ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN

GANGGUAN BLOK SISTEM KARDIOVASKULER KASUS SOPT

DIRUANG ICCU RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Diajukan untuk memenuhi tugas praktek klinik Stase Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Disusun Oleh :

SANDY DWI PERMANA

JNR0180055

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

2018
A. Pengkajian
Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 75 Tahun
Alamat : Kesambi
Tgl Masuk RS : 26-11-2018
Tgl Pengkajian : 07-12-2018
Diagnosa Medis : SOPT
No. Medrek : 788926
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Alamat : Kesambi
Hubungan Dengan Klien : Istri
B. Riwayat Sakit Dan Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mengeluh sesak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RS pada tanggal 26-11-2018 diantar oleh keluarga dengan keluhan
sesak disertai batuk berdahak, dan demam. Pada saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh sesak dan demam. Dengan hasil pemeriksaan, didapatkan TD 120/58
mmHg Nadi 25x/menit Suhu 37,8⁰C RR 30x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan terdahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat turunan
5. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi
6. Aktivitas Dasar

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan / Minum √
Toileting √
Personal Hygiene √
Berpakaian √
Mobilisasi dari tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
 Ket. : 0 : Mandiri 2 : Dibantu orang lain 4 : Tergantung Total

1 : Dibantu Total 3 : Dibantu orang dan alat

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : 15 ( E 4 M 6 V 5 )
4. Tanda – tanda vital
TD : 120/58 mmHg RR : 30x/menit
N : 125x/menit S : 37,8⁰C
5. BB : 60 kg
6. TB : 160 cm
7. Head To Toe

Jenis Femfis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultas

i
Kepala Bentuk Tidak ada
simetris,tidak ada benjolan,tidak
lesi adanya
pembengkakan,tida
k ada nyeri tekan
Wajah Simetris,tidak ada Tidak ada nyeri
lesi tekan,dan tidak ada
oedema
Hidung Simetris,tidak ada Tidak ada
kotoran bengkak,dan nyeri
tekan
Mata Simetris,konjungtiv Tidak ada nyeri
a an anemis,sclera tekan
warna putih
Telinga Bentuk dan ukuran Tidak ada nyeri
sama kiri dan tekan
kanan
Leher Bentuk Tidak teraba
simetris,tidak ada pembesaran
pembesaran kelenjar tiroid, JVP
kelenjar tiroid ≤ 3 cm,tidak ada
nyeri tekan
Dada Simetris Tidak ada nyeri
tekan
Paru paru Simetris,tidak ada Tidak ada nyeri Adanya
pembengkakan tekan bunyi
ronchi
Jantung Simetris Denyutan aorta Terdenga
 keraba,tidak ada r bunyi
nyeri tekan lub dub
Abdomen Simetris,tidak ada Tidak ada nyeri Terdenga
lesi,tidak ada luka tekan kanan/kiri r suara
bekas operasi peristalti
c
(bising
usus)
Ekstremitas
a. Atas Terpasang unfus di Tidak ada nyeri
tangan kiri tekan
b. Bawah Tidak ada oedema Tidak ada nyeri
tekan
Genetalia Terpasang kateter Tidak ada nyeri
urin tekan

D. Pemeriksaan Penunjang

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1 Haemoglobin 14.7 g/dL 12-18
2 Leukosit 20310 /uL 4500-13000
3 Trombosit 137 10^3/uL 150-4000
4 Eritrosit 4.87 10^6/uL 4.5-5.8
5 Hematokrit 44.6 % 37-54
6 MCV 91.4 mikro m³ 82-98
7 MCH 30.1 pg 27-34
8 MCHC 33.0 g/dL 32-36
9 RDW 14.00 % 11-16

PEMERIKSAAN EKG
Irama : Reguler supraventricular rhytm QT/QTc : 264/409 ms
Hr : 144 bpm P/QRS/T : 33/67/76 ⁰
P : 92 ms R V5/SV1 : 0.556/0.186 mv
PR : 154 ms
E. Analisa Data

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : Efusi Pleura Ketidakefektifan
 Klien bersihan jalan nafas
mengeluh
sesak napas Proses peradangan pada rongga
DO : pleura
 Klien
tampak
sesak Hipersekresi mucus
  RR
30x/menit
 Terpasang Sekret tertahan disaluran nafas
O2 8 ltr
 Adanya
bunyi Ronchi (+)
ronchi
 Ada secret
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2 DS : Gagal jantung kongestif Resiko penurunan
 - curah jantung
DO :
 Klien Daya pompa jantung menurun
tampak
lemah
 Nadi Sv menurun
125x/menit
 Leukosit
20310/uL Resiko penurunan curah jantung
(tinggi)
 HR 144
bpm

F. Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya hiperventilasi
secret / mucus ditandai dengan :
DS :
a. klien mengeluh sesak nafas
DO :
a. RR 30x/menit
b. terpasang oksigen 8 ltr
c. adanya secret
d. ada bunyi ronchi
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya kontraktilitas jantung
ditandai dengan :
DS :
a. -
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Nadi 125x/menit
c. Leukosit 20310/uL
d. Hr 144 bpm
G. Perencanaan
No Diagnose dan Tujuan
Dx 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan bersihan
jalan nafas efektif. Dengan KH :
a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
b. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas
Dx 2 Resiko penurunan curah jantung
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan curah
jantung klien stabil dengan KH :
a. Ttv dalam rentang normal ( td,
suhu, nadi, rr)
b. Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
c. Tidak ada oedema paru, perifer,
dan tidak ada asites
d. Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi Keperawatan
a. Pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
b. Auskultasi suara nafas,
sebelum dan sesudah suction
c. Informasikan kepada klien dan
keluarga tentang suction
d. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen
e. Monitor status oksigen
f. Monitor ttv
g. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
h. Monitor respirasi dan status
oksigen
i. Ajarkan klien batuk efektif
a. Catat adanya disritmia jantung
b. Catat adanya tanda dan gejala
cardiac output
c. Monitor status kardiovaskuler
d. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
e. Monitor balance cairan
f. Monitor TD, N, S, dan RR
g. Monitor Vs saat klien
berbaring, duduk, dan berdiri
h. Monitor kualitas dari nadi
i. Monitor jumlah dan irama
jantung
j. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
k. Monitor suara paru
l. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
m. Kolaborasi pemberian oksigen
H. Implementasi

No. Diagnosa Hari dan Tindakan Keperawatan Paraf

Tanggal
Dx 1 Ketidakefektifan Jumat, T : Mengauskultasi suara nafas,
bersihan jalan 07/12-18 sebelum dan sesudah suction
nafas R : Tidak ada suara nafas
tambahan
T : Mengkolaborasikan dalam
pemberian oksigen
R : Terpasang oksigen 8 ltr
T : Memonitor status oksigen
R : Lancar
T : Memonitor ttv
R : TD 120/58 mmHg
N 125x/menit
RR 30x/menit
S 37,8⁰C
T : Memonitor respirasi dan status
oksigen
R : RR 30x/menit, diberikan
oksigen 8 ltr
T : Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
R : Tidak ada suara tambahan,
terdengar bunyi ronchi
Dx 2 Resiko Jumat, T : Memonitor ttv
penurunan curah 07/12-18 R : TD 120/58 mmHg
jantung N 125x/menit
S 37,8⁰C
RR 30x/menit
T : Memonitor kualitas dari nadi
R : Kuat Nadi 125x/menit
T : Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
R : RR 30x/menit
T : Memonitor pola pernafasan
abnormal
R : Sesak
T : Memonitor sushu, warna dan
kelembaban kulit
R : suhu 37,8⁰C, warna sawo
matang, kulit lembab dan akral
 dingin

I. Evaluasi

No. Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf

Dx 1 Jumat, S : Klien mengeluh sesak nafas
07/12/18 O : RR 30x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 2 Jumat, S:-
07/12/18 O : Nadi 125x/menit
Leukosit 20310 /uL
Tampak lemah
Kesadaran CM
HR 144 bpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan