Clinical Pathway &

Formularium supporting in
Indonesian’s Hospital

Ronnie Rivany ®
Health & Hospital Economics
Pusat Kajian Ekonomi & Kebijakan Kesehatan FKMUI
 JASTIFIKASI
• Tingginya pembiayaan kesehatan vs Consumer
Ignorance,
• Standarisasi tarif RS dengan kelas yang sama
• Sistem, Kebijakan dan Prosedur yang tidak jelas dan
tidak konsisten serta belum terintegrasi
• Belum ada Clinical Pathway sebagai penjaga mutu
dalam tahapan layanan.
• Peran/keterkaitan FORMULARIUM dalam
pembuatan Clinical Pathway yang sebenarnya
sangat di butuhkan sebagai basis layanan MUTU
dan basis perencanaan/perhitungan biaya
• Buku Tarif Departemen Kesehatan 2007 (?)
 Clinical Pathway
• Anticipated Recovery Pathway (ARPs)
• Multidisciplinary Pathways of Care (MPCs)
• Care Protocols
• Integrated Care Pathways
• Pathways of Care
• Care Packages
• Collaborative Care Pathways
• Care Maps
• Care Profiles
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
DEPARTEMEN KESEHATAN
2005
 UMUM :
Tersedianya Pedoman Clinical Pathway yg
mendorong t’selengaranya Yanmedik yg
b’mutu, efisien & efektif di RS.
 KHUSUS :
• Adanya persamaan persepsi bagi Ten.Med. &
Ten.Kes. lainnya di RS ttg Clinical Pathway
• Sbg acuan bagi RS dlm menyusun Clinical
Pathway.
• Sbg langkah awal plaksanaan DRG’s Case-Mix di
RS.
1) UU No. 23 Th. 1992 ttg Kesehatan
2) UU No. 29 Th. 2004 ttg Praktek Kedokteran
3) Permenkes RI No. 159.b/MENKES/PER/II/1988 ttg
Rumah Sakit
4) Kepmenkes RI No. 436 Th 1993 ttg Berlakunya Standar
Pelayanan RS dan Standar Pelayanan Medis di RS
5) Permenkes RI No. 920/MENKES/PER/XII/1986 ttg
Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
6) Kepmenkes RI No. 1333/MENKES/SK/IV/1999 ttg
Standar Pelayanan RS
7) Kepmenkes RI No. 496/MENKES/SK/IV/2005 ttg
Pedoman Audit Medis di RS
8) Kepmenkes RI No. 631/MENKES/SK/IV/2005 ttg
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di
RS.
• Rencana multi disiplin
• Praktik kolaborasi dng pendekatan team
• Day to day kegiatan
• Fokus pada pasien
• Kegiatan yg sistematik
• Memasukan standar outcome
Konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yg diberikan
kepada pasien berdasarkan standar
yanmed, standar asuhan keperawatan&
standar pelayanan tenaga kesehatan
lainnya , yg berbasis bukti dng hasil yg dpt
diukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit
Clinical Pathway in Hospital
 Pengembangan Konsep
Clinical Pathway

International Classification of Disease (ICD)

Major Diagnostic Categories (MDC)

Clinical
Pathway Surgical / Other / Medical

Diagnosis Related Groups (DRG’s)

Casemix
 Format dasar Clinical Pathway
Aktivitas pelayanan Pra R.I Rawat Inap (R.I)
(Poliklinik/ Hari I Hari 2 Komplikasi
UGD) Tgl Tgl /
Co-
morbidity
1 2 3 4 5
Pendaftaran

Penetapan Diagnose

Pra-Perawatan

Perawatan

Tindak Lanjut
 CLINICAL PATHWAY DALAM
TAHAPAN PRA PERAWATAN & PERAWATAN
Aktivitas pelayanan Pra R.I Rawat Inap (R.I)
(Poliklinik/
UGD) Hari I Hari 2 Komplikasi
Tgl Tgl /
Co-
morbidity

1 2 3 4 5

Pra-Perawatan        

Assessment klinis        
  pemeriksaan/visite dokter
  konsultasi

Pemeriksaan penunjang        
  laboratorium
  Radiologi
  Dst sesuai SPM, SAK & SPO

Perawatan        

  Tindakan medis        
  Pemberian obat

Dst-nya, sesuai SPM,SAK & SPO        

 DUMMY TABLE (1)
Clinical Pathway Utilisasi

No SOP Hari.1

Diag.Utama + Serta + Sulit +

Serta
+ Sulit

1 Admission
2 Diagnostic
3 Pra Therapy
4 Therapy
5 Follow Up
6 Discharge
 DUMMY TABLE (2)
Clinical Pathway Utilisasi

No Aktivitas Min Max Mean /

Utilisasi Utilisasi Median
Utilisasi
1 Admission

2 Diagnostic

3 Pra Therapy

4 Therapy
5 Follow Up

6 Discharge
 MANFAAT CLINICAL PATHWAY

Mendukung implementasi standar prosedur berdasarkan

bukti (Evidence Based).
Meningkatkan kerja sama multidisiplin dalam perencanaan
pelayanan pasien.
 Menggambarkan kegiatan pelayanan pasien secara nyata.
Mempersempit kesenjangan variasi pelayanan pasien dan
meningkatkan mutu pelayanan.
Mendukung implementasi audit yang berkelanjutan.
Sebagai alat benchmarking
Sebagai alat managemen risiko klinis dan meningkatkan
keamanan dan keselamatan pasien.
Meningkatkan efisiensi.
Memberikan informasi kepastian bagi pasien dan keluarga
 KASUS-KASUS YANG
DIPRIORITASKAN UNTUK C.P

Kasus yang sering ditemui

Kasus yang terbanyak
Biaya tinggi
Perjalanan penyakit dan hasilnya dapat
diperkirakan.
Telah tersedia Standar Pelayanan Medis &
Standar Prosedur Operasional
  

HUBUNGAN C.P & DRG/CASEMIX

ICD

MDC

Clinical Pathway

DRG DRG DRG

COST CASEMIX

TARIF COST

TARIF
 AKTIVITAS KEGIATAN
DALAM CLINICAL PATHWAY

Masalah Diagnosis Perawatan Tindak Lanjut

Pasien Pasien
Masuk Pulang

1 2 3 4 5
Tahapan
Pendaftaran Diagnosis Pra-Perawatan Perawatan Tindak lanjut

Aktivitas/ Aktivitas/ Aktivitas/ Aktivitas/ Aktivitas/

Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan

ACTIVITY BASED COSTING + SAMPLE DISTRIBUTION

• RS wajib memp.CP, Diagnosis mengacu pada
ICD-10,Prosedur mengacu pd ICD-9CM
Flowchart penyusunan CP
ICD

SPM Profesi Model Dummy

Surgical Medical

SPM RS Clinical Pathway

Terukur(admissi
on to discharge) DRG
contoh :
-Diare anak
SOP Aktivitas -Sectio Caesaria

Case Mix
• RS wajib memp. Tim CP, terdiri dari : ten
med, ten keperawatan, ten farmasi, ten kes
lainnya, bertngg jwb kpd Komite Medik/Case
Manager sesuai dng kondisi masing2 RS. Tim
ini mempunyai tugas : mengembangkan CP di
RS, Monev CP, Membantu Kom.Med. dlm
melakukan Audit Medis.
• Setiap RS wajib membuat persiapan
pengembangan C.P
• CP yg disusun wajib mrpk refleksi dari
interdisiplin tim meliputi ten medis, ten
keperawatan, farmasi & ten kes lainnya.
• CP di review setiap 2 (tahun)
• Monev pelaksanaan CP dpt digunakan
sbg instrumen audit medis.
TUJUAN :
• utk meningkatkan mutu Yan pasien
• memaksimalkan penggunaan sumber daya
scr efisien dng mengurangi dokumentasi yg
tdk diperlukan.
• membantu identifikasi & klarifikasi proses
Yan klinis
• mendukung efektivitas klinik, audit medis &
risk management
TAHAPAN PENGEMBANGAN C.P
TINGKAT RUMAH SAKIT
• Membentuk Tim CP
• Membuat rencana kerja
• Melakukan sosialiasi CP kpd seluruh Ten.Kes, di
RS.
• Advokasi CP ke kelompok staf medis/staf medis
fungsional, profesi, sesuai kasus prioritas
• Memilih sample CP, yg akan dikembangkan
• Menetapkan format/template utk CP utk
implemenasi integrasi CP di Rekam Medik
• Potensial Masalah & Hambatan dlm Pengembangan
C.P

• Komitmen terhdp Pathway dari Ten.Med &

Keperwtn Senior
• Diperlukannya waktu & sumber daya dlm
proses penyusunan
• Respon yg diharapkan terhdp perubahan
kondisi pasien tdk terjadi
 Dalam menyusun clinical pathway (C.P) di RS peru memadukan &
menyesuaikan dng b’bagai sistem yg tlh dibangun serta tlh b’jalan
sehingga stiap bagian yg ada di RS lebih mudah menyesuaikan &
saling mendukung pd saat C.P. selesai dibuat & disosialisasikan.

 Komite Medik sngt bperan dlm m’bantu penyusunan & plaksanaan

C.P. di RS.

 Pedoman C.P. di RS diharapkan dpt m’bantu RS dlm menyusun

C.P. dlm rangka mendukung plaksanaan pengembangan DRG’s
Casemix di RS.
TARIFF DETERMINANT per DRG’S

TARIFF
Margin
COST/DRG’s

UNIT COST UNIT COST UNIT COST UNIT COST UNIT COST
ROOM & BOARD DRUGS LAB MED SUPPLIES OK

Total cost Q

ACTIVITY BASED COSTING + SIMPLE DISTRIBUTION

 DRG Numbering
• The format = A DD S
• A = Pre MDC DRG’s ; B = nervous system
DRG; O = Reproductive System; Z = DRG’s
relating to other health factors; 9 = the error
DRG’s
• DD = DRG’s partition;
– Range 01 – 39 Surgical Partition
– Range 40 – 59 Other Partition
– Range 60 – 99 Medical Partition
• S = split indicator
– A = highest resources DRG
– B = second highest resources
 General Logic,
All acute admited patien Diagnosis Related Group’s

Principal diagnosis

Major diagnostic category # 1 MDC # 2 MDC # 3 MDc # 4

Yes No
Surgical Partition of MDC # 1 Medical Partition of MDC # 1

What procedure

Procedure Procedure Procedure Procedure

Custer A Cluster B Cluster C Cluster D

What age group’s

Over Under X

Procedure cluster A over age X Procedure cluster A under age X

Significant secondary condition ?

Yes No

Procedure cluster A Procedure cluster A

Over Age X, with CC Over Age X, without CC
 KERANGKA TEORI (1)
• Clinical Pathway adalah ” Konsep
perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yg diberikan
kepada pasien berdasarkan standar
yanmed, standar asuhan keperawatan &
standar pelayanan tenaga kesehatan
lainnya , yang berbasis bukti dengan hasil
yang dapat diukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama di rumah sakit ”
 KERANGKA TEORI (2)
• Cost of Treatment adalah perhitungan biaya
dengan mempergunakan metode Activity
Based Costing + Simple Distribution
Methode yang didasarkan secara evidence
dari jumlah dan jenis utilisasi Clinical
Pathway yang telah disepakati dengan
profesi, sehingga akan diperoleh total biaya
yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
Rumatan Metadon mulai dari admission,
diagostic, therapy, follow-up & discharge
 CLINICAL PATHWAY

SYMPTOM DIAGNOSIS THERAPY FOLLOW UP

1 2 3 4 5
Admission Diagnosis Pre Therapy Therapy Follow up

Activities Activities Activities Activities Activities

ABC ABC ABC ABC ABC
 KERANGKA TEORI (3)
• Indonesia-Diagnosis Realted Groups (INA-
DRG, Ronnie Rivany, 1998) adalah
konsep akademis tentang pola
pengelompokan penyakit rawat inap
sejenis versi Indonesia yang di adopsi dari
Australian-DRGs
INDONESIAN DRG’s
 Major Diagnostic Categories (AR-DRG v 5,2, 2006)
1 Diseases and disorders of the nervous system
2 Disease and disorders of the eye
3 Disease and disorders of the ear, nose, and throat
4 Disease and disorders of the respiratory system
5 Disease and disorders of the circulatory system
6 Disease and disorders of the digestive system
7 Disease and disorders of the hepatobiliiary system and pancreas
8 Disease and disorders of the musculoskeletal system and connective tissue
9 Disease and disorders of the skin, subcutaneous tissue, and breast
10 Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and disorders
11 Disease and disorders of the kidney and the urinary tract
12 Disease and disorders of the male reproductive
13 Disease and disorders of the female reproductive system
14 Pregnancy, childbirth, and the purperium
15 Newborn and other neonates with conditions originating in the perinatal period
16 Disease and disorders of blood and blood forming organs and immunological disorders
17 Myeloproliferative disease and disorder, and poorly differentiated neoplasm
18 Infectious and parasitic disease (systemic or unspecified sites)
19 Mental diseases and disorders
20 Alcohol/drug use and alcohol/drug- induced organic mental disorders
21 Injuries, poisoning, and toxic effects of drugs
22 Burns
23 Factors influencing health status and other contact with health services
 Major Diagnostic Categories (Pedoman Tarif ?? DEPKES,2007)
1 Diseases and disorders of the nervous system
2 Disease and disorders of the eye
3 Disease and disorders of the ear, nose, and throat
4 Disease and disorders of the respiratory system
5 Disease and disorders of the circulatory system
6 Disease and disorders of the digestive system
7 Disease and disorders of the hepatobiliiary system and pancreas
8 Disease and disorders of the musculoskeletal system and connective tissue
9 Disease and disorders of the skin, subcutaneous tissue, and breast
10 Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and disorders
11 Disease and disorders of the kidney and the urinary tract
12 Disease and disorders of the male reproductive
13 Disease and disorders of the female reproductive system
14 Pregnancy, childbirth, and the purperium
15 Newborn and other neonates with conditions originating in the perinatal period
16 Disease and disorders of blood and blood forming organs and immunological disorders
17 Myeloproliferative disease and disorder, and poorly differentiated neoplasm
18 Infectious and parasitic disease (systemic or unspecified sites)
19 Mental diseases and disorders
20 Alcohol/drug use and alcohol/drug- induced organic mental disorders
21 Injuries, poisoning, and toxic effects of drugs
22 Factors influencing health status and other contact with health services
23 Medical Outpatient Visit
KERANGKA TEORI
AUSTRALIAN DRG

INDONESIAN DRG
 INDONESIAN DRG’s
• Pola pikir
– ICD tetap
– MDC untuk sementara tetap
– Clinical Pathway bisa dibuat
– DRG di konfirmasi + bisa dibuat
– Casemix di konfirmasi + bisa dibuat
– Costing dilakukan dengan pendekatan
Activity Based Costing + Simple
Distribution
POLA PIKIR INDONESIAN DRG’s (1)

INA - DRG

1.Konfirmasi DRG 2.Hitung Cost/DRG

Clinical Pathway & Casemix

Activity Based Costing

POLA PIKIR INDONESIAN DRG’s (2)

ICD

MDC
1
DRG DRG DRG

2 COST CASEMIX

TARIF COST

TARIF
 PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (1)
• Diawali dengan membuat template untuk
mendapatkan clinical pathway. Langkah-
langkah dalam membuat clinical pathway adalah
sebagai berikut :
• Membuat koding untuk memudahkan entry data.
• Entry data karakteristik, identitas, tanggal
masuk dan keluar rumah sakit, lama hari rawat,
jenis pembayaran, diagnosa utama, penyakit
penyerta, penyakit penyulit, cara masuk, status
keluar dan kelas rawatan dari masing-masing
pasien. Entry data dilakukan berdasarkan
kelompok AR-DRG.
 PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (2)
• Entry semua aktivitas yang diterima pasien dari masuk
sampai pulang dan pada waktu rawat jalan. Semua
aktivitas dekelompokkan berdasarkan tahap clinical
pathway.
• Konfirmasi tahap clinical pathway dan variabel kegiatan
dengan SPM IDI, SPM Profesi dan para dokter dan
paramedis di Rumah Sakit .
• Draft clinical pathway diisi berdasarkan frekuensi
masing-masing kasus.
• Berdasarkan nilai mean atau median didapatkan nilai
rata-rata masing-masing variabel dalam clinical pathway
perhari rawatan berdasarkan kelompok AR-DRG.
• Cleaning dan pengecekan ulang terhadap nilai
utilisasi berdasarkan tahap dalam clinical pathway
masing-masing kelompok AR-DRG sehingga
didapatkan nilai utilisasi kelompok AR-DRG
berdasarkan clinical pathway.
 PEMBUATAN CLINICAL PATHWAY (3)
Draft & Finalisasi Clinical Pathway
• Setelah draft Clinical Pathway yang
berbasis evidence tadi telah dibuat, maka
tahapan akhir dari penyusunan Clinical
Pathway ini adalah Focus Group
Discussion dengan Panel Expert ( para
spesialis ) dan Ikatan Profesi , untuk
bersama-sama menyepakati jenis dan
jumlah tindakan/FORMULARIUM yang
akan dipergunakan dalam Clinical Pathway
 DUMMY TABLE (1)
Clinical Pathway Cost of Treatment
Activities Day.1 Day.2 Day.3 Day
…..
Admission + + + +
Diagnosis + + + +

Pre Therapy + +

Therapy + + + +
Follow Up

Discharge
 DUMMY TABLE (2)
Clinical Pathway Cost of Treatment
No Activities Day.1
Principal Penyulit Penyerta PP
Diagnosis
1 Nursing
2 Consultation
3 Doctor visits
4 Medical Procedures
5 Nursing
6
Medical /DRUGS
Treatment
7 Supporting exams
8 Nutrition
9 Physiotherapy
10 Etc
CLINICAL PATHWAY COST of TREATMENT
 DUMMY TABLE (3)
Clinical Pathway Cost of Treatment

No Activities U DC IC TC UC U x UC
1 Admission
2 Diagnosis
3 Pre Therapy
4 Therapy
5 Follow Up
6 Discharge
TOTAL C/DRG
 Cost of Treatment
(Cost DRG/Casemix)
No Cost of Treatment / Direct Cost IndirectCost
Activity Based Investasi Operasional Pemeliharaan INDEX

Costing
1 Admission %
2 Diagnostic %
3 Pra Therapy %
4 Therapy %
5 Follow up %
6. Discharge
 APLIKASI COST/DRG/Casemix dalam PK BLU(1)
Cost of Treatment Rawat Inap dan Rawat Jalan
No AR-DRG KLS. III KLS. II KLS.I UTAMA VIP RAJAL
1 B70A 5181485 5281384 5339924 5778045 5805053 803121
2 B70B 4075179 4153671 4199667 4543904 4565126 995167
3 B70C 1905273 1976629 2018443 2331386 2350678 987047
4 B70D 1848767 1863038 1871401 1933989 1937848

Perbandingan Biaya Rawat Inap KLS.III

No AR-DRG KLS. III Tanpa Gaji Tanpa Obat Tanpa Gaji
Dan Obat
1 B70A 5181485 4250350 2972007 2040872
2 B70B 4075179 3476706 2250808 1652334
3 B70C 1905273 1489521 1438879 1023127
4 B70D 1848767 1624600 1030735 806568
 LAPORAN
Clinical Pathway & Cost of Treatment
Diagnosis Related Group (DRG’s)
Sectio Caesaria, Diare Anak & Katarak (2008)
Apendictomy & Pneumonia Anak (2009 - 2010)

DINAS KESEHATAN
Pemerintah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT
 LAPORAN
Clinical Pathway & Cost of Treatment
Diagnosis Related Group (DRG’s)
10 Dept – International Wing
2009 - 2010

RUMAH SAKIT
Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
 LAPORAN
Clinical Pathway & Cost of Treatment
Diagnosis Related Group (DRG’s)
Rumatan Methadon, 2010

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT

Cibubur - Jakarta
 TERIMA KASIH
atas perhatian & kesempatan
kerjasamanya

www.ina-drg-rr.net