STICKER IDENTITAS

PASIEN

CLINICAL PATHWAY
TERAPI HORMONAL (ADT) KANKER PROSTAT
Disahkan Tahun 2013 Revisi Ke __

Expected Length of Stay : Rawat Jalan

Clinical Pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik dapat disampaikan
kepada Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) RSCM.

Clinical Pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum Clinical Pathway, maka
dikeluarkan dari Clinical Pathway.

Semua instruksi dokter, catatan perawatan dan catatan klinis lainnya didokumentasikan di
form catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan / informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

PETUNJUK PENGISIAN
 1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter / Perawat yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Pastikan sticker CP SC Tanpa Penyulit di sudut kanan atas pada cover rekam medis
(Poliklinik atau IGD)
4. Catat tanggal di atas setiap kolom dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan.
5. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara :
1. Beri tanda Ceklist (✓) untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
2. Beri tanda (✗) untuk setiap tindakan yang tidak bias dilaksanakan pada pasien atau
3. Beri tanda “VAR” untuk setia[ tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar catatan varian.
4. Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau terjadi
varian
6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom
yang diminta
7. Alur Clinical Pathway terdapat di Poli Urologi, OK dan ruang rawat Urologi.
8. Penulisan Sticker CP mohon menggunakan spidol 70 berwarna hitam.

Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Hari 1) P S M

Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
Administrasi 2. Mencatat identitas pasien
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan)
dan mengisi financial consent (pasien umum dan
AsKes)
7. Memberikan Status dan kartu Berulang

Medik
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal :
Pengkajian /  Pemeriksaan keadaan umum
Pemeriksaan (Status Generalis)
Awal untuk 3. Pemeriksaan Urologi :
Penegakan  Perabaan dan perkusi kandung kemih
Diagnosis  Rectal Toucher

Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Pemantauan Medik
umum  Evaluasi kesadaran dan Sistem kardiovaskular

 Laboratorium :
 Darah lengkap
 Gula Darah Puasa
 Ureum
Pemeriksaan  Creatinin
Penunjang  SGOT/SGPT
 Elektrolit
 PT / APTT
 Albumin
 PSA
 Urinalisa Lengkap
Penegakan
Diagnosis  Penegakan Diagnosis
dan
Keputusan
Tindakan

Tindakan

Medik
1. Kurangi obesitas
Kebutuhan 2. Hindari stress
Edukasi 3. Olahraga
4. Edukasi

Nutrisi  Bebas

Outcome Penentuan kelompok risiko kanker prostat

Rencana
Perawatan Rawat jalan
 ` Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Hari 2) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan
Perawat
 Pengkajian keperawatan

Pemantauan Medik
umum Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular

1. Foto Toraks PA
2. USG Ginjal-Buli, Prostat Transabdominal dan
Pemeriksaan Transrektal
Penunjang 3. Uroflowmetri dan USG post-void residual urine
4. Biopsi Prostat (bila PSA >4ng/dL)
 Penegakan
Diagnosis 1. Penegakan Diagnosis
dan 2. Keputusan Tindakan
Keputusan
Tindakan

Medik
Kebutuhan 1. Hindari stress
Edukasi 2. Edukasi Operasi Orkiektomi Subkapsular

Nutrisi Bebas

Rujuk / Konsultasi sesuai komorbiditas

Konsultasi

Rencana
Perawatan Penentuan tindakan

Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Hari 3)
P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Perawat
Pemeriksaan 1. Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)

Pemantauan Medik
umum 2. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular

Pemeriksaan 3. Bone Scan

Penunjang 4. CT scan abdomen
5. MRI pelvis (pada risiko tinggi)
6. ALP
 Penegakan
Diagnosis
dan Penentuan Tindakan
Keputusan
Tindakan

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk/
Konsultasi Evaluasi semua hasil konsultasi preoperatif

Rencana Rawat Jalan

Perawatan

` Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Hari 7) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
- Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan - Menilai hasil biopsi prostat
- Pada pemeriksaan CT scan abdomen terdapat
metastasis jauh, pada bone scan terdapat metastasis
tulang

Perawat
 Pengkajian keperawatan
Pemantauan Medik
umum 1. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular
2. Evaluasi kateter (aliran dan kualitas produksi)

Pemeriksaan
Penunjang

Tatalaksana Terapi hormonal:

- Medikamentosa (maximum androgen blockade)

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk /
Konsultasi

Outcome PSA mencapai level nadir

Level kastrasi hormon testosteron

Rencana Rawat jalan

Perawatan
 Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Hari 15) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
- Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan - Tanda vital

Perawat
 Pengkajian keperawatan

Pemantauan Medik
umum 1. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular
Pemeriksaan
Penunjang

Tatalaksana - Pemberian Anti Androgen + LHRH agonist

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk /
Konsultasi

Outcome PSA mencapai level nadir

Level kastrasi hormon testosteron

Rencana Rawat jalan

Perawatan

Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Bulan 3) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
- Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan - Tanda vital

Perawat
 Pengkajian keperawatan
Pemantauan Medik
umum 1. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular

1. Darah Lengkap
Pemeriksaan 2. PSA
Penunjang 3. Testosteron
4. Kreatinin
5. Fungsi hati
6. Foto Toraks PA

- Pemberian Anti Androgen + LHRH agonist

Tatalaksana - Pada bulan ke-9 bila PSA dan testosteron berada pada
level kastrasi dapat dipertimbangkan penghentian terapi
ADT

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk /
Konsultasi

Outcome PSA mencapai level nadir

Level kastrasi hormon testosteron

Rencana Rawat jalan

Perawatan
 Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Bulan 6) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
- Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan - Tanda vital

Perawat
 Pengkajian keperawatan

Pemantauan Medik
umum 1. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular

1. Darah Lengkap
Pemeriksaan 2. PSA
Penunjang 3. Kreatinin
 4. Fungsi hati

- Pemberian Anti Androgen + LHRH agonist

Tatalaksana - Pada bulan ke-9 bila PSA dan testosteron berada pada
level kastrasi dapat dipertimbangkan penghentian terapi
ADT

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk /
Konsultasi

Outcome PSA mencapai level nadir

Level kastrasi hormon testosteron

Rencana Rawat jalan

Perawatan

Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Bulan 9) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
- Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan - Tanda vital

Perawat
 Pengkajian keperawatan

Pemantauan Medik
umum 1. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular

1. Darah Lengkap
Pemeriksaan 2. Testosteron
 Penunjang 3. PSA
4. Kreatinin
5. Fungsi hati
6. USG
7. Bone scan
8. Bone mass density
9. Foto Toraks PA

- Pemberian Anti Androgen + LHRH agonist

Tatalaksana - Pada bulan ke-9 bila PSA dan testosteron berada pada
level kastrasi dapat dipertimbangkan penghentian terapi
ADT

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk /
Konsultasi

Outcome PSA mencapai level nadir

Level kastrasi hormon testosteron

Rencana Rawat jalan

Perawatan
 Tanggal :
KUNJUNGAN RAWAT JALAN Implementasi
Keterangan
(Bulan 12) P S M

Perawat
1. Menyiapkan Rekam Medis
Administrasi 2. Periksa kelengkapan Rekam Medis
3. Memberikan Status dan Kartu Berulang

Medik
- Pemeriksaan keadaan umum (Status Generalis)
Pemeriksaan - Tanda vital

Perawat
 Pengkajian keperawatan

Pemantauan Medik
umum 1. Evaluasi kesadaran dan Sistem Kardiovaskular

1. Darah Lengkap
Pemeriksaan 2. Testosteron
Penunjang 3. PSA
4. Kreatinin
5. Fungsi hati
6. USG
7. Bone scan
8. Bone mass density
 9. Foto Toraks PA

Tatalaksana - Bila PSA kembali meningkat, pengobatan ADT dapat

dimulai kembali

Kebutuhan
Edukasi

Nutrisi Bebas

Rujuk /
Konsultasi

Outcome PSA mencapai level nadir

Level kastrasi hormon testosteron

Rencana Rawat jalan

Perawatan