PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : Nidya Elma Viany

Sahrul
Tempat Praktek : RSUD Panembahan Senopati
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2023
Diagnosa Medis : P3A1AH3 Post SC Emergency a/i KPD, GH Persentasi Kaki

I. IDENTITAS PASIEN (No. RM: )

Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. F Nama : Tn. D
Umur : 31 Tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gunungpolo, Sedayu Alamat : Gunungpolo, Sedayu
: P3A1AH3 Post SC Hubungan dengan pasien : Suami klien
Diagnosa medis Emergency a/i KPD,
GH Persentasi Kaki

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama:

Pasien mengatakan nyeri pada jahitan sc di abdomen dengan pengkajian nyeri:

P: pada luka jahitan post sc
Q: nyeri seperti di tusuk
R: daerah luka jahitan
S: skala nyeri 6
T: nyeri di rasakan saat bergerak

B. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien masuk ruangan dengan post sc Emergency a/i KPD, GH Persentasi Kaki tanggal 27 februari
2023
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah keluarga pasien memiliki riwayat penyakit berikut:
 Diabetes  Penyakit liver (hepatitis B, hepatitis C)
 HIV/AIDS  Penyakit jantung, sebutkan: ...
 Infeksi saluran kemih  TBC
 Malaria  Deformitas panggul
 Demam > 38◦C selama lebih dari 2 hari  Gangguan hematologi, sebutkan: ...
 Tekanan darah tinggi

D. Riwayat Kesehatan Umum

Apakah pasien memiliki riwayat penyakit berikut:
 Diabetes  Penyakit liver (hepatitis B, hepatitis C)
 HIV/AIDS  Penyakit jantung, sebutkan: ...
 Infeksi saluran kemih  TBC
 Malaria  Deformitas panggul
 Demam > 38◦C selama lebih dari 2 hari  Gangguan hematologi, sebutkan: ...
 Tekanan darah tinggi

E. Riwayat Reproduksi
1. Status obstetri: P3A1AH3
2. Riwayat obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Jenis Keadaan
No kehamilan BB Ham
partus partus penolong kelamin Lahir Nifas Bayi anak
(minggu) il
1. 2018 - Abortus - - - - - - - -
40 RS Peremp 3100 nor norm norm norm
2. 2019 Normal Hidup
Minggu Gamping uan gr mal al al al
39
PMB Peremp 3100 nor norm norm norm
3. 2020 Minggu + Normal Hidup
Rahmi uan gr mal al al al
6 hari
39
Dokter Peremp 3100 nor norm norm norm
4. 2023 Minggu + SC Hidup
RS PS uan gr mal al al al
5 hari
3. Riwayat kontrasepsi
- Kontrasepsi sebelum hamil :-
- Rencana kontrasepsi pasca melahirkan: -
- Rencana jumlah anak :3
Masalah yang ditemukan: -

F. Riwayat Pengobatan
1. Apakah ibu mengkonsumsi obat tertentu saat hamil? Apa jenisnya? Adakah efek samping yang
dirasakan? Tidak ada

2. Apakah ibu mengkonsumsi ramuan tertentu saat hamil? Apa jenisnya? Adakah efek samping yang
dirasakan? Tidak

3. Apakah ibu berencana mengkonsumsi obat atau ramuan tertentu setelah melahirkan? Tidak
 Masalah yang ditemukan: Tidak ada

III. PENGKAJIAN 11 POLA GORDON

A. Pola persepsi kesehatan
1. Bagaimana persepsi pasien tentang kesehatan? Penting sekali, karena ketika sakit tidak bisa
merawat bayinya

2. Bagaimana cara pasien mempertahankan kesehatan? Dengan makan makanan yang bergizi dan
berolahraga

3. Apakah kondisi/ lingkungan rumah perlu dimodifikasi untuk meningkatkan kesehatan? Tidak ada

Masalah yang ditemukan: Tidak ada

B. Pola nutrisi metabolik

Frekuensi makan : 3 x/hari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan : nasi, sayur dan lauk
Pantangan makan : tidak ada
Keluhan: -

C. Pola eliminasi
BAK BAB
Frekuensi : 5-6 kali Frekuensi : 1-2 kali
Pola : terkontrol Warna : kuning
Warna : hari pertama post sc kuning Bau : khas fekal
kemerahan, hari ke 2 post sc kuning jernih Konsistensi : lembek
Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

D. Pola aktivitas- latihan

Kegiatan dalam pekerjaan
Waktu bekerja : -
Olah raga : Ya, frekuensi setiap pagi
Pola aktivitas saat ini : sebagai ibu rumah tangga
Keluhan: tidak ada
E. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 7-8 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : Minum air puttih
Keluhan: tidak ada

F. Pola kognitif perseptual

Mata : Telinga : Perasa : Peraba : Pembau : Persepsi Komunikasi Memori : Decision
Tidak ada Baik, tidak (lidah) Berfungsi berfungsi nyeri : baik making
gangguan ada Baik, tidak dengan dengan Nyeri : baik baik
penglihatan, gangguan ada baik baik P : masih
tidak ada pendengaran gangguan terasa saat
lesi, tidak bergerak
ada Q : nyeri
seperti di
tusuk-tusuk
R : pada
bekas bekas
operasi
S : skala
nyeri 5
T : nyeri
hilang timbul

G. Pola persepsi diri

1. Bagaimana gambaran diri pasien? Klien
menganggap bahwa dirinya sebagai ibu dan
istri dirumah
2. Bagaimana identitas diri pasien?
4. Bagaimana ideal diri pasien?
Klien mengatakan bahwa menurut klien
bersosialisasi dengaan tetangga sangat penting
untuk menjalin silaturahmi

Tetapi klien mengatakan memiliki waktu Keluhan: tidak ada

untuk istirahat akan dipergunakan untuk
beristirahat
3. Bagaimana peran diri pasien?

Klien mengatakan aktif dalam mengikuti

kegiatan sosial didesanya

H. Pola peran-hubungan
1. Bagaimana persepsi pasien tentang peran dirinya saat ini?

Menurut klien perannya saat ini sangat membahagiakan meskipun sudah memiliki anak
sebelumnya tetapi klien sangat bersyukur kembali dikaruniai anak, terutama anak perempuan

2. Apakah pasien puas dengan peran yang dijalani saat ini?

Klien mengatakan cukup puas dengan perannya saat ini

Keluhan: tidak ada

I. Pola seksualitas- reproduksi
Tidak terkaji

J. Pola koping- toleransi stress

1. Bagaimana sikap pasien saat menghadapi masalah/ stress?
Klien mengatakan lebih banyak mendekatkan diri kepada yang Maha Kuasa

2. Bagaimana cara pasien untuk menghadapi masalah/ stress?

Klien mengatakan jika ia mengahadapi masalah ia akan berdiskusi dengan suami

3. Apa/ siapa saja yang menjadi sumber dukungan pasien?

Suami dan orang tuanya

Keluhan: -

K. Pola nilai kepercayaan

1. Bagaimana agama pasien memandang masalah kesehatan yang dialaminya?
Agama klien memandang bahwa melahirkan merupakan bagian dari ibadah meskipun melahirkan
dengan operasi caesar

2. Bagaimana budaya pasien memandang masalah kesehatan yang dialaminya? Lingkungan dan
budaya sekitar menganggap melahirkan dengan cara operasi masih dianggap kurang bermakna
dibandingkan dengan melahirkan secara normal

3. Apakah hal- hal tersebut mengganggu pasien?

Tidak

Keluhan: -
IV. ADAPTASI BECOMING A MOTHER
Ibu
Ibu berada pada tahap apa?
Formal, dimulai saat bayi lahir dan peran ibu diasumsikan dan dipelajari dari lingkungan terdekaatnya (orang
tua, saudara)

Keluhan: Ny. F mengtakan perannya sebagai seorang ibu terkadang dibantu oleh ibu dan suaminya

V. KUALITAS HIDUP IBU POSTPARTUM

Sangat
Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Banyak
banyak
Dukungan yang dirasakan
1 Seberapa besar perhatian suami kepada Anda? √

2 Seberapa baik suami memahami status baru Anda (sebagai √

wanita yang memiliki BBL (Bayi Baru Lahir))?
3 Seberapa banyak suami berbagi tanggung jawab dengan Anda √
dalam merawat BBL?
4 Seberapa mesra hubungan Ibu dengan suami pada masa nifas ini? √

Hubungan seksual
5 Seberapa besar tekanan emosional antara Anda dan suami karena √
pembatasan seks pascapersalinan?
6 Seberapa bermasalahkah hubungan perkawinan Anda pada masa √
nifas?
7 Seberapa sedih perasaan Anda tentang perubahan hubungan √
Anda dengan suami saat nifas?
Ikatan dengan bayi baru lahir
8 Seberapa besar kehadiran BBL menenangkan Anda? √

9 Seberapa bahagia Anda menjadi seorang ibu? √

10 Seberapa besar kekuatan yang Anda rasakan ketika bayi Anda √
tenang di samping Anda?
 Perawatan bayi dan menyusui
11 Seberapa besar keyakinan Anda dalam merawat BBL Anda? √
12 Seberapa terampil Anda dalam merawat BBL Anda? √

13 Menurut Anda seberapa banyak ASI Anda cukup untuk BBL √

Anda?
Periode transisi
14 Seberapa baik/puaskah hubungan Anda dengan teman dan √
kerabat Anda?
15 Seberapa puaskah Anda berrekreasi dengan BBL Anda di masa √
nifas ini?
16 Seberapa banyak kontak yang Anda miliki dengan teman atau √
kerabat?
Nilai
Total nilai 67
Keterangan nilai:
Rentang nilai: 16-80
Semakin tinggi skor, semakin baik kualitas hidup ibu
Tidak :1
Sedikit :2
Khusus untuk soal no. 5,6,7,
Sedang :3
skor nilai dibalik (contoh:
Banyak :4
tidak: 5, dst.)
Sangat :5
banyak

VI. PEMERIKSAAN FISIK

IBU
KU/ kesadaran :
TTV : TD: 119/66 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/ menit, Suhu: 36 °C
BB/TB/IMT : 60 kg/155 cm/ 25

A. Kepala
Mata
Posisi mata Kelopak Gerakan Konjungtiva Sklera Kornea
Simetris mata mata Merah muda Anikterik Normal
Normal Normal

Mulut Hidung Pipi

Membran Kelenjar Gigi: Normal Tidak ada kloasma
mukosa limfe bersih & gravidarum
Lembab Normal utuh
B. Leher
Kelenjar tiroid Kelenjar limfe
Tidak teraba Tidak teraba

C. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Jalan nafas Gerak Penggunaan Dyspnea Orthopnea Vocal Suara Suara nafas:
Bersih dinding dada otot Tidak Tidak fremitus: perkusi: Vesikuler
Simetris bantu nafas Simetris Sonor
Tidak
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ictus cordis Kekuatan Batas Irama denyut Suara jantung

Teraba denyut: jantung: Teratur Normal (S1,S2)
Kuat Normal

Payudara
Bentuk Areola Papilla Benjolan ASI:
payudara: mamae: mamae: abnormal: Keluar kolostrum
Simetris Hiperpigmen Menonjol Tidak ada
tasi

D. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi
TFU : 34 cm
Striae Linea Luka Bising usus: Kontraksi :
gravidarum nigra 12x/menit Baik
Ya Ya Ya, lokasi:
badomen bagian
inferior

E. Genitalia
Luka Infeksi Lochea
Tidak Tidak rubra / merah kehitaman

F. Ekstremitas
Kekuatan Edema Homan sign Kuku:
otot : Tidak Tidak bersih, warna pink
5 5 - -
5 5 - -
BAYI
BB/PB/LK : - gram Anus :
TTV : Nadi - x/menit, RR: - x/menit, Suhu: - °C Reflek: Sucking: ada
Abdomen : Normal Swallow: ada
Tali pusat : Normal Rooting: ada
Genetalia : tidak ada kelainan Moro: ada

Keluhan: -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium : 27/02/2023
No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi
1. Hematologi
Hemoglobin 12.2 12.0 – 16.0 Normal
Leokosit 13.83 4.00 – 11.00 Tinggi
Eritrosit 4.94 4.00 – 5.00 Normal
Trombosit 297 150 – 450 Normal
Hematokrit 37.3 36.0 – 46.0 Normal
2. Hitung Jenis
Eosinofil 0 2–4 Rendah
Basofil 0 0–1 Normal
Batang 1 2–5 Rendah
Segmen 81 51 – 67 Tinggi
Limfosit 14 20 – 35 Rendah
Monosit 5 4–8 Normal
3. Golongan Darah
Golongan darah O
Rhesus faktor Positip
4. Hemostasis
PTT 14.6 12.0 – 16.0 Normal
APTT 32.8 28.0 – 38.0 Normal
Control PTT 13.5 10 – 13 Tinggi
Control APTT 32.6 25 – 35 Normal
5. Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 105 80 – 200 Normal
6. Elektrolit
Natrium 136.0 137.0 – 145.0 Rendah
Kalium 3.20 3.50 – 5.10 Rendah
Klorida 111.0 98.0 – 107.0 Tinggi
7. Seroimunologi
Hepatitis Negatip Negatip Negatip
HBSAG Nonreaktip Nonreaktip Nonreaktip
8. Fungsi Ginjal
Ureum 13 17 - 43 Rendah
B. USG : -

C. Rontgen :
Thorax : Cardiomegali
D. Terapi yang didapat :
No. Nama Obat Dosis Kegunaan
Intravena
1. Ketorolac 30mg/ 6 jam Obat anti inflamasi non steroid yang
digunakan untuk meredakan peradangan
dan rasa nyeri.
2. Kalnex 500mg/ 8 jam Membantu menghentikan pendarahan pada
sejumlah kondisi, misalnya mimisan,
cedera, pendarahan akibat menstruasi
berlebihan, dan pendarahan pada penderita
angio-edema turunan.
3. Levoflaxacin 500mg/ 24 jam Obat antibiotik yang bermanfaat
untuk mengobati penyakit akibat infeksi
bakteri, seperti pneumonia, sinusitis,
prostatitis, konjungtivitis, infeksi saluran
kemih, dan infeksi kulit.
Oral
1. SF 1g/12 jam Suplemen zat besi yang digunakan
untuk mengobati atau mencegah
kekurangan kadar zat besi, misalnya pasien
yang mengalami anemia defisiensi besi atau
selama kehamilan
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Agen cedera fisik Nyeri Akut b.d agen
DS : (post operasi sc) pencedera fisik
- Pasien mengatakan nyeri pada luka sc
- Pasien mengatakan nyeri meningkat saat
bergerak Terputusnya kontinuitas
P : nyeri pada luka jahitan SC jaringan
Q : nyeri seperti ditusuk - tusuk
R : daerah sekitar luka jahitan
S : skala nyeri 6 Mengeluarkan zat -zat
T : nyeri dirasa saat bergerak proteolitik
DO : (bradikinin, histamin,
- Wajah pasien tampak meringis saat prostaglandin)
berpindah posisi.
- Pasien terdapat luka jahitan di abdomen
vertikal dengan panjang 15 cm – 20 cm Nyeri Akut
- Pasien tampak menahan nyeri
TTV :
TD : 119/66 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20X/menit
S : 360C
SPO2 : 98%

DS : - Operasi SC Resiko infeksi d.d

DO : efek prosedur invasif
- Nampak luka bekas operasi (prosedur
invasif) Integritas kulit tak utuh
- Luka tampak di balut dengan verban

TTV : Membuka jalan masuk kuman

TD : 134/86 mmHg
N : 97x/menit
RR : 20X/menit Resiko infeksi
S : 37,40C
SPO2 : 98%
Hb : 8.8 g/dL
Leokosit : 16.79 10^3/uL
 DS : Pemisahan ruangan bayi dengan Menyusui tidak
- Klien mengatakan belum bisa menyusui ruangan ibu Post Partum efektif
bayinya karena masih diruang bayi
- Klien mengatakan Asinya sedikit

DO :
- Bayi di rawat di rungan perinatologi
- Asi yang di keluarkan tampak sedikit
- Payudara saat di tekan colostrum (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Resiko infeksi d.d adanya prosedur invasif
3. Menyusui tidak efektif b.d tidak rawat gabung dengan bayi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan TTD
SLKI SIKI
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan
dengan agan pencedera fisik keperawatan selama 2x8 jam maka tingkat Manajemen Nyeri (I.08238) Nidya dan
nyeri menurun dengan kriteria hasil : sahrul
Observasi
(Tingkat Nyeri L.08066)
• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Indikator Outcome
Awal Akhir frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Keluhan Nyeri 2 4 • Identifikasi skala nyeri
Meringis 2 4
Sikap protektif 2 4 • Idenfitikasi respon nyeri non verbal
Kesulitan tidur 3 4 • Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Keterangan :
1 : Meningkat • Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
2 : Cukup meningkat
tentang nyeri
3 : Sedang
4 : Cukup menurun • Identifikasi pengaruh budaya terhadap
5 : Menurun
respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
• Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
• Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik

• Berikan Teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
• Ajarkan Teknik farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Resiko infeksi d.d adanya Setelah dilakukan tindakan asuhan Nidya dan
prosedur invasif keperawatan selama 2x8 jam maka tingkat Pencegahan Infeksi (I.14539) sahrul
infeksi menurun dengan kriteria hasil :
Tingkat Infeksi (L.14137) Observasi

• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal

Indikator Outcome
Awal Akhir dan sistemik
Demam 2 4 Terapeutik
Kemerahan 2 4
Nyeri 2 4 • Batasi jumlah pengunjung
Bengkak 2 4
• Berikan perawatan kulit pada area
Keterangan : edema
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat • Cuci tangan sebelum dan sesudah
3 : Sedang
kontak dengan pasien dan lingkungan
4 : Cukup menurun
5 : Menurun pasien
• Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi

Edukasi

• Jelaskan tanda dan gejala infeksi

• Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
• Ajarkan etika batuk
• Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

• Kolaborasi pemberian imunisasi, jika

perlu
3. Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan Konseling laktasi (I.03094) Nidya dan
keperawatan selama 2x8 jam maka status sahrul
menyusui meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
Status menyusui (I.03029)
• Identifikasi keadaan emosional ibu saat
Indikator Outcome akan dilakukan konseling menyusui
Awal Akhir • Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Berat badan bayi 2 4
Tetesan/ pancaran 2 4 • Identifikasi permasalahan yang ibu alami
ASI selama proses menyusui
Suplai ASI 2 4
adekuat Terapeutik
Kepercayaan diri 2 5
ibu meningkat • Gunakan Teknik mendengarkan aktif (mis:

Keterangan : duduk sama tinggi, dengarkan

1 : Menurun permasalahan ibu)
2 : Cukup menurun
3 : Sedang • Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang
4 : Cukup meningkat benar
5 : Meningkat
Edukasi

• Ajarkan Teknik menyusui yang tepat sesuai

kebutuhan ibu.
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny. F Ruang : Pergiwati
No. RM :- Mahasiswa : Nidya Elma Viany dan Sahrul

Diagnosa 1 (Nyeri Akut) :

No. Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Klien TTD

1. 20/02/2023 09.00- • Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: Nidya dan
09.15 P : nyeri pada luka jahitan SC sahrul
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk - tusuk
R : daerah sekitar luka jahitan
09.20- S : skala nyeri 6
• Mengidentifikasi skala nyeri
09.25 T : nyeri dirasa saat bergerak

09.25- O:
• Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal
09.30 - Wajah pasien tampak meringis saat
berpindah posisi.
- Pasien tampak menahan nyeri
TTV :
• Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
09.35- TD : 119/66 mmHg
09.40 memperingan nyeri N : 85x/menit
RR : 20X/menit
S : 36,60C
SPO2 : 98%

2. 21/02/2023 14.00- • Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Nidya dan
14.10 P : Nyri pada luka jahitan SC sahrul
mengurangi nyeri dengan teknik nafas dalam
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Daerah sekitar luka
S : skala 3
 14.15- • Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa T : Nyeri masih dirasa saat bergerak
14.20 tetapi sudah berkurang
nyeri dengan lebih meredupkan cahaya kamar
O : wajah pasien masih tampak meringis
16.05- • Berkolaborasi pemberian analgetik TTV :
17.00 TD : 113/78 mmHg
Paracetamol 40mg/IV
N : 80 x/menit
S : 36,00C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%

Diagnosa 2 (Resiko Infeksi)

No. Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Klien TTD

1. 20/02/2023 09.00- • Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S:- Nidya dan
09.15 dan sistemik sahrul
O:
- Nampak luka bekas operasi
09.20- • Membatasi jumlah pengunjung untuk (prosedur invasif)
09.25 - Luka tampak di balut dengan
mengurangi cross infection verban
- Warna lochea merah (lochea rubra)
TTV :
09.25- • Memberikan perawatan kulit pada jahitan TD : 119/66 mmHg
09.30 N : 97x/menit
operasi RR : 20X/menit
S : 36,60C
• Mencuci tangan sebelum dan sesudah
09.35- SPO2 : 98%
09.40 kontak dengan pasien dan lingkungan Leokosit : 13.83 10^3/uL
pasien
2. 21/02/2023 14.00- • Menjelaskan tanda dan gejala infeksi S:- Nidya dan
14.10 sahrul
seperti tanda kemerahan, terasa panas, O : pasien nampak lebih paham tentang
cara mencuci tangan dan manfaat mencuci
tangan
14.15- • Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
14.20 TTV :
benar TD : 113/78 mmHg
N : 80 x/menit
16.05- S : 36,00C
17.00 • Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
atau luka operasi

18.00- • Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi

18.10 tinggi protein seperti hati ayam, ikan
kuthuk, dan produk protein hewani lainnya

18.15- • Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

18.20
Diagnosa ke 3 (Menyusui tidak efektif)

No. Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Klien TTD

1. 20/02/2023 09.00- • Mengidentifikasi keadaan emosional ibu S: Nidya dan
09.15 - Klien mengatakan belum bisa sahrul
sebelum konseling menyusui
menyusui bayinya
- Klien mengatakan Asinya keluar
09.20- tetapi masih sedikit
• Mengidentifikasi keinginan dan tujuan
09.25
menyusui O:
- klien terlihat sudah memahami tujuan
menyusui dari jawaban yang ia
09.25- berikan
09.30 • Gunakan Teknik mendengarkan aktif (mis: - payudara klien normal, tidak ada lecet
atau kelainan lainnya,
duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan
hiperpigmentasi disekitar areola, dan
ibu) puting menonjol
09.35-
09.40
• Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang TTV :
TD : 134/86 mmHg
benar
N : 97x/menit
RR : 20X/menit
S : 37,40C
SPO2 : 98%
2. 21/02/2023 14.00- • Mengajarkan Teknik menyusui yang tepat S:- Nidya dan
14.20 sahrul
sesuai kebutuhan ibu.
O:
- klien tampak senang setelah diberikan
edukasi tentang menyusui
- Klien sudah dapat menyusui bayinya
di ruang perinatologi
TTV :
TD : 113/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,00C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
 EVALUASI
Nama pasien : Ny. F Ruang : Pergiwati
No. RM :- Mahasiswa : Nidya Elma Viany dan Sahrul

No. Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Tanda tangan

1. Senin, 20/02/2023 13.00 S: Nidya dan sahrul
- Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang dari skala nyeri 6
ke skala nyeri 3
O:
- Klien Nampak lebih nyaman setelah di menerapkan teknik
nafas dalam
- TTV :
TD : 113/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,00C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
dengan teknik nafas dalam
- kolaborasi pemberian analgetik

2. Senin, 20/02/23 13.10 S:- Nidya dan sahrul

O:
- Nampak luka bekas operasi (prosedur invasif)
- Luka tampak di balut dengan verban
- Warna lochea merah (lochea rubra)
TTV :
TD : 113/78 mmHg
N : 80 x/menit
 S : 36,00C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
Leokosit : 13.83 10^3/uL
A : resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi terapeutik
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Berikan perawatan kulit pada jahitan operasi
- Observasi dan catat perdarahan

3. Senin, 20/02/23 18.30 S: Nidya dan sahrul

- Klien mengatakan sudah memberikan ASI kepada bayinya
- Klien mengatakan bayinya masih belum bisa menyusu dengan
baik

O:
- terlihat rembesan ASI di baju ibu

TTV :
TD : 113/78 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,00C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : menyusui tidak efektif sudah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi terapeutik
- berikan edukasi untuk menampung ASI agar tidak rembes