BAB I

DEFINISI

Kepemimpinan dan perencanaan adalah hal yang sangat penting bagi RS Graha Hermine Batam
untuk memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi resiko terhadap pasien dan
staf. Manajemen RS Graha Hermine Batam bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan
kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan
(oversight ). Manajemen menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi Rumah sakit. Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab penuh Rumah Sakit Graha Hermine
Batam. Manajemen menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.

Tanggung jawab utama dari Manajemen RS Graha Hermine Batam adalah menetapkan area
prioritas. RS Graha Hermine Batam secara tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk
pengukuran dan peningkatan dari pada membereskan / menyelesaikan urusan sumber daya
manusia atau yang lain. Oleh karena itu, manajemen focus pada penilaian mutu dan kegiatan
peningkatan Rumah Sakit. Manajemen memberikan prioritas pada proses-proses utama yang
kritikal, resiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan. Manajemen juga memasukan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai
indicator mutu. Manajemen menggunakan data dan informasi yang tersedia untuk melakukan
identifikasi area prioritas.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan Komite Mutu meliputi pelayanan sebagai berikut:

1. Indikator mutu
a. Penyusunan surveillance mutu terdiri atas :
1) usulan dari unit Rumah Sakit
2) pemilihan 10 (sepuluh) kamus surveillance mutu dan diusulkan ke
Direksi
3) penetapan kebijakan tentang surveillance mutu
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, pedoman, dan SPO tentang
surveillance mutu
b. Jenis surveillance mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area
Sasaran keselamatan pasien dan surveillance JCI library of measure.
c. Kamus Profil Indikator mutu.
d. Sosialisasi surveillance mutu.
e. Trial surveillance mutu
f. Implementasi surveillance mutu.
g. Validasi surveillance mutu.
h. Pencatatan dan pelaporan surveillance mutu.
i. Analisis data surveillance mutu.
j. Rapat pimpinan surveillance mutu baik insidentil / bulanan atau triwulan.
k.Benchmarking surveillance mutu dengan Rumah Sakit yang se-tipe
Dengan Rumah Sakit Graha Hermine.
l. Publikasi data surveillance mutu antara lain website, media informasi,
Survey dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) surveillance mutu.
n. Pelaporan ke Direksi.
2. Manajemen tata kelola mutu
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathways
5. Monitoring dan evaluasi penerapan / hasil kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik

2
7. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasidan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasidan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
8. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Monitoring dan evaluasi Surveillance, PPI
10. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
11. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
13. Pelaporan kedireksi dan laporan tentang kegiatan komite mutu

3
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Indikator Mutu

Adalah suatu cara untuk menilai penampilan suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variable yang di gunakan untuk
menganalisis suatu perubahan. Menurut WHO ,indicator adalah variable untuk mengukur
perubahan.

1. Penyusunan indicator mutu terdiri atas pemilihan indicator mutu, penetapan

kebijakan, panduan, dan SPO tentang indicator mutu. Penyusunan indicator mutu
sesuai kamu sprofil indikator, penetapan kebijakan, panduan, serta SPO tentang
indicator mutu, kemudian di lakukan pemilihan indicator mutu pada 5 (lima) area
prioritas dengan Kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high
volume, high cost sesuai kebutuhan unit-unit Rumah Sakit, dengan target minimal
mengacu pada SPM Rumah Sakit. Indikator mutu terpilih dari unit di ajukan kepada
komite mutu dengan format profil indikator.

2. Jenis indicator mutu

a. Indikator klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien.

b. Indikator manajerial
Indikator mutu manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan
dengan proses me-manage / mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara
efektif dan efisien dengan penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi
menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat di capai sesuai
dengan perencanaan sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada di
laksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.

4
c. Indikator Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai ,dalam
hal ini mutu pelayanan di Rumah Sakit, dalam upaya menurunkan angka
kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien.

d. JCI Library of measure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari,dalam hal ini mutu pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan /
berdasar pada ketentuan JCI library of measure dalam hal ini indicator harus
mencakup 5 (lima) indicator mutu.

5
 BAB IV

DOKUMENTASI

Semua dokumen yang berhubungan dengan penetapan area prioritas di RS Graha Hermine
Batam berupa dokumen pemilihan area prioritas dan indicator mutu masing-masing unit akan
di arsipkan dan di simpan oleh HRD jika sewaktu-waktu dI butuhkan dan untuk di tindak
lanjuti oleh direktur jika diperlukan.