STICKER IDENTITAS PASIEN

CLINICAL PATHWAY
SUDDEN DEAFNESS
RAWAT JALAN

Disahkan Tahun 2013

RESPOND TIME : 3 KUNJUNGAN

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada
Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM)

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka
dikeluarkan dari clinical pathway.

Semua instruksi dokter, catatan perawat dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh staf perawat dan dokter yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
4. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklis () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi
varian
5. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta

1/ 7
 Tanggal:

KUNJUNGAN – 1 : POLIKLINIK Implementasi

Paraf Keterangan

Waktu : :
Perawat Divisi

 Kelengkapan Administrasi
 Pendaftaran pasien
 Pelengkapan syarat administratif

Perawat Divisi

Kelengkapan kajian asuhan keperawatan

 Penilaian keadaan umum

 Penimbangan BB
 Kajian Nutrisi
 Pemeriksaan tekanan darah
 Penilaian risiko jatuh
Pengkajian

Tim Dokter

 Anamnesis
 Pemeriksaan fiisik THT
 Otoskopi
 Penala
 Audiometri nada murni
 Timpanometri
 OAE
 Pemeriksaaan BERA
 Pemeriksaan Keseimbangan
 Penulisan Diagnosis

Pemeriksaan
Tim Dokter
Penunjang
 Pengantar pemeriksaan darah

o Darah perifer lengkap

o Gula darah sewaktu
o Kolesterol
o Elektrolit
o Fungsi Ginjal
o Hemostasis

 Konsul IPD

2/ 7
 Tim Dokter
Medika-
mentosa dan  Steroid dosis tinggi tappering off
nonmedika-  PPI
mentosa  Roboransia
 Terapi hiperbarik

Tim Dokter

 Edukasi tentang diagnosis

 Edukasi tentang risiko/komplikasi dan
handicap
 Edukasi tentang prognosis
 Edukasi tentang pemeriksaan
laboratorium
 Edukasi tentang terapi
 Edukasi tentang konsul IPD
Edukasi  Jaminan pasien (umum, ASKES,
GAKIN, SKTM, JAMKESMAS,
JAMKESDA)

Perawat Divisi/Dokter

 Edukasi tentang dan manfaat

tatalaksana selanjutnya
 Pasien pulang Waktu : :

Perawat Divisi/Dokter

 Pasien memiliki pengantar

Discharge laboratorium
Planning  Pasien memiliki pengetahuan tentang
cara minum obat

 Pasien memiliki pengetahuan dan

kelengkapan untuk mengurus jaminan
 Pasien tahu rencana kontrol

Perawat Divisi/ Dokter

Outcome
☐ Diagnosis ditegakkan
☐ Pasien mengerti pengurusan jaminan dan
pembiayaan
Dokter DPJP Perawat Divisi

(.................) (.................) (.................)

3/ 7
 Tanggal:

KUNJUNGAN – 2 : POLIKLINIK Implementasi

Paraf Keterangan

Perawat Divisi
Kelengkapan
Administratif ☐Pelengkapan syarat administratif
☐Melihat kelengkapan persyaratan jaminan

Tim Dokter

 Anamnesis
 Pemeriksaan fiisik THT
 Evaluasi hasil laboratorium penunjang
 Otoskopi
Assessment  Penala
 Audiometri nada murni
 Timpanometri
 OAE
 Pemeriksaan Keseimbangan
 Penulisan Diagnosis

Tim Dokter
Medika-
mentosa dan  Steroid dosis tinggi tappering off
nonmedika-  PPI
mentosa  Roboransia
 Terapi hiperbarik

Tim Dokter
 Edukasi tentang diagnosis
 Edukasi tentang risiko/komplikasi
Edukasi  Edukasi tentang prognosis
 Edukasi tentang terapi
 Edukasi tentang faktor risiko
 Edukasi tentang konsul departemen
terkait

Tim Dokter

Discharge  Pasien memiliki pengetahuan tentang

Planning cara minum obat
 Pasien tahu rencana kontrol

4/ 7
 Perawat Divisi

Outcome
☐ Pasien mengerti isi edukasi

Dokter Perawat Divisi

(......................) (...................)

Tanggal:

KUNJUNGAN – 3 : POLIKLINIK Implementasi

Paraf Keterangan

Perawat Divisi
Kelengkapan
Administratif ☐Pelengkapan syarat administratif
☐Melihat kelengkapan persyaratan jaminan

Tim Dokter

 Anamnesis keberhasilan pengobatan

dan handicap
 Pemeriksaan fiisik THT
 Otoskopi
Assessment  Penala
 Audiometri nada murni
 Timpanometri
 OAE
 Pemeriksaan Keseimbangan
 Penulisan Diagnosis

Tim Dokter
Medika-
 Steroid dosis tinggi tappering off
mentosa dan
 PPI
nonmedika-  Roboransia
mentosa  Terapi hiperbarik

Edukasi Tim Dokter

5/ 7
  Edukasi tentang diagnosis
 Edukasi tentang risiko/komplikasi
 Edukasi tentang prognosis
 Edukasi tentang terapi
 Edukasi tentang faktor risiko
 Edukasi tentang rehabilitasi

Tim Dokter

Discharge  Pasien memiliki pengetahuan tentang

Planning cara minum obat
 Pasien tahu rencana kontrol

Perawat Divisi

Outcome
☐ Pasien mengerti isi edukasi

Dokter Perawat Divisi

(......................) (...................)

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Varian yang Mengapa Evaluasi

Waktu Rencana Paraf
terjadi terjadi terjadi Tindak Lanjut
(jam) Tindak Lanjut

           

             

             

             

6/ 7
7/ 7