi Modus Potensi penyebab dari Keseringan Potensi dampak dari Tingkat Pengendali sekarang Deteksi Nilai RPN
Kegagalan kegagalan kegagalan keparahan
1 Pemeriksaan fisik tidak Perawat tidak teliti, kurang 5 Diagnosis keperwatan tidak 5 Standart asuhan 5 125
lengkap/jelas mengetahui standart askep sesuai keperawatan
2 Rekam medis datang Beban kerja tinggi 5 Perawat tidak menulis hasil 5 Panduan pelayanan 5 125
terlambat pemeriksaan berkesinmbungan
3 Salah mempersepsikan Beban kerja tinggi 3 Salah membuat diagnosis 5 Standart asuhan 5 74
hasil pemeriksaan keperawatan keperawatan
4 Pemeriksaan laboratorium Peralatan untuk ambil sampel 5 Tidak bisa membuat 5 Standart asuhan 3 75
tidak dilakukan darah tidak ada diagnosis keperawatan keperawatan
5 Belum ada hasil Alat pemeriksaan di laboratorium 4 Perawat ragu dalam 5 SPO laboratorium 4 80
laboratorium error membuat diagnosa kep.
6 Hasil laboratorium tidak Cetakan hasil pemeriksaan tidak 5 Perawat ragu dalam 5 SPO laboratorium 3 75
jelas terbaca jelas membuat diagnosa kep.
7 Ketidaksesuaian Dx. Kep Hasil pemeriksaan tidak lengkap 5 Perawat ragu dalam 4 Standart asuhan 5 100
dengan kondisi px membuat diagnosa kep. keperawatan
8 Ketidak sesuaian urutan Perawat keliru mengurutkan 5 Intervensi kep kurang tepat 5 Standart asuhan 5 125
prioritas dx kep. keperawatan
9 Ketidak esuaian identitas Petugas salah menempelkan 5 Sampel darah tidak dapat 4 SPO identifikasi px 5 100
pasien pada formulir identitas px diperiksa
permintaan darah dengan
identitas RM px
 FAILURE MODE DAN RPN
No Potensi Modus Potensi penyebab dari Keseringan Potensi dampak dari Tingkat Pengendali sekarang Deteksi Nilai RPN
Kegagalan kegagalan kegagalan keparahan
10 Sampel darah rusak Prosedur salah dan ketidak 5 Pasien cemas 5 SPO pengambilan 5 125
tahuan perawat sampel
11 Sampel darah sedikit Kondisi pasien yang susah 4 Darah tidak dapat diperiksa 5 SPO pengambilan 4 80
diambil darahnya sampel
12 Pembuluh darah vena sulit Kondisi pasien yang susah 5 Pasien ditusuk berkali-kali 4 SPO pengambilan 4 80
ditemukan diambil darahnya sampel
13 Perawat salah Beban kerja tinggi 4 Salah hasil pemeriksaan 4 SPO pengambilan 4 64
menempelkan label sampel
identitas pada tabung
sampel
14 Tulisan identitas pasien Tunta pada identitas tidak jelas 3 Petugas ragu melakukan 5 SPO identifikasi px 3 45
tidak terbaca pemeriksaan
15 Identitas pasien pada label Beban kerja tinggi 4 Sampela darah tidak bisa 5 SPO identifikasi px 3 100
tidak lengkap diperiksa
16 Perawat salah membuat Beban kerja 4 Kesalahan mengatasi 5 Standart asuhan 5 100
rencana keperawatan maslah keperawatan
17 Perawat tidak membuat Beban kerja tinggi 5 Maslah keperawatan px 5 Standart asuhan 5 125
rencana keperawatan tidak bisa diatasi keperawatan
18 Perawat tidak menerima Beban kerja tinggi 5 Perawat tidak tahu darah 5 SPO serah terima 4 100
darah secara langsung sudah ada
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Langkah 5. identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
 Konsesnsus penyebab potensial : apa pun yang merupakan penyebab dari modus kegagalan
dan setidaknya satu penyebab potensial, gunakan tekhnik 5W 1H atau fish bone untuk mencari
penyebab sampai akar masalah
 FISHBONE

• Perawatkeliru mengurutkan dx kep

• Perawatkeliru mengurutkan dx kep
• Perawat tidak menempelkan identitas px
• Perawat kurang tahu prosedur transfusi darah
• Tidak melakukan pemantauan pemasangan infus
• Perawat tidak tahu cara mengambil sampel darah
• Kondisi px susah diambil darahnya
• Jumlah perawat tidak sebanding dng px
• Kesalahan pengambilan prosedur darah • Perawat tidak menempelkan identitas px
• Perawat kurang tahu prosedur transfusi darah
• Tidak melakukan pemantauan pemasangan infus
• Perawat tidak tahu cara mengambil sampel darah
• Kondisi px susah diambil darahnya
• Petugas sibuk • Jumlah perawat tidak sebanding dng px
• Petugas tidak teliti
• Perawat kurang mengetahuai
standart asuhan keperawatan

• Belum optimalnya
pelaksanaan SOP
• Peralatan untuk amil sampel darah tidak ada • Stok label identitas terbatas/kurang • Beban kerja tinggi
• Cetakan hasil pemerikasaan tidak jelas • Hasil pemeriksaan tidak jelas
• Sampel darah terlalu sedikit • Sampel darah rusak
• Tinta pada identitas tidak jelas

Material Environment
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Langkah 6. membuat rancangan ulang proses
 Desain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan menetapkan
desain baru.
 Hasil dari workshop menetapkan desain baru yang akan di uji cobakan dan di ukur apakah
desain baru dapat meminimalkan resiko kejadian transfusion error
No Modus Kegagalan Penyebab Rekomendasi Implenetasi Siapa Kapan Dimana SD yang
dibutuhkan
1 Sampel darah Perawat tidak Workshop Pelatihan Unit Juni 2019 Instalasi Phantom,
rusak/ vena sulit teliti/ tidak tahu internal/eksterna pengambilan pelayanan pendidikan panduan/SOP
ditemukan prosedur l sampel darah untuk darah dan
transfusi pelatihan
2 Kolom identitas Stok label Penambahan Stok label identitas Penyediaan Juni 2019 Instalsi Printer dan
pada formulir identitas stok tersedia sesuai sesuai rekam medis label
permintaan darah terbatas/label kebutuhan kebutuhan
tidak lengkap tidak terbaca
3 Beban kerja yang Jumlah perawat Pengusulan Pembuatan surat Unit rawat Juni 2019 Unit rawat Surat
tinggi/petugas tidak sebanding penambahan pengusulan inap Inap pengusulan
sibuk dengan tugas perawat penambahan pengadaan
perawat
4 Tidak melakukan Beban kerja tinggi Menaati SPO Sosialisasi SPO Unit Juni 2019 Unit SPO
serah terima serah terima serah terima pelayanan pelayanan
darah dan darah dan
instasi instalasi
rawat inap
5 Perawat keliru Kurang Pendidikan dan Pendidikan dan Direktur Juni 2019 Rawat inap Usulan
mebgurutkan pengetahuan workshop workshop SAK medik dan rawat jalan
diagnosis tentang standart keperawatan dan IGD
keperawatan asuhan
keperawatan
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Tahap 7. Analisis dan pengujian proses baru
 Melakukan uji coba desain baru diawali dengan melakukam sosialisasi desain baru kepada
petugas terkait.
 Implementasi dengan desain baru serta melasanakan workshop jika perlu
RE-DESIGN FMEA
No Sebelum Redesign Sesudah Redesign
1 Perawat tidak teliti/tidak tahu prosedur Perawat kompeten dalam prosedur transfusi darah
2 Stok label identitas pasien masih kurang/ label Penambahan stok label identitas pasien sesuai
tidak terbaca kebutuhan
3 Jumlah perawat tidak sebanding dengan Penambahan jumlah perawat
jumlah pasien
4 Beban kerjatinggi Beban kerja disesuaikan dengan jumlah petugas
5 Kurang pengetahuan tentang standart askep Perawat kompeten dalam menyususn SAK
TAHAP PEMBUATAN FMEA
 Tahap 8. implementasi dan monitoring rancang ulang proses
 Evalusai design baru dengan cara mengukur efektifitas hasil desain ulang dengan parameter
sesuai hasil pengukuran resiko tahap sebelumnya
 Skoring untuk menilai RPN apakah ada penurunan tingkat severity, occurence dan detecta
 RANCANG ULANG PROSES
No Sebelum L S D RP Sesudah L S D RP
N N
1 Perawat tidak teliti/tidak tahu 5 5 5 125 Perawat kompeten dalam prosedur 5 4 4 80
prosedur transfui darah
2 Stik label identitas pasien masih 5 5 5 125 Penambahan stok label sesuai 5 4 3 60
kurang/label tidak terbaca kebutuhan

3 Jumlah perawat tidak sebanding 5 5 5 125 Penambahan jumlah perawat 5 4 2 40

dengan jumlah pasien

4 Beban kerja yang tinggi 5 5 5 125 Beban kerja disesuaikan dengan jumlah 5 2 4 40
petugas
5 Kurang pengetahuan tentang 5 5 5 125 Perawat kompeten dalam penyususnan 4 1 3 12
standart asuhan keperawatan SAK