LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP DENGAN CLOSED

FRAKTUR SMITH DI IGD RSUD PANEMBAHAN

SENOPATI BANTUL

Disusun Oleh:
SYLVIA NOVITASARI
22030095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat dalam rangka Praktik Profesi
Ners mahasiswa Stase Gawat Darurat Program Pendidikan Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Alma Ata Yogyakarta di Ruang IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul mulai
tanggal 26 Desember – 30 Desember 2022.

Telah Mendapatkan Persetujuan dan

Pengesahan pada
Tanggal.......................................

Mengetahui:

Pembimbing Akademik Perceptor/CI

( ) ( )
A. Pengertian
Fraktur adalah gangguan dari kontinuitas yang normal dari suatu tulang,
radiografi (sinar-x) dapat menunjukkan keberadaan cedera tulang, tetapi tidak mampu
menunjukkan otot atau ligamen yang robek, saraf yang putus, atau pembuluh darah yang
pecah sehingga dapat menjadi komplikasi pemulihan klien (Black and Hawks, 2014).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang baik karena trauma, tekanan maupun
karena adanya kelainan patologis (Pelawi dan Purba, 2019). Fraktur tertutup (Closed),
terjadi bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut
juga fraktur bersih karena kulit masih utuh tanpa komplikasi (Wahid, 2013).
Fraktur Smith merupakan fraktur dislokasi ke arah anterior (volar) karena itu
sering disebut reverse colles fracture. Fraktur ini biasa terjadi pada orang muda. Pasien
jatuh dengan tangan menahan badan sedang posisi tangan dalam keadaan volar fleksi
pada pergelangan tangan dan pronasi. Garis patahan biasanya transversal, kadang-kadang
intraartikular (Dani, 2012).
Fraktur Smith atau Fraktur Colles adalah fraktur metafisis distal radius, biasanya
terjadi 3 sampai 4 cm dari permukaan sendi dengan angulasi volar apeks fraktur
(deformitas garpu perak/ silver fork deformity), dislokasi fragmen distal ke arah dorsal,
dan disertai pemendekan radius. Fraktur Colles dapat dengan atau tanpa disertai fraktur
styloideus ulnae (Hoppenfeld, 2015).

B. Etiologi
Menurut, (Hoppenfeld, 2013) etiologi fraktur colles diakibatkan karena jatuh
dengan menumpu pada tangan yang mengakibatkan fraktur dan dislokasi radius distal.
Menurut (Sjamsujidajat, 2014) etiologi fraktur colles paling sering ditemukan di
kehidupan normal karena jatuh bertumpu tangan.
Etiologi dan Faktor Resiko :
1. Usia lanjut
2. Postmenopause
3. Massa otot rendah
4. Osteoporosis
5. Kurang gizi
6. Olahraga seperti sepakbola dll
 7. Aktivitas seperti skating, skateboarding atau bike riding
8. Kekerasan
9. ACR (albumin creatinin ratio) yang tinggi
Efek ini kemungkinan disebabkan oleh gangguan sekresi 1,25 hidroksi vitamin D yang
menyebabkan malabsorpsi kalsium (Dani, 2015).

C. Tanda dan Gejala

Menurut Black and Hawks (2014) tanda gejala dari fraktur adalah:
1. Deformitas
Pembengkaan dari perdarahan lokal dapat menyebabkan deformitas pada
lokasi fraktur. Spasme otot dapat menyebabkan pemendekan tungkai, deformitas
rotasional, atau angulasi. Dibandingkan sisi yang sehat, lokasi fraktur dapat memiliki
deformitas yang nyata.
2. Edema
Edema dapat muncul segera, sebagai akibat dari akumulasi cairan serosa pada
lokasi fraktur serta ekstravasasi darah ke jaringan sekitar.
3. Memar
Memar terjadi karena perdarahan subkutan pada lokasi fraktur.
4. Spasme otot
Spasme otot involuntar berfungsi sebagai bidai alami untuk mengurangi
gerakan lebih lanjut dari fragmen fraktur.
5. Nyeri
Jika klien secara neurologis masih baik, nyeri akan selalu mengiringi fraktur,
intensitas dan keparahan dari nyeri akan berbeda pada masing-masing klien. Nyeri
biasanya terus-menerus , meningkat jika fraktur dimobilisasi. Hal ini terjadi karena
spasme otot, fragmen fraktur yang bertindihan atau cedera pada struktur sekitarnya.
6. Ketegangan
Ketegangan diatas lokasi fraktur disebabkan oleh cedera yang terjadi.
7. Kehilangan fungsi
Hilangnya fungsi terjadi karena nyeri yang disebabkan fraktur atau karena
hilangnya fungsi pengungkit lengan pada tungkai yang terkena. Kelumpuhan juga
dapat terjadi dari cedera saraf.
 8. Gerakan abnormal dan krepitasi
Manifestasi ini terjadi karena gerakan dari bagian tengah tulang atau gesekan
antar fragmen fraktur.
9. Perubahan neurovaskular
Cedera neurovaskuler terjadi akibat kerusakan saraf perifer atau struktur
vaskular yang terkait. Klien dapat mengeluhkan rasa kebas atau kesemutan atau tidak
teraba nadi pada daerah distal dari fraktur
10. Syok
Fragmen tulang dapat merobek pembuluh darah. Perdarahan besar atau
tersembunyi dapat menyebabkan syok.
D. Patofisiologi
Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya
merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar atau
dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen
fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah
dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu. (Sjamsuhidayat & de Jong, 2013).
Benturan mengena di sepanjang lengan bawah dengan posisi pergelangan tangan
berekstensi. Tulang mengalami fraktur pada sambungan kortikokanselosa dan fragmen
distal remuk ke dalam ekstensi dan pergeseran dorsal (Solomon & Appley, A.G,2015).
Garis fraktur berada kira-kira 3 cm proksimal prosesus styloideus radii. Posisi fragmen
distal miring ke dorsal, overlapping dan bergeser ke radial, sehingga secara klasik
digambarkan seperti garpu terbalik (dinner fork deformity) (Armis, 2012).
E. Pathway

Agen pencedera fisik

(trauma)_

Kalsium tulang berkurang

Tulang menjadi rapuh

Fraktur Smith

Fraktur terbuka Fraktur tertutup

Kerusakan syaraf Kerusakan pada kulit Perdarahan pada sekitar

area fraktur

Paralisis Gangguan
Hematoma
integritas kulit

Resiko Tinggi
trauma Penekanan pada serabut
syaraf

Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri

Nyeri Akut
F. Pemeriksaan Penunjang
Istanah, (2017) memaparkan, pemeriksan diagnostic pada penderita fraktur antara
lain:
1. Foto rontgen (X-ray) untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur.
2. Scan tulang, temogram, atau scan CT/MRIB untuk memperlihatkan fraktur lebih
jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Anteriogram dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.
4. Hitung darah lengkap, hemokonsentrasi mungkin meningkat atau menurun pada
perdarahan selain itu peningkatan leukosit mungkin terjadi sebagai respon terhadap
peradangan.

G. Penatalaksanaan
Menurut Istianah (2017) penatalaksanaan medis antara lain :
1. Diagnosis dan penilaian fraktur
Anamnesis pemeriksaan klinis dan radiologi dilakukan dilakukan untuk
mengetahui dan menilai keadaan fraktur. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan
lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan.
2. Reduksi
Tujuan dari reduksi untuk mengembalikan panjang dan kesejajaran garis
tulang yang dapat dicapai dengan reduksi terutup atau reduksi terbuka. Reduksi
tertutup dilakukan dengan traksi manual atau mekanis untuk menarik fraktur
kemudian, kemudian memanipulasi untuk mengembalikan kesejajaran garis normal.
Reduksi terbuka dilakukan dengan menggunakan alat fiksasi internal untuk
mempertahankan posisi sampai penyembuhan tulang menjadi solid. Alat fiksasi
interrnal tersebut antara lain pen, kawat, skrup, dan plat. Alatalat tersebut
dimasukkan ke dalam fraktur melalui pembedahan ORIF (Open Reduction Internal
Fixation).
3. Retensi
Imobilisasi fraktur bertujuan untuk mencegah pergeseran fragmen dan
mencegah pergerakan yang dapat mengancam penyatuan. Pemasangan plat atau
traksi dimaksudkan untuk mempertahankan reduksi ekstremitas yang mengalami
fraktur.
H. Pengkajian
1. Pengkajian primer
a. B1: Breath (Sesak nafas, apnea, eupnea, takipnea)
b. B2: Blood (Denyut nadi lemah, nadi cepat, teratur/tidak teratur, Suara jantung
bisa terdengar pada VF, Tekanan darah meningkat, Saturasi oksigen bisa
menurun < 90%)
c. B3: Brain (Menurunnya/hilangnya kesadaran, gelisah, disorientasi waktu, tempat
dan orang)
d. B4: Bladder (Produksi urine menurun, warna urine normal, oliguria, anuria)
e. B5: bowel (Konstipasi)
f. B6: Bone (Perfusi dingin basah pucat, CRT > 2det RT > 2detik, diaforesis,
kelemahan.
2. Pengakajian sekunder
a. Kualitas Nyeri : Nyeri berat tiba-tiba saat cedera (mungkin terlokalisasi pada
area jaringan atau kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada
nyeri akibat kerusakan saraf dan spasme/kram otot.

b. Lokasi dan radiasi : terlokalisasi pada area jaringan atau kerusakan tulang yaitu
pada ekstermitas atas.
c. Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau selama kegiatan.
d. Lamanya dan faktor yang meringankan : berlangsung lama, berakhir lebih dari
20 menit, tidak menurun dengan istirahat ataupun perubahan posisi.
e. Tanda dan gejala : Cemas, gelisah, lemah sehubungan dengan keringatan,
tekanan darah meningkat, dispnea, pening, tanda respon vasomotor meliputi :
mual, muntah, pingsan, kulit dingin dan lembab.
f. Pemeriksaan fisik : Harus diperhatikan keadaan proksimal serta bagian distal
terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler 5 P yaitu
Pain, palor, parestesia, pulse, pergerakan). Pemeriksaan pada sistem
muskukuluskletal adalah:
- Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
(1) Jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi
 (2) penampakan kurang lebih besar uang logam. Diameternya bisa sampai
5cm yang di dalamnya berisi bintik-bintik hitam.
(3) Fistulae warna kemrahan atau kebiruan (livide) atau hipergigmentasi.
(4) Benjolan pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa
(abnormal).
(5) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas).
(6) Posisi jalan
- Feel ( palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai
dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan
pemeriksaan memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien.
Yang perlu dicatat adalah :
(1) Perubahan suhu di sekitar trauma (hangat) kelembaban kult. Capillary
refill time Normal 2 detik.
(2) Apabila ada pembekakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema
terutama disekitar persendian.
(3) Nyeri tekan( tendernes), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal,
tengah, atau distal). Otot : Tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi,
benjolan yang terdapat dipermukaan atu melekat pada tulang. Selain itu
juga diperiksa status neurevaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat
benjolan perlu di deskripsikan permukaannya, konsistensinya,
pergerakan tehadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan
ukurannya.
(4) Move (pergerakan terutama lingkup gerak) Setelah melakukan
pemeriksaan feel , kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas
dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan
lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan
sesudahnya (Wahid, 2013).

I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, terapi, restriktif imobilisasi ( PPNI, 2016)
J. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 8 jam tingkat nyeri menurun
dengan
Kriteria Hasil:
- Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik
Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri g. Identifikasi
pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, terapi, restriktif imobilisasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 8 jam mobilitas fisik
meningkat dengan Kriteria Hasil:
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun
- Gerakan terbatas menurun
Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Fasilitasi mobilisasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Jelaskan prosedur dan tujuan mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk ditempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Allender, J. A., Rector, C., & Warner, K. D. (2015).Community health nursing: promoting
and protecting the public’s health. 7th Ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Apley, A. Graham. 2015. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.Jakarta: Widya
Medika.
3. Budiasmita, F., Heryati, A., & Attamimi, L. (2014). Fraktur radius ulna. Diunduh dari:
http://scribd.com.
4. Solomon & Appley, A.G. 2015. Orthopedi dan Fraktur Sistem Appley.Jakarta:Widya Medika.
5. Black, J.M. and Hawks, J. H. (2014) Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan. 8th edn. Jakarta: Salemba Medika.
6. Istanah, U. (2017) Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Muskuloskeletal.
Yogyakarta: Pustaka Baru Press.

7. Pelawi, A. dan Purba, J. S. (2019) ‘Teknik Pemeriksaan Fraktur Wrist Join Dengan Fraktur
Sepertiga Medial Tertutup’, Jurnal Radiologi, 7(1), pp. 22–27.
8. Wahid, A. (2013) Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Ssitem Muskuloskeletal. Jakarta:
Sagung Seto.
9. PPNI (2016) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
1st edn. Jakarta sekatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
10. PPNI (2018a) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. 1st edn. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
11. PPNI (2018b) Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. 1st edn. Jakarta: DPP PPNI.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal
Nama Mahasiswa Sylvia Novitasari -12-2022
Pengkajian
IGD RSUD Panembahan Sumber
Tempat Praktik Keluarga dan RS
Senopati Bantul Informasi

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 30-10-1970
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnose Medis : Closed Fraktur Smith
No. Rm : 230XXXX
Tanggal pengkajian : 26 Desember 2022
Ruang : IGD
Sumber Informasi : Keluarga pasien, dan Rekam Medis

B. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada ekstermitas atas dan untuk melakukan gerak sulit, kesadaran
compos mentis
C. Primary Survey
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing : Pasien tidak terpasang O2
3. Circulation : TD: 159/114 mmHg, N: 89 x/mnt, , CRT <3 dtk,
4. Disability : Kesadaran compos mentis, ADL dibatasi
5. Eksposure : terpasang infuse RL 20 tpm
D. Secondary Survey
1. Riwayat Keluhan Saat ini
Pasien mengatakan nyeri ekstermitas atas dan sulit gerak
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Menurut keluarga, pasien mengalami nyeri pada ekstermitas atas sejak jatuh
3. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Genogram

Keterangan :

Perempuan
Garis perkawinan
Laki-laki Garis keturunan

Garis serumah Pasien

5. Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit makan 3x sehari nasi, sayur, lauk
2) Setelah Masuk Rumah Sakit
Selama pasien dirawat di IGD pasien masih mau makan dan minum tapi sedikit
b. Cairan
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit pasien minum 2 liter/hari air putih
2) Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien terpasang infuse RL 20 tpm, pasien jarang minum air putih

6. Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum v
BAK/BAB v
Mandi v
Ambulasi v
Berubah posisi v
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat

b. Setelah Masuk Rumah Sakit

Kemampuan melakukan ROM pasif
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum v
BAK/BAB v
Mandi v
Ambulasi v
Berubah posisi v
0: mandiri,

1: Alat bantu,

2: dibantu orang lain,

 3: dibantu orang lain dan alat
7. Oksigenasi
Pasien bisa bernafas dengan normal, tidak terpasang nasal kanul
8. Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan tidur 7-8 jam/hari
b. Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien bisa beristirahat di RS tetapi sering bangun terutama pada malam hari
9. Eliminasi
a. Fekal/ Bowel
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan pada eleminasi fekal/bowel
2) Setelah Masuk Rumah Sakit
Selama pasien dirawat di IGD untuk eliminasi tidak ada gangguan
b. Urine
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan pada eleminasi urine
2) Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien selama di IGD urine keluar berwarna kuning keruh
10. Pola Hubungan dan Komunikasi
Menurut keluarga sebelum sakit pasien selalu berinteraksi baik, tidak memiliki masalah dalam
keluarga,teman ataupun masyarakat lainnya. Pasien memiliki dukungan sosial yang baik dari
keluarga, teman dan lingkungannya
11. Koping Keluarga
Pasien tidak memiliki temperamen yang tinggi, perilaku menyimpang dan stresor yang berlebihan
12. Kognitif dan Persepsi
• Ggn. Penglihatan : tidak ada

• Ggn. Pendengaran : tidak ada

• Ggn. Penciuman : tidak ada

• Ggn. Sensasi taktil : tidak ada

• Ggn. Pengecapan : tidak ada.

• Riwayat penyakit : tidak memiliki riwayat penyakit

 • Kenyamanan dan nyeri :

- Nyeri : Nyeri

- Onset : trauma jatuh

- Paliatif : nyeri karena trauma jatuh

- Qualitas : seperti ditusuk-tusuk

- Region : ekstermitas atas kiri

- Severity : skala 5

- Time : berulang

- Understanting : Tidak pernah nyeri seperti ini sebelumnya

- Values : harapan nyeri cepat hilang

13. Seksual
Tidak terkaji
14. Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan pasien sering terlibat dalam aktivitas
keagamaan, keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki pantangan dalam kesehatan,
keluarga pasien mengatakan pasien rajin melakukan sholat 5 waktu
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang

2. Kesadaran : compos mentis

TD : 159/114 mmHg
RR : 20 x/mnt
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 °C
SPO2 : 99%
3. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, ukuran kepala 50cm, tidak ada paralisis pasialis
Palpasi : tidak ada lesi dan pembengkakan
4. Mata
Inspeksi : ukuran pipil kecil, reaksi cahaya ada, akomodasi tidak ada, sklera putih,
konjungtiva anemis
5. Telinga
Inspeksi : bentuk telingan simetris, telinga tampak bersih
6. Hidung
Inspeksi : tidak ada penafasan cuping hidung, tidak ada sekret di hidung
Palpasi : tidak ada polip atau benjolan di hidung
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : tidak ada bibir sumbing terlihat normal
8. Leher
Inspeksi : tidak tampak adanya edema, nodul ataupun JVP

Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid dan deviasi trakhea

9. Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, kesimetrisan gerak sama, tidak terdapat luka, retraksi dinding
dada
Palpasi : kokal vermitus tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada, masa tidak ada, tidak ada
jejas
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara normal
10. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hematoma dan asites
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada masa, tidak ada pembesaran hati dan
limfa Auskultasi : bising usus normal ± 20 kali/menit
11. Ekstermitas

Ekstermitas Atas: terpasang IV tangan kanan, CRT <3dtk

Ekstermitas Bawah : CRT <3dtk
12. Genitalia
Tidak terpasang DC
13. Anus dan
rektum Tidak
terkaji
F. Data laboraturium
Hari/tanggal : 26-12-2022

Jenis pemeriksaan : darah

lengkap

Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Satuan Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.8 12.0-16.0 g/dl Normal
Leokosit 11.21 4.00-11.00 10^³/uL Normal
Eritrosit 4.54 4.00-5.00 10^³/uL Normal
Trombosit 214 150-450 10^³/uL Normal
Hematokrit 40 36.0-46.0 Vol% Normal
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 2-4 % Rendah
Basofil 0 0-1 % Normal
Batang 0 2-5 % Rendah
Segmen 78 51-67 % Tinggi
Limfosit 13 20-35 % Rendah
Monosit 9 4-8 % Rendah
FUNGSI HATI
SGOT 88 < 37 u/L Normal
SGPT 38 < 41 u/L Normal
FUNGSI GINJAL
Ureum 29 17-43 mg/dl Normal
Creatinin 1.41 0.60-1.10 mg/dl Tinggi
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 84 80-200 mg/dl Normal
ELEKTROLIT
Kalium 3.4 3.50-5.10 mmol/I Normal
Natrium 141 135-145 mmol/I Normal
Klorida 143 98.0-107.0 mmol/I Normal
KIMIA KLINIK
LEMAK
Kolesterol Total 257 150-200 mg/dl Tinggi
LDL Cholestrol 46 <115 mg/dl Normal
HDL Cholestrol 175 >39 mg/dl Normal
G. Terapi Obat

No. Obat Dosis

1 Ceftriaxon 2x1 mg
2 Levoflaxacin 1x750
3 Ranitidin 2x1 mg
4 Ketorolac 2x1 mg
6 Infus RL 20 tpm
7 Infus PCT 500 ml
H. ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Ruang : IGD

No. RM : 230xxxxx Mahasiswa : Sylvia
No HARI/TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1 Senin 26-12-2022 DS: pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri Nyeri akut Trauma langsung Sylvia
09.00 WIB - P : Jika tangan kiri digerakkan
- Q : Nyeri seperti ditarik dan ditindih
barang berat Fraktur
- R : Nyeri terasa pada tangan kiri
- S : Skala nyeri 5 Pergeseran fragmen
- T : Nyeri terasa secara terus menerus tulang
DO:
- Pasien terlihat meringis kesakitan
- Kesadaran : compos mentis Pelepasan histamin
- TD : 159/114 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 89 x/menit Merangsang nosiseptori
- Suhu : 36,7 °C (reseptor nyeri)
- SPO2 : 99%
- Deformitas, luka (- )
Nyeri Akut

2 Senin 26-12-2022 DS : Gangguan Mobilitas Fisik Trauma langsung Sylvia

09.00 WIB - Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
karena nyeri pada tangan kiri
Fraktur
DO :
- Pasien tampak cemas saat bergerak
- Pasien tampak meringis menahan sakit Pergeseran fragmen
- Pasien terlihat lemas tulang
- Pasien terpasang infuse tangan kanan RL 20
tpm
- Kesadaran : compos mentis Pelepasan histamin
- TD : 159/114 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 89 x/menit Merangsang nosiseptori
- Suhu : 36,7 °C (reseptor nyeri)
- SPO2 : 99%

Nyeri

Gangguan Mobilitas Fisik

I. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik d.d px mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah
(D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri d.d mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, kekuatan
otot menurun, dan Rentang Gerak (ROM) menurun (D.0054)
 J. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Ruang : IGD
No. RM : 230xxxx Mahasiswa : Sylvia
No. Dx HARI/TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERNEVENSI (SIKI) TTD
(SLKI)
1 Senin 26-12-2022 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri I. 08238 S
09.00 pencedera fisik d.d 1 x 8 jam tingkat nyeri menurun dengan Observasi
px mengeluh nyeri, Kriteria Hasil: Tingkat nyeri L.08066 - Identifikasi lokasi,
tampak meringis, - Kemampuan menuntaskan aktivitas karakteristik, durasi,
gelisah (D.0077) meningkat frekuensi, kualitas, intensitas
- Keluhan nyeri menurun nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi respons nyeri
- Gelisah menurun non verbal
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi faktor yang
- Pola napas membaik memperberat dan
- Tekanan darah membaik memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan

2 Senin 26-12-2022 Gangguan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan mobilisasi I. 05173
09.00 nyeri d.d mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas, Kriteria Hasil: Mobilitas fisik L.05042
kekuatan otot menurun, dan
Rentang Gerak (ROM) menurun
(D.0054)
1 x 8 jam mobilitas fisik meningkat dengan Observasi
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Nyeri menurun
- Kecemasan menurun
- Gerakan terbatas menurun
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
S
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Terapeutik
- Fasilitasi mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
K. IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Ruang : IGD

No. RM : 230xxxx Mahasiswa : Sylvia
No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
Dx
1 Senin 26-12- 09.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri Sylvia
2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - P : Jika tangan kiri digerakkan
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal - Q : Nyeri seperti ditarik dan ditindih
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat barang berat
dan memperingan nyeri - R : Nyeri terasa pada tangan kiri
09.10 - Mengidentifikasi pengetahuan dan
- S : Skala nyeri 5
keyakinan tentang nyeri
- Mengidentifikasi pengaruh budaya
- T : Nyeri terasa secara terus menerus
terhadap respon nyeri O:
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada - Kesadaran composmentis
kualitas hidup - Pasien terpasang infuse RL 20 tpm di
09.20 - Memonitor keberhasilan terapi tangan kanan
komplementer yang sudah diberikan - TD : 159/114 mmHg
- Memonitor efek samping penggunaan - RR : 20 x/mnt
analgetik - Nadi : 89 x/menit
10.00 - Memberikan teknik nonfarmakologis - Suhu : 36,7 °C
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, - SPO2 : 99%
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
10.30 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 - Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Senin 26-12- 09.00 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S: Pasien mengatakan sulit untuk bergerak Sylvia
2022 fisik lainnya karena nyeri pada tangan kiri
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
09.10 pergerakan O:
- Memfasilitasi mobilisasi dengan alat bantu - Pasien tampak cemas saat bergerak
(mis. pagar tempat tidur) - Pasien tampak meringis menahan sakit
- Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika - Pasien terlihat lemas
09.20 perlu - Pasien terpasang infuse tangan kanan RL
- Melibatkan keluarga membantu pasien dalam 20 tpm
meningkatkan pergerakan - Kesadaran : compos mentis
10.00 - TD : 159/114 mmHg
- Menjelaskan prosedur dan tujuan mobilisasi
- RR : 20 x/mnt
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Nadi : 89 x/menit
10.30 - Mengajarkan mobilisasi sederhana yang - Suhu : 36,7 °C
harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur, - SPO2 : 99%
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
L. EVALUASI

Nama Klien : Ny.S Ruang : IGD

No. RM : 230xxxx Mahasiswa : Sylvia
No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP
1 Senin 26-12-2022 10.30 S: Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri Sylvia
- P : Jika tangan kiri digerakkan
- Q : Nyeri seperti ditarik dan ditindih barang berat
- R : Nyeri terasa pada tangan kiri
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri terasa secara terus menerus
O:
- Kesadaran composmentis
- Pasien terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kanan
- TD : 159/114 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- SPO2 : 99%
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawat oleh perawat RS(MRS)

2 Senin 26-12-2022 10.30 S: Pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri pada tangan kiri Sylvia

O:
- Pasien tampak cemas saat bergerak
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terpasang infuse tangan kanan RL 20 tpm
- Kesadaran : compos mentis
- TD : 159/114 mmHg
- RR : 20 x/mnt
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- SPO2 : 99%
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawat oleh perawat RS(MRS)