LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. B DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TIBIA DEKSTRA

DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT A

PADA TANGGAL 23-25 DESEMBER 2020

oleh :

NI KOMANG SETYK EGARWATI

NIM. 2014901234

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
TAHUN 2020/202
 LAPORAN PENDAHULUAN
DAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR TIBIA DEKSTRA

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
a. Fraktur
Fraktur atau patah tulang adalah ganguan dari kontinuitas yang
normal dari suatu tulang (Black, 2014). Fraktur atau patah tulang
adalah kondisi dimana kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang
rawan terputus secara sempurna atau sebagian yang disebabkan oleh
rudapaksa atau osteoporosis (Smeltzer&Bare, 2013)
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang rawan baik bersifat
total maupun sebagian, penyebab utama dapat disebabkan oleh trauma
atau tenaga fisik tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitarnya
(Helmi, 2012). Fraktur dapat terjadi di bagian ekstremitas atau anggota
gerak tubuh yang disebut dengan fraktur ekstremitas.
Fraktur ekstremitas merupakan fraktur yang terjadi pada tulang
yang membentuk lokasi ekstremitas atas(tangan, lengan, siku, bahu ,
pergelangantangan, dan bawah (pinggul, paha, kaki bagian bawah,
pergelangan kaki). Fraktur dapat meimbulkan pembengkakan,
hilangnya fungsi normal, deformitas, kemerahan, krepitasi,dan
rasanyeri (Ghassani, 2016)
b. Faktur tibia adalah fraktur yang terjadi pada bagian tibia sebelah kanan
maupun kiri akibat pukulan benda keras atau jatuh yang bertumpu
pada kaki (E. Oswari, 2011) (goggle scribe)
2. Etiologi
Menurut (Bararah & Jauhar, 2013) penyebab frakur adalah sebagai
berikut:
a. Trauma
1) Langsung (kecelakaan lalu lintas)
 2) Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri / duduk
sehingga terjadi fraktur tulang belakang).
b. Patologis: kanker tulang, osteoporosis, tumor tulang
c. Degenerasi
d. Spontan: terjadi tarikan otot sangat kuat.
3. Fatofisiologi
Fraktur atau patah tulang sering terjadi karena berbagai penyebab
langsung, tidak langsung, akibat tarikan otot yaitu karena trauma tenaga
fisik seperti kecelakaan kendaraan motor, jatuh, olah raga, exercise yang
kuat, maupun karena penyakit pada tulang seperti osteoporosis, tumor
tulang, infeksi juga dapat menyebabkan rusaknya kontinuitas tulang
sehingga terjadilah fraktur tertutup ataupun terbuka. Akibat fraktur
tertutup atau terbuka terdapat gejala yang dikeluhkan oleh pasien adalah
nyeri, deformitas, krepitasi, bengkak, peningkatan temperatur lokal,
pergerakan abnormal, kehilangan fungsi, perdarahan sianosis, dan adanya
spasme otot.
Setelah terjadinya fraktur akan terjadi proses penyembuhan yang
merupakan proses biologis alami yang akan terjadi setiap patah tulang
sebagai berikut:
1. Tahap permulaan akan terjadi pendarahan dalam jaringan yang cedera
dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang.
Hematoma dibungkus dengan jaringan lunak di sekitar yaitu
periosteum dan otot. Pada tahap ini terjadi inflamasi pembengkakan
dan nyeri sekitar 5 hari.
2. Tahap yang kedua ini akan terjadi proliferasi sel yang mana hematoma
akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dan vaskuler
sehingga hematoma akan berubah menjadi jaringan fibrosis dengan
kapiler di dalamnya. Sel-sel akan aktif tumbuh ke arah fragmen tulang,
sehingga fragmen tulang semakin menempel. Kemudian akan tumbuh
sel jaringan mesenkim yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah
menjadi sel kondroblast yang membentuk koroid yang merupakan
 bahan dasar tulang rawan sedangkan tempat yang jauh dari patahan
tulang yang vaskularisasinya relatif banyak, sel ini berubah menjadi
osteoblast dan membentuk osteoid yang merupakan bahan dasar
tulang.
3. Tahap yang ketiga adalah pembentukan kalus yang mana osteoblast
membentuk tulang lunak (kalus), lapisan terus meluas dan menebal,
bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen lainnya dan akan menyatu.
4. Tahap yang keempat adalah konsolidasi yang mana kalus mengeras
dan terjadi proses konsolidasi fraktur terasa menyatu, secara bertahap
akan terjadi tulang matur. Tahap yang kelima adalah remodeling yang
merupakan tahap akhir meliputi pengambilan jaringan mati dan
reorganisasi tulang baru kesusunan structural sebelumnya.

Beberapa penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien fraktur

yaitu reposisi, imobilisasi yang meliputi pemasangan gips, bidai, traksi.
Tindakan lain berupa pembedahan yaitu ORIF dan OREF. Akibat dari
penatalaksanaan ini yaitu nyeri, perdarahan, adanya luka post operasi,
peningkatan suhu tubuh, pasien bertanya-tanya tentang pengobatan dan
perawatan yang akan dilakukan, kelemahan dan kehilangan fungsi.

4. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis fraktur tibia sebagai berikut:
a. Nyeri hebat pada daerah fraktur, dan bertambah jika ditekan.
b. Tak mampu menggerakkan kaki
c. Terjadi defpormitas (kelainan bentuk diakibatkan karena perubahan
posisi fragmen tulang. Dapat membentuk sudur karena adanya tekanan
penyatuan dan tidak seimbagnya dorongan otot ekstermitasbawah saat
fragmen tergelincir dan tumpah tindih dengan tulang lainnya. Dapat
juga terjadi rotasional karena tarikan yang tidak seimbang oleh otor
yng menempel pada fragmen tukang sehigga fragmen fraktur berputar
keluarg dari sumbu longitudinal normal.
 d. Adanya krepitus (teraba adanya derik tulang)karena gesekan antara
fragmen yang satu dengan yang lainnya.
e. Terjadi ekinosis atau perdarahan subkutan diakibatkan kerusakan
pembuluh dara merembes dibawah kulit sekitar arena kulit.
f. Terjadi pembengakaan dan perubahan warna pada kulit diakiatkan
karena terjadi ekstravasasi darah dana cairan jaringan di sekitar area
fraktur.
5. Pemeriksaan penunjang/ diagostik
Pemeriksaan yang biasa dilakukan pada penderita fraktur diantaranya :
a. Foto rontgen
Untuk mengetahui lokasi dan luasnya ftraktur atau trauma yang terjadi
pada tulang. Hasil yang ditemukan pada pemeriksaan tampak gambar
patahan tulang.
b. CT-Scan
Untuk melihat rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat
memperlihatkan tumor jaringan tulang atau cidera ligamen atau
tendon.
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging)
Untuk melihat abnormalitas (misalkan: Tumor atau penyempitan jalur
jaringan lunak melalui tulang) jaringan lunak seperti tendon, otot, dan
tulang rawan.
d. Angiografi
Untuk melihat struktur vascular dimana sangat bermanfaat untuk
mengkaji perfusi arteri.
e. Pemeriksaan darah lengkap
Untuk melihat kadar hemoglobin. Hasil yang ditemukan biasanya lebih
rendah bila terjadi pendarahan karena trauma.
f. Pemeriksaan sel darah putih
Untuk melihat kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi
terhadap cedera. Hasil yang ditemukan pada pemeriksaan yaitu
leukositosis.
6. Penatalaksanaan
Empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan dalam
penanganan fraktur cruris baik juga fraktur pada umumnya dikenal dengan
empat R menurut (Lukaman & Ningsih, 2012) yaitu :
1) Rekognisi adalah menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kejadian
dan kemudian dirumah sakit. Riwayat kecelakaan, derajat keparahan,
jenis kekuatan yang berperan, dan deskripsi tentang peristiwa yang
terjadi oleh penderita sendiri, menentukan apakah ada kemungkinan
fraktur dan apakah perlu dilakukan pemeriksaan spesifik untuk
mencari adanya fraktur.
2) Reduksi adalah uasaha dan tindakan memanipulasi fragmen-fragmen
tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak
asalnya. Fraktur tertutup pada tulang panjang sering ditangani dengan
reduksi tertutup. Untuk evaluasi awal biasanya dapat dilaksanakan
penanganan bidai-gips dan untuk mengurangi nyeri selama tindakan,
klien dapat diberi, sedative atau block saraf local.
3) Retensi adalah aturan umum dalam pemasangan gips, yang dipasang
untuk mempertahankan reduksi harus melewati sendi di atas fraktur
dan dibawah fraktur.
4) Rehabilitasi adalah pengobatan dan penyembuhan fraktur
Adapun penatalaksanaan medis yang bisa dilakukan pada pasien
dengan fraktur, yaitu:
a. Tindakan Konservatif
1) Imobilisas
Adalah mempertahankan reposisi selama masa penyembuhan patah
tulang misalnya pemasangan gips dan jan kaki sampai puncak paha
dengan lutut posisi fisiologis yaitu fleksi ringan, untuk mengatasi
rotasi pada daerah fragmen.
2) Rehabilitasi
Adalah proses pemulihan kembali fungsi tulang yang dapat
dilakukan dengan fisio therapy aktif dan pasif.
 3) Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips
Gips merupakan alat mobilisasi eksternal yang kaku yang dicetak
sesuai kontur tubuh dimana gips ini dipasang. Tujuan pemakaian
gips untuk mengimobilisasi bagian tubuh dalam posisi tertentu dan
memberikan tekanan yang merata pada jaringan lunak yang
terdapat didalamnya. Jenis – jenis gips yang biasa digunakan pada
ektremitas bawah :
a) Gips tungkai panjang, memanjang dari perbatasan sepertiga
atas dan tengah paha sampai dasar jari kaki.
b) Gips berjalan, gips tungkai panjang dan pendek yang dibuat
lebih kuat.
c) Gips spika, melibatkan sebagian tubuh dan satu atau dua
ekstremitas.
d) Gips spika pinggul, melingkari batang tubuh dan satu
ektremitas bawah.
4) Traksi
Traksi adalah pemasangan gaya tarikan ke bagian tubuh.
Traksi digunakan untuk meminimalkan spasme otot untuk
mereduksi, mensejajarkan dan mengimobilisasi fraktur, traksi
harus diberikan dengan arah dan besaran yang diinginkan untuk
mendaptkan efek terapeutik. Secara umum traksi dilakukan dengan
menempatkan beban dengan tali pada ekstremitas pasien. Tempat
tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris
dengan sumbu panjang tulang yang patah.
b. Tindakan Operatif
1) ORIF (Open Reduction with Internal Fixation)
Merupakan tindakan insisi pada tempat yang mengalami cedera
dan ditentukan sepanjang bidang anatomic menuju tempat yang
mengalami fraktur. Pada prosedur ini fraktur di reduksi (diletakan
pada kesejajaran anatomic yang tepat) dan paku, sekrup, lempeng,
atau pin dimasukan untuk menahan tulang pada tempatnya.
 Keuntungannya yaitu resposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa
fiksasi luar.
2) OREF (Open Reduction with Eksternal Fixation)
Reduksi terbuka dengan alat fiksasi eksternal dengan
mempergunakan konselosa screw dengan metal metaklirat (akrilik
gigi) atau fiksasi eksternal dengan jenis-jenis lain misalya dengan
mempergunakan screw schanz. Keuntungannya yaitu darah sedikit
yang hilang, mudah membersihkan luka, sesegera mungkin
ambulasi dan latihan tubuh yang nyeri. Indikasi dari OREF :
fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat,
fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis, fraktur yang
miskin jaringan ikat.
3) Pemberian Analgesik sebagai penghilang rasa nyeri yang dirasakan
pasien.

B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Pre Operasi
1) Data Subjektif :
a) Pasien mengeluh nyeri pada area fraktur
Data subjektif yang didapatkan pada kasus fraktur cruris
adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik
tergantung dari skala nyeri yang dirasakan klien. Untuk
memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien,
kaji menggunakan PQRST
Provoking incident : apakah ada peristiwa yang menjadi
factor presipitasi nyeri
Quality : seperti apa rasa nyeri yang
dirasakan (terbakar, berdenyut, atau
menusuk)
 Region : dimana saja rasa sakit terjadi, dan
apakah rasa sakit menjalar atau
menyebar
Severity (scale) : seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan, bisa berdasarkan skala
nyeri/klien menerangkan seberapa
jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya
Time :berapa lama nyeri berlangsung,
kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari/siang hari.
b) Pasien mengeluh mengalami keterbatasan gerak
c) Pasien mengeluh lemah
d) Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas
e) pasien mengeluh pusing
f) Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya
2) Data Objektif
a) Pasien tampak meringis
b) Ada perdarahan
c) Tampak bengkak pada luka atau area fraktur
d) Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
e) Hipertensi (respon terhadap nyeri/cemas)
f) Hipotensi (kehilangan darah)
g) Lemah
h) Pemendekan tulang
i)Perubahan warna pada daerah fraktur (memar).
b. Post Operasi
1) Data Subjektif :
a) Pasien mengeluh nyeri pada area post op tibia dikaji dengan
pengkajian PQRST
 Provoking incident : apakah ada peristiwa yang menjadi
factor presipitasi nyeri
Quality :seperti apa rasa nyeri yang
dirasakan (terbakar, berdenyut, atau
menusuk)
Region : dimana saja rasa sakit terjadi, dan
apakah rasa sakit menjalar atau
menyebar
Severity (scale) : seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan, bisa berdasarkan skala
nyeri/klien menerangkan seberapa
jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya
Time :berapa lama nyeri berlangsung,
kapan, apakah bertambah buruk
pada malam/siang hari.
b) Pasien mengeluh mengalami keterbatasan gerak terutama pada
tungkai.
c) Pasien mengatakan tidak mengetahui perawatan luka yang
dapat dilakukan dan informasi terkait penyembuhan luka post
op
c. Data Objektif
a) Pasien tampak meringis
b) Luka post op tampak tanda-tanda infeksi
c) Pasien tampak tidak dapat menggerakkan tungkai
d) Tampak terpasang pen dan jaritan luka post op
e) Pasien tampak bertanya-tanya terkait penyembuhan dan perawatan
terkait fraktur yang dialam
2. Diagnosa keperawatan
Pre operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan
penurunan aliran arteri dan/atau vena
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal
4. Risiko syok (hivopolemik)
5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
6. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi

Post operasi
1) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan
fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi /
immobilisasi, stress dan ansietas
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan
metabolik, penurunan sirkulasi, fraktur terbuka, dan pemasangan traksi
(pen, kawat, sekrup).
3) Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, kerusakan
muskuluskeletal, dan terapi restriktif (imobilisasi).
4) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma, imunitas tubuh primer
menurun, dan prosedur invasif.
5) Defisit pengertahuan berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
Prioritas masalah merupakan rencanan tindakan keperawatan yang
paling utama / membutuhkan penanganan secepatnya yang dapat
mempengaruhi diagnose lainnya yang akan dilaksanakan untuk
menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan pada
pasien fraktur tibia.
b. Perncanaan
Pre Op
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
a) Tujuan : Nyeri terkontrol dan/atau berkurang
b) Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
menggunakan teknik nonfarmakologis)
3. Skala nyeri berkurang dengan rentang 1-4
4. Tampak tenang dan tidak meringis
c) Intervensi
Manajemen Nyeri (PPNI, 2018)
1. Identifikasi nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri)
Rasional: Membantu dalam evaluasi gejala nyeri,
penggunaan skala rentang membantu klien
dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan
alat untuk keefektifan mengontrol nyeri
(Dewi, Achwandi, & Haryanto, 2018).
2. Monitor tanda-tanda vital
Rasional: Mengontrol peningkatan dan penurunan nyeri
(Dewi, Achwandi, & Haryanto, 2018).
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Rasional: Teknik relaksasi merupakan salah satu teknik
nonfarmakologis yang mampu menurunkan
kecemasan dan ketegangan otot rangka yang
dapat menurunkan intensitas nyeri (Atik,
2019)
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Rasional: Lingkungan yang nyaman dapat memberikan
perubahan efek persepsi terhadap nyeri.
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional: Analgetik dapat mengurangi pengikatan
mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri
sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.
2) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
aliran arteri dan/atau vena
a) Tujuan : Perfusi jaringan efektif
b) Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
2. Tingkat kesadaran baik
3. Tidak adanya gerakan involunter
c) Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional: Untuk mengetahui perkembangan pasien
2. Inspeksi balutan / drainase, perhatikan jumlah
karakteristik balutan.
Rasional: Untuk mengetahui jumlah caira yang
keluar.
3. Berikan tekanan langsung pada sisi perdarahan, bila
terjadi perdarahan.
Rasional: Pemberian tekanan disekitar daerah
perdarahan dapat mengurangi aliran darah yang keluar
dari perdarahan yang terjadi.
4. Berikan KIE kepada keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada laserasi.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan keluarga
tentang tanda-tanda terjadinya laserasi.
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal
 a) Tujuan : Mampu melakukan mobilitas fisik sesuai
kemampuan
b) Kriteria hasil :
1. Menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
2. Activity Daily Living (ADL) terpenuhi
3. Mampu beraktivitas secara bertahap
4. Menurunnya gerakan terbatas
c) Intervensi
1. Observasi tingkat aktivitas pasien
Rasional: Mengetahui rentang gerak yang bias
dilakukan psaien.
2. Observasi kekuatan otot pasien.
Rasional: Mengetahui perkembangan kekuatan otot
pasien.
3. Bantu pasien dalam mobilisasi secara bertahap.
Rasional: Melatih kekuatan otot yang menurun
sehingga kekuatan otot meningkat.
4. Ajarkan serta bantu pasien dalam ROM akrif dan pasif.
Rasional: Melatih persendian dengan harapan
persendian dan otot pasien tidak kaku.
4) Resiko syok (hipovolemik)
a) Tujuan : Syok hipovolemi tidak terjadi
b) kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda syok hipovolemik
c) Intervensi
1. Monitor perdarahan pada daerah pembedahan setelah
dilakukan insisi
Rasional : mengetahui seberapa banyak pendarahan
2. Ingatkan operator dan asiasten bila terjadi perdarahan
hebat
Rasional : supaya tidak terjadi pendarahan hebat
3. Monitor tanda – tanda vital
 Rasional : mengetahui kondisi vital klien
4. Monitor cairan yang melewati Dower Catheter (DC)
Rasional : untuk tetap mengawasi balance cairan klien
5. Berikan cairan Ringer Laktat (RL) untuk resusitasi cairan,
monitor tanda-tanda syok hipovolemik
Rasional : supaya resutasi cairan klien terjaga
5) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
a) Tujuan : Tingkat ansietas menurun
b) Kriteria hasil :
1. Mengetahui dan mendiskusikan rasa takut
2. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi
3. Tampak rileks
4. Melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat
diatasi.
c) Intervensi
1. Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien dan
keluarga.
Rasional: Gangguan tingkat kesadaran dapat
memperngaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak
menyangkut keberadaannya.
2. Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit,
kondisi, luasnya trauma.
Rasional: Meningkatkan pemahaman, mengurangi
rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu
menurunkan ansietas.
3. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi
pikiran dan perasaan takutnya.
Rasional Mengungkapkan rasa takut secara terbuka
dimana rasa takut dapat ditunjukkan.
4. Dorong menggunakan manajemen stress seperti nafas
dalam.
 Rasional: Membantu memfokuskan kembali
perhatian.
5. Evaluasi pemberian informasi
Rasional: Informasi yang diterima dapat menurunkan
ansietas.
6. Libatkan keluarga / pasien dalam pembuatan keputusan
sebanyak mungkin.
Rasional: Meningkatkan perasaan control terhadap
diri dan meningkatkan kemandirian.
6) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi
a) Tujuan : Tingkat pengetahuan pasien meningkat
b) kriteria hasil :
1. Adanya minat dalam belajar
2. Mampu menjelaskan kembali informasi yang diberikan
3. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
c) Intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
Rasional : mempermudah dalam memberikan
informasi pada pasien dan keluarga
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala),
identifikasi kemungkinan penyebab.
Rasional : meningkatkan pengetahuan dan mengurangi
cemas.
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif
pengobatan.
Rasional : mempermudah intervensi.
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah komplikasi.
Rasional : mencegah keparahan penyakit.
5. Diskkusikan tentang terapi dan pilihannya.
 Rasional : memberi gambaran tentang pilihan terapi
yang bisa digunakan. Post Op
Post Op
1) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang,
gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat
traksi / immobilisasi, stress dan ansietas.
a) Tujuan : Nyeri dapat berkurang atau hilang.
b) Kriteri hasil :
1. batas Nyeri berkurang atau hilang.
2. Pasien tampak tenang dan tidak meringis.
3. Pasoen asien dapat mengenali faktor nyeri
4. Skala nyeri ringan (1-3) dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan
5. TTV dalam normal terutama nadi = 60-100 x /x menit.
c) Intervensi
1. Obeservasi tanda-tanda vital.
Rasional : Untuk mengetahuan perkembangan pasien
2. Kaji skala nyeri (PQRST) pasien.
Rasional :Dengan mengkaji skala nyeri berdasarkan
PQRST dapat diketahui tingkat nyeri pasien
dan sejauh mana efektivitas tindakan
keperawatan yang dilakukan.
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional :Ajarkan teknik distraksi pasien tidak akan
terfokus pada nyerinya, dengan teknik
relaksasi dapat merileksasikan otot-otot
sehingga rasa nyeri pasien berkurang.
4. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman.
Rasional : Dengan lingkungan yang aman dan nyaman
akan membuat pasien lebih rileks.
5. Jelaskan pada klien penyebab nyeri.
 Rasional: Memberikan penjelasan akan menambah
pengetahuan klien tentang nyeri.
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian alagetik.
Rasional : Merupakan tindakan dependent perawat,
dimana analgetik berfungsi untuk memblok stimulasi
nyeri.
2) Kerusakan integritas kulit adalah keadaan kulit seseorang yang
mengalami perubahan yang tidak diinginkan.
a) Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang
sesuai.
b) Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
2. Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat
ditoleransi
c) Intervensi
1. Observasi kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan
luka.
Rasional : Mengetahui sejauh mana perkembangan luka,
mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.
2. Observasi lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan
tipe cairan luka.
Rasional : Mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan
mempermudah intervensi.
3. Pantau peningkatan suhu tubuh
Rasional : Suhu tubuh yang meningkat dapat
diidentifikasi sebagai adanya proses peradangan.
4. Berikan perawatan luka dengan teknik aseptic. Balut luka
dengan kasa kering dan steril, gunakan plaster kertas.
Rasional :
 Teknik aseptic membantu mempercepat pertumbuhan
luka dan mencegah terjadinya infeksi.
5. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan,
misalnya debridement.
Rasional : Agar benda asing atau jaringan yang
terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal
lainnya.
6. Setelah debridement, ganti balutan sesuai dengan
kebutuhan.
Rasional : Balutan dapat diganti satu atau dua kali
sehari tergantung kondisi parah tidaknya luka, agar tidak
terjadi infeksi.
7. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi.
Rasional : Antibiotic berguna untuk mematikan
mikroorganisme patogen pada daerah yang berisiko terjadi
infeksi.
3) Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, kerusakan
muskuluskeletal, dan terapi restriktif (imobilisasi).
a) Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal
b) Kriterial hasil :
1. Penampilan yang seimbang
2. Melakukan pergerakan dan perpindahan
3. Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di
toleransi dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan,
pengawasan dann pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu.
4 = ketergantungan ( tidak berpartisipasi dalam
aktivitas)
 c) Intervensi
1. Observasi kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan
kebutuhan akan peralatan.
Rasioanl : Mengidentifikasi masalah, mempermudah
intervens.
2. Temukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan
aktivitas.
Rasional : Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan
aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah
ketidakmauan.
3. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat
bantu.
Rasional : Menilai batasan kemampuan aktifitas optimal.
4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan
pasif.
Rasional : Memperitahankan atau meningkatkan
kekuatan dan kelemahan otot.
5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
Rasional : Sebagai suatu sumber untuk mengemabngkan
perencanaan dan mempertahankan / meningkatkan
mobilitas pasien.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma, imunitas tubuh
primer menurun, dan prosedur invasif.
a) Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.
b) Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (bengkak, nyeri, kemerahan,
panas, dan penurunan fungsi serta nanah / pus).
2. Luka bersih dan tidak kotor.
3. Suhu tubuh normal (36,5-37,5 oC).
4. Pasien mampu mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi.
c) Intervensi
 1. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan
terutama bila suhu tubuh meningkat.
2. Observasi tanda-tanda infeksi ( tumor, rubor, dolor, kalor,
fungiolaesa).
Rasional : Mengetahui adanya tanda infeksi dan
menentukan tingkat keparahan penyakit dan bakteri.
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.
Rasional : Mengandalikan penyebaran mikroorganisme
patogen.
4. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti
infus, kateter, drainase luka, dll.
Rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi nosocomial.
5. Berikan informasi tentang tanda dan gejala infeksi
Rasional : Dengan mengetahui tanda dan gejala infeksi,
pasien dapat segera ke pelayanan kesehatan untuk
mencegah komplikasi.
6. Jika ditemukan tanda-tanda infeksi kolaborasi untuk
pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
Rasional : Penurunan Hb dan peningkatan jumlah
leukosit dari normal bias terjadi akibat terjadinya proses
infeksi.
7. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
Rasional : Pemberian antibiotik dapat menghambat dan
menekan pertumbuhan mikroorganisme penyebab infeksi
5) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan
kognitif, kurang terpajan / mengingat, salah intrepetasi informasi.
a) Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi,
efek prosedur dan proses pengobatan.
b) Kriteria hasil :
 1. Melakukan proseedur yang diperlukan dan menjelaskan
alas an dari suatu tindakan.
2. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut
serta dalam regimen perawatan.
c) Intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakitnya.
Rasional : Mengetahui seberapa jauh pengalaman dan
pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
2. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan
kondisinya sekarang.
Rasional : Dengan mengetahui penyakit dan kondisinya
sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan
mengurangi rasa cemas.
3. Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet
makanannya.
Rasional : Diet pola makan yang tepat membantu proses
penyembuhan.
4. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang
materi yang telah diberikan.
Rasional : Mengetahui seberapa jauh pemahaman klien
dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan
yang dilakukan.
4. Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan pengelolaa, perwujudan dari
rencana perawatan yang telah disusun pada tahap kedua untuk memenuhi
kebutuuhan pasien secara optimal dan komperhensif. Tindakan
keperawatan yang dilaksanakan disesuaikan dengan perencanaan
(Nursalam, 2011).
5. Evaluasi
 Tarwoto & Wartonah (2015) menyatakan evaluasi keperawatan
merupakan tindakan akhir dalam proses keperawatan. Menurut Deswani
(2011), evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil. Evaluasi
merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan perawat
untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi pasien.
Format yang digunakan dalam tahap evaluasi menurut Alimul &
Hidayat (2012), yaitu format SOAP yang terdiri dari :

a. Subjective yaitu informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien

setelah tindakan yang diberikan. Pada pasien Pre Operasi Fraktur
Femur dengan Nyeri Akut diharapkan pasien
1) Pasien mengatakan nyeri menurun
2) Pasien tidak mengeluh sulit tidur
3) Perasaan depresi (tertekan) pasien menurun
4) Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
5) Anoreksia menurun
6) Pasien mengatakan nafsu makan membaik
b. Objective, yaitu informasi yang didapatkan berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengkuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan. Pada pasien Pre Operasi Fraktur Femur dengan Nyeri Akut
evaluasi menurut PPNI (2019), yaitu :
1) Kemampuan pasien dalam menuntaskan aktivitas meningkat
2) Meringis menurun
3) Sikap protektif pasien menurun
4) Gelisah pasien tampak menurun
5) Sikap menarik diri pasien menurun
6) Berfokus pada diri sendiri menurun
7) Diaforesis pasien menurun
8) Ketegangan otot pasien menurun
9) Pupil dilatasi pasien menjadi menurun
10) Frekuensi nadi pasien membaik
 11) Pola napas pasien membaik
12) Tekanan darah membaik
13) Proses berpikir membaik
14) Fokus pasien dalam komunikasi membaik
15) Pola tidur pasien membaik
c. Assessment yaitu interpretasi dari data subjektif dan objektif
d. Planning yaitu perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan,
dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana keperawatan yang
sudah dibuat sebelumnya.
 WOC
FRAKTUR

Trauma langsung Trauma tidak langsung Tarikan otot

Diskontinuitas tulang

Krepitasi
FRAKTUR
Adanya
spasme otot Sulit
menggerakkan
Operasi (ORIF, Proses penyembuhan ekstermitas
OREF)
Hambatan
Hematoma mobilitas fisik

Nyeri Pembengkakan Pendarahan Proliferasi sel

(pertumbuhan sel
jaringan fibrosis
Nyeri akut Penekanan Kehilangan dan vaskuler)
pembuluh darah volume darah

Pembentukan
Perfusi perifer Resiko syok kalus (osteoblast
tidak efektif (hipovolemik membentuk
) tulang lunak atau
kalus)
Khawatir dengan Bertanya Imobilisasi Konsolidasi
kondisinya dengan (terjadi penyatuan
kondisinya pada tulang
Kelemahan fraktur)
Ansietas Defisit
pengetahuan Remodeling
Defisit (reorganisasi tulang)
perawatan diri
Adanya luka
post operasi

Kerusakan Resiko infeksi

integritas kulit
 Daftar pustaka

Atik, S. R. (2019). Pengelolaan Nyeri Akut Pada Nn.I Dengan Post ORIF Fraktur
Femur 1/3 Dextra Di Ruang Cempaka RSUD Ungaran (Doctoral
dissertation, Universitas Ngudi Waluyo)
Bararah, T. & Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan: Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional Jilid 2. Jakarta: Prestasi Pustakarya.
Dewi, U. K., Achwandi, M., & Haryanto, A. (2018). Asuhan Keperawatan
dengan Masalah Nyeri Akut Pada Pasien Post Op Fraktur di RSU
Anwar Medika Sidoarjo
Huda Nurarif, Amin dan Kusuma, Hardi.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2.
Jogjakarta:Percetakan Mediaton Publishing Jogjakarta.
NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan NANDA. Yogjakarta : Mediaction
Jogja.
Potter, & Perry. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:Konsep,Proses,
Dan Praktik (7th ed.). Jakarta: EGC.
Smeltzer, Bare. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. (Peni Puji Lestari, Ed.) (5th ed.). Jakarta: Salemba
Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indicator Diagnostik [Edisi 1]. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi Dan tindakan keperawatan [Edisi 1 Cetakan II]. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. B DENGAN FRAKTUR TIBIA DEKSTRA

DIRUANG BEDAH RUMAH SAKIT A

TANGGAL 23-26 DESEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum

Identitas Pasien DATA ORANG TUA

Nomor RM : Nama Ibu : Ny. M
Nama : An. T Usia Ibu : 38 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bayunggede, 20 Pekerjaan Ibu : Pedagang
Juni 2003 Pendidikan Ibu : SMA
Jenis Kelamin :L Nama Ayah : Tn. S
Alamat : Bayunggede Usia Ayah : 40 tahun
Tanggal Masuk RS : 23 Desember Pekerjaan Ayah : Petani
2020 Pendidikan Ayah : SMA
Tanggal Pengkajian : 24 Desember Alamat : Bayunggede
2020 Suku : Bali
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Agama : Hindu
Dekstra, post
ORIF

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi

disini Nama : Ny. M
Usia : 47 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedangang
Alamat : Bayunggede
Hubungan dengan anak : Ibu

2. Kedudukan anak dalam keluarga

 Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket
Nama
Laki- Perempuan Sehat Sakit Meninggal
(Inisial) Umur
laki
An. B √ 17thn √
An. D √ 10 √
thn

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama Saat MRS

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit A diantar oleh teman dan warga
pada tanggal 23 Desember 2020 pukul 07.00 wita. Pasien mengatakan
mengalami kecelakaan saat akan berangkat ke sekolah bersama
temannya. Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanannya
akibat kecelakan.

b. Keluhan Utama saat pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Desember 2020 pukul 13.00
wita. Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan, skala nyeri 6
dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, pasien mengatakan belum bisa menggerakkan kaki kanannya.
Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, dan pasien tampak
memegang kaki sebelah kanan, tampak ada luka operasi di kaki kanan
pasien.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan datang ke UGD Rumah Sakit A diantar oleh teman
dan warga pada tanggal 23 Desember 2020 pukul 07.00 wita. Pasien
mengatakan mengalami kecelakaan saat akan berangkat ke sekolah
bersama temannya. Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan,
skala nyeri 6 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus, pasien mengatakan belum
 bisa menggerakkan kaki kanannya, segala kebutuhan pasien dibantu
oleh keluarganya. Saat pemeriksaan tanda-tanda vital yang didapatkan
hasil TD : 120/70 mmHg, RR : 18 x/mnt, S : 37 0C, N : 100x/mnt.
Dengan Diagnosa medis Fraktur Tibia Dekstra, post ORIF, Terapi
yang didapatkan pasien yaitu IVFD, analgesic, Cefotaxime 3x1 (1 gr),
Ketorolax 3x1 (30mg).

4. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35
tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan

 Kehamilan tidak direncanakan

Antenatal Care  Tidak Ya,

Apabila Ya, jumlah kunjugan 1 bulan

sekalike dokter
Kenaikan BB selama …………………kg
kehamilan
Konsumsi obat selama Tidak ada, hanya minum vitamin yang
kehamilan diberikan oleh dokter
(obat yang bersifat
tertogenik)
Riwayat Injury selama  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
kehamilan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama  Tidak  Ya……………………………..
kehamilan
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang  Tidak  Ya:
 kehamilan  Rubella  Hepatitis  CMV

 GO  Herpes  HIV

 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Anak Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 An. B Normal Dokter Laki- 2800 gr
laki
2 An. D Normal Bidan Laki- 3000 gr
laki

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat
bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih
bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan

 Bukan tenaga kesehatan

Lama Persalinan -
Komplikasi Persalinan Tidak ada
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL 2800 gram, PB 50 cm, LK - cm
LLA – cm
APGAR score 8
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator 
Lainnya………………….
 Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:

 Caput 
Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:

 < 24 jam  > 24 jam

Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah  Tidak  Ya……………………………
dialami
Penatalaksanaan yang …………………………………………….....
dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...

Dimana……………………………………….

Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...

Dimana……………………………………….

Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:

Jenis obat……………………………………..

Respon terhadap pengobatan…………………

5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan  Obat  Udara 

Debu
  Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak

( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II (- ) MMR

( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB

( ) Polio III (- ) Varicela (- ) Typhus (- ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC

 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien/pasien
 : Tinggal dalam satu rumah
5. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( )

Terbuka

Gangguan body image : (  ) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan________________________________________________________
_

Cita-cita anak : Menjadi guru

Efek hospitalisasi : Perasaan : pasien mengatakan sulit mengambarkan

persaannya sekarang

Harapan : pasien mengatakan ingin kakinya cepat sembuh

Takut : pasien mengatakan takut akan keadaanya

Kecemasan : pasien mengatakan sedikit cemas dengan kakinya

Lainnya :………………

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha,

( ) Lainnya :_________________________________
Kegiatan beribadah : pasien mengatakan selalu beribadah, untuk sekarang
pasien mengatakan beribah dari tempat tidur karena kakinya masih belum bisa
digerakkan

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya,

jelaskan________________________________
PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ()Asuransi ( )Perusahaan ()
Lain-lain, jelaskan :__________________________

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain,

jelaskan _____________________________________________

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa

daerah, jelaskan : Bahasa Bali

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

_______________________________________

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,

( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS : orang tua (ibu)
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising

Penerangan ; ( ) Terang ( ) Redup

Suhu lingkungan : 33oC

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan

:________________________________________________________
TERAPI PADA PASIEN :

Terapi yang didapatkan oleh pasien yaitu :

1. IVFD
2. Analgesic
3. Cefotaxime 3x1 (1 gr)
4. Ketorolax 3x1 (30mg)

6. Pemeriksaan fisik

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA

Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali

Warna rambut : hitam

Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar

Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya

Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya

Lain-lain :
MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )
Normal ( ) Ikterus

Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif

Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter :

______________mm

Sekret : ( ) tidak ada ( ) ada

Edema palpebra : ( ) tidak ( ) ya

Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak

Darah : ( ) Ya ( ) Tidak

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan ____________

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak

Kelainan : (  ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :

_______

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya

Sianosis : ( ) tidak ( ) Ya

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan ________

LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:______

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

_________

Kaku kuduk : ( ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan __________________

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan

__________________________________________

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya

Sekret : ( ) Tidak ( )Ada,

Warna/Jumlah______________/_____________

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

posisinya : __

Suara Jantung : S1, jelaskan : reguler

S2, Jelaskan : reguler

S3, jelaskan : reguler

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar
perut : ________________cm

ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak

Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda

peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan: __________________

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

_______

Auskultasi : Bising Usus : 18 x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan _____________________

Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya

Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

________________________________________________________

Asites : ( ) tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan______________________________________________

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan ___________

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( )

Aktif ( ) Pasif ,
 Kekuatan Otot : 5555 5555

1111 5555

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : pasien

mengalami fraktur pada tibia dektra

Edema : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan :

_____________

Capillary refill time : < 2 detik

KULIT : Warna : () Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( 

)Ya,
jelask
an :
luka
pada
kaki
sebela
h
kanan

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

____________

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif

Petekie : ( ) tidak ( ) ya
 Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya

Vesikel : ( ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : ( ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan _______

Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan __

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan ___________________

PEnggunaan alat bantu nafas:

- memakaiO2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule

( ) masker
rebreathing

( ) Masker
nonrebreathing

- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan

Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak

Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-

lain, jelaskan _______________________________________

Jumlah ______________/hari

Frekuensi : 3x/hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan:

-----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya,

Warna/Volume ______________/________________ml

Minum

Jenis minuman : air putih

Jumlah : 8 liter/hari

Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan:

---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya,

Warna/Volume ______________/________________ml

Cara Pemberian:........................................................................................
Keluhan Eleminasi
BAK

Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( )

Merah

Deuresis : 25-75 cc/jam

Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

________________________________________________________________
_______

Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

_________

BAB

Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )

Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya

Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya

Warna, Jelaskan
________________________________________________________________
____

Frekuensi : 1x/ hari

Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

____________________________________________________________

Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan

______________________________________________________
Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur : 8 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan
_____________________________________
Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya
Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan :
pasien dibantu dalam melakukan ADL, karena pasien masih belum mampu
dalam menggerakkan kakinya

Lain-lain __________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Rontogen
7. Pengkajian nyeri

Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala : 6

Lokasi Nyeri : kaki kanan (tibia dekstra)

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri : _____________________________________________

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

_______________________________

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :

aktor pemicu/yang memperberat : fraktur pada tibia dekstra

Skala nyeri

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)

 Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, 1
tampak tidak tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
A Berbaring tenang, posisi normal, 0
(Aktivitas) gerakan mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Kaku, kejang 2
C Tidak menangis 0
(Menangis) Merintih, merengek, kadang 1
mengeluh
Terus menangis, berteriak, sering 2
mengeluh
C Rileks 0
(Consolabili Dapat ditenangkan dengan sentuhan, 1
ty pelukan dan bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke

atas)
 Skala Nyeri : 6

8. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden
No Parameter Skor
.
1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan
tekanan 4
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1 4
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1 2
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh 2
 Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1 4
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2 3
Tidak ada masalah = 3
Total skor 19

Kategori :

 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

9. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA

 Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18
tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan
Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka
klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi
roda) berwarna kuning dipasangkan 

 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parame Kriteria Sk Hasil Paramet Kriteria Sk Hasil

ter or er or
Skori Skori
ng ng
Umur < 3 tahun 4 Ganggua Tidak sadar 3
n terhadap
3-7 tahun 3
kognitif keterbatasan
7-13 tahun 2 (gangguan

>13 tahun 1 kesadaran, 2

retardasai
1 1
mental)

Lupa
keterbatasan 1
(anak-anak
hiperaktif)

Mengetahui
kemampuan
diri
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh 4
Kelami Lingkun dari tempat
Perempuan 1
n gan tidur saat bayi-
anak 3

2 Pasien
menggunakan
 alat bantu atau 2
box/mebel
2
Pasien berada
1
di tempat tidur

Di luar ruang
rawat
Diagnos Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
a Neurologi terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/o
3 >48 jam 1 3
bat
Perubahan penenan
1
dalam g/ efek
oksigenasi anestesi
(masalah
Penggun Bermacam- 3
saluran
aan obat macam obat
nafas,
yang
dehidrasi,
digunakan:
anemia,
2 obat sedatif
anoreksia,
(kecuali pasien
sinkop/saki
ICU yang
t kepala, 1
menggunakan
dll)
1 sedasi
paralisis),
2
hipnotik,
Kelainan
barbiturat,
psikis/
fenotiazin,
perilaku
antidepresan,
laksans/diureti 1

Diagnosis ka, narkotik

lain Salah satu dari

 pengobatan di
atas

Pengobatan
lain
Total 11

10. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

 Klien mengatakan  Klien tampak meringis Nyeri akut
nyeri pada kaki  Klien tampak gelisah
kanannya  klien tampak memegang
 Pengkajian PQRST kaki sebelah kanan
P : Nyeri saat tidak  Tampak adanya luka
digerakkan dan operasi di pada kaki kanan
digerakkan pasien
Q : Tertusuk- tusuk
R: Kaki sebelah kanan
S : 6 (dari 0-10 skala
yang diberikan)
T : Nyeri menerus
Klien mengeluh nyeri pada  Terdapat luka post operasi Kerusakan
area fraktur  Terjadi kerusakan jaringan intergritas
dan / lapisan kulit akibat kuit
fraktur.
 Terlihat kemerahan
 Klien mengatakan  Klien tampak belum dapat Hambatan
belum bisa menggerakkan kaki mobiitas
menggerakkan kaki kananya
 kanannya.  Klien tampak meringis fisik
 klien mengatakan  ADL klien tampak dibantu
segala kebutuhannya oleh keluarganya.
dibantu oleh  Kekuatan otot
keluarganya. 5555 5555
1111 5555

B. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan

klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya, Pengkajian PQRST
menunjukkan P : nyeri saat tidak digerakkan dan digerakkan, Q : tertusuk-
tusuk, R : dikaki sebelah kanan, S : skala 6 (dari 0-10 skala yang
diberikan, T : nyeri menerus, klien tampak meringis, klien tampak gelisah,
klien tampat memegang kaki sebelah kanan, tampak ada luka operasi pada
kaki kanan pasien.
1. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan fraktur post
operasi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri area fraktur, Terdapat luka
post operasi, terjadi kerusakan jaringan dan / lapisan kulit akibat fraktur.
terlihat kemerahan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang ditandai dengan klien mengatakan belum bisa
menggerakkan kaki kanannya, klien mengatakan segala kebutuhannya
dibantu oleh keluarga, klien tampak belum dapat menggerakkan kakinya,
klien tampak meringis, ADL klien tampak dibantu oleh keluarganya,
kekuaatan otot 5555 5555
11115555
C. INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN
PADA AN. B DENGAN DIAGNOSE MEDIS FRAKTUR TIBIA DEKSTRA
DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT A
PADA TANGGAL 23 DESEMBER 2020

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Kep
Jam
1. Rabu, 23 Nyeri Akut Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan pengkajian 1. Membantu
desember 2020 keperawatan selama 3x24 nyeri secara menentukan pilihan
jam diharapkan nyeri komprehensif intervensi dan
Pk. 13.30 wita
teratasi dengan kriteria termasuk lokasi, memberikan dasar
hasil : karakteristik, durasi, untuk perbandingan
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan evaluasi terhadap
nyeri (tahu penyebab dan faktor nyerI
nyeri, mampu presipitasi 2. Mengetahui tingkat
menggunakan teknik 2. Observasi kenyaman klien
nonfarmakologi ketidaknyamanan 3. Memfokuskan
untuk mengurangi non verbal perhatian pasien,
nyeri, mencari 3. Ajarkan teknik non membantu
 bantuan) farmakologi (teknik menurunkan tegangan
2. Melaporkan bahwa distraksi dan otot dan
nyeri berkurang relaksasi) meningkatkan proses
dengan menggunakan penyembuhan
manajemen nyeri 4. Analgetik dapat
3. Mampu mengenali mengurangi rasa
nyeri (skala, nyeri, diperlukan
intensitas, frekuensi, 4. Delegatif pemberian untuk menghilangi
dan tanda nyeri) analgetik untuk nyeri sedang sampai
4. Menyatakan rasa mengurangi nyeri berat
nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Kerusakan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi kulit dan 1. Mengetahui sejauh
intergritas keperawatan selama 3x24 identifikasi pada mana perkembangan
kulit jam diharapkan tahap perkembagan luka, mempermudah
penyembuhan luka pada luka dalam melakukan
waktu yang sesuai tindakan yang tepat
dengan kriteria hasil : 2. Mengidentifikasi
4. Tidak ada tanda- tingkat keparahan
tanda infeksi seperti 2. Observasilokai, luka akan
 pus. ukuran, warna, bau, mempermudah
5. Luka bersih tidak serta jublah dan tipe intervensi
lembab dan tidak cairan 3. Suhu tubuh yang
kotor. meningkat dapat
6. Tanda-tanda vital 3. Pantau peningkatan diidentifikasi sebagai
dalam batas normal suhu tubuh adanya proses
atau dapat peradangan
ditoleransi 4. Berikan perawatan 4. Teknik aseptic
luka dengan teknik membantu
aseptic. Balut mempercepat
dengan kasa kering pertumbuhan luka
dan steril, gunakan dan mencegah
plaster kertas terjadinya infeksi
5. Antibiotic berguna
5. Kolaborasi untuk mematikan
pemberian mikroorganisme
antibiotic sesuai patogen pada daerah
indikasi yang berisiko terjadi
infeksi
3. Hambatan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui seberapa
 mobilitas keperawatan selama 3x24 pasien dalam mampu dalam
fisik jam diharapkan mobilisasi mobilisasi
hambatan mobilitas fisik 2. Ajarkan pasien
2. mempertahan/
dapat teratasi dengan teknik ambulasi dan
meningkatkan fungsi
kriteria hasil : rentang gerak
sendi, kekuatan otot,
1. Klien meningkat aktif/pasif
dan stamina umum
dalam aktivitas fisik 3. Monitoring vital sign
2. Mengerti tujuan dari sebelum dan sesudah 3. Mengetahui adanya

peningkatan latihan dan lihat perubahan vital sign

mobilitas respon pasien saat pada pasien

3. Memverbalisasi latihan
perasaan dalam 4. Bantu pasien untuk
meningkatkan menggunakan tongat 4. Membantu pasien
kekuatan dan saat berjalan dan dalam beraktivitas
kemampuan cegah terhadap
berpindah cedera
D. IMPLEMENTASI

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA AN. B DENGAN FRAKTUR TIBIA DEKSTRA

DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT A
 TANGGAL 24-25 DESEMBER 2020

Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Rabu, 24 Desember 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS :
2020 komprehensif termasuk lokasi,  An. B mengatakan nyeri kaki
karakteristik, durasi, frekuensi, bagian kanan seperti tertusuk-
Pk. 09.00 wita
kualitas dan faktor presipitasi tusuk
 An. B mengatakan nyeri
timbul saat digerakkan
ataupun tidak digerakkan
 Skala nyeri 6 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan
 Pasien mengatakan nyeri terus
menurus
 An. B mengatakan tidak dapat
menggerakkan kakinya
DO :
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
 An. B mau mengekspresikan
mobilisasi
rasa nyerinya
  An. B tampak meringis
 An. B tampak berbaring di
tempat tidur
 An. B tampak memegangI
kakikananya.
 Kaki kanan An. T tampak
3
luka post op

Pukul 10.00 2 3. Observasi kulit dan identifikasi DS : -

pada tahap perkembagan luka  An. B mengatakan tidak
Wita
nyaman karena kakinya sakit

DO :
 Tampak ada luka post oprasi
pada kaki kanan An. B
 Tampak kemerahan pada
sekitar fraktur
 Tidak adanya tanda-tanda

1 infeksi pada area luka

4. Mengobservasi ketidaknyamanan
 An. B tampak gelisah
non verbal
 An.B tampak meringis
Pukul 12. 00 wita 1 5. Mengajarkan teknik non DS :
farmakologi (teknik distraksi dan
 An. B mengatakan merasa
relaksasi)
kurang nyaman dengan
2 6. Berikan perawatan luka dengan
teknik relaksasi
teknik aseptic. Balut dengan kasa
kering dan steril, gunakan plaster DO :
kertas  An. B masih tampak gelisah
 An. B mampu melakukan
intruksi yang diberikan
 An. B tampak koopratif
 Luka tampak bersih
 Tidak ada pengeluaran
pus/nanah
7. Melaksanakan tindakan delegatif  Obat suntik sudah diberikan
dalam pemberian secara intravena melalui IV
Cefotaxime 3x1 (1 gr) perset
Ketorolax 3x1 (30mg)
Pukul 18.00 wita 2 8. Pantau peningkatan suhu tubuh DS :
 An. B Mengatakan melakukan
intruksi yang diberikan seperti
9. Mengajarkan pasien teknik rentang gerak aktif/pasif
ambulasi dan rentang gerak  An. B mengatakan mampu
aktif/pasif melakukan intruksi yang
diberikan mengenai rentang
3 gerak aktif/pasif
10. Melaksanakan tindakan delegatif
DO :
dalam pemberian
 Tanda tanda vital An.T
Cefotaxime 3x1 (1 gr)
TD : 120/70 mmHg
Ketorolax 3x1 (30mg)
RR : 18 x/ menit
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37oc
 An.T tampak koopratif
 An.T mampu melakukannya
 An.T dengan mudah
melakukan gerakan yg
diberikan pada ekstremitas
 Obat suntik sudah diberikan
 secara intravena melalui IV
perset
Pukul 23.00 wita 1 11. Mengobservasi ketidaknyamanan DS :
non verbal
 An. B mengatakan tidak
nyaman hanya dengan
keadaan kakinya
3 12. Mengkaji kemampuan pasie dalma
mobilisasi  An. B mengatakan kakinya
sakit

 An. B mengatakan tidak dapat

menggerakkan kaki kanannya
13. Melaksanakan tindakan delegatif
1 DO :
dalam pemberian
Cefotaxime 3x1 (1 gr)
 An.B tampak gelisah
Ketorolax 3x1 (30mg)
 An.B tampak meringis

 An. B tampak brbaring di

tempat tidur

 Kaki kanan An. B tampak

 luka post op

Kamis, 25 2 1. Monitor keadaan umum pasien DS :

Desember 2020 2. Mengobservasi ketidaknyamanan  An. B mengatakan kakinya
non verbal masih terasa nyeri
Pukul . 08.00 wita
1 3. Melaksanakan tindakan delegatif DO :
dalam pemberian  Tanda tanda vital An. B
Cefotaxime 3x1 (1 gr) TD : 120/70 mmHg
Ketorolax 3x1 (30mg) RR : 20 x/ menit
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 37,2oc
 Obat suntik masuk melalui
IVV perset.
Pukul 12.00 wita 1 4. Mengajarkan teknik non DS :
farmakologi (teknik distraksi dan
 An. B mengatakan merasa
relaksasi)
lebih nyaman dari sebelumnya
3
 An. B mengatakan tidak dapat
menggerakkan kaki kanannya
5. Mengkaji kemampuan pasien dalam 
mobilisasi DO :
 An. B masih tampak sedikit
gelisah
 An. B mampu melakukan
intruksi yang diberikan secara
mandiri
 An. B tampak berbaring di
tempat tidur
Pukul. 16. 00 wita 6. Melakukan pengkajian nyeri secara DS :
komprehensif termasuk lokasi,  An. B mengatakan nyeri kaki
karakteristik, durasi, frekuensi, bagian kanan seperti tertusuk-
kualitas dan faktor presipitasi tusuk
 Nyeri timbul saat tidak tidak
digerakkan dan digerakkan
 An. B mengatakan nyeri
mulai berkurang
 Skala nyeri 4 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan
DO :
 An. B mau mengekspresikan
rasa nyerinya
 An.B tampak rileks
18.00 Wita 3 7. Mengajarkan pasien teknik DS :
ambulasi dan rentang gerak  An. B mengatakan mampu
aktif/pasiff melakukan gerakan ROM
8. Melaksanakan tindakan delegatif aktif/pasif pada ekstremitas
dalam pemberian yang tidak sakit
Cefotaxime 3x1 (1 gr) DO :
Ketorolax 3x1 (30mg)  An.B dapat dengan mudah
melakukan gerakan yg
diberikan pada ekstremitas
yang tidak sakit dan jari jari
kaki kanan
 Obat suntik sudah diberikan
secara intravena melalui IV
perset
Pukul 23. 00 wita 3 9. Monitoring vital sign sebelum dan DS :
sesudah latihan  An. B mengatakan merasa
10. Mengajarkan teknik non lebih nyaman dari
1 farmakologi (teknik distraksi dan sebelumnya
relaksasi) DO :
11. Melaksanakan tindakan delegatif  Tanda tanda vital An.T
dalam pemberian TD : 120/70 mmHg
Cefotaxime 3x1 (1 gr) RR : 18 x/ menit
Ketorolax 3x1 (30mg) Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,8oc
 An. B mampu melakukan
intruksi yang diberikan secara
mandiri
 Obat masuk kedalam tubuh
pasien melalui IV perset.
E. EVALUASI
PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA AN. B DENGAN
FRAKTUR TIBIA DEKSTRA
DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT A
TANGGAL 25 DESEMBER 2020

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jum’at, 26 Nyeri Akut S:
Desember
 An. B mengatakan mulai nyaman
2020
dengan keadaanya
Pk. 08.00 wita
 An. B mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang

 Skala nyeri 4 (0-10 skala nyeri yang

diberikan )
O:

 An. B mau mengekspresikan rasa

nyerinya
 An.B tampak rileks
 Terdapat luka post op di kaki kanan
 An. B mampu melakukan intruksi
yang diberikan
 An. B tampak menerapkan teknik
relaksasi untuk mengontrol nyeri
 An. B tampak koopratif
 Obat suntik sudah diberikan secara
intravena melalui IV perset
A:
Tujuan nomor 1, 2, 3, dan 4 tercapai.
Masalah teratasi
P:
 Pertahankan kondisi pasien yang
mampu mengontrol rasa nyeri. Jika
An.B merasa nyeri An.B mampu
melakukan teknik non farmakologi
teknik distraksi dan relaksasi
Jum’at, 25 Kerusakan integritas S : -
Desember kulit
O:
2020
 Luka tampak bersih
Pk. 08.00 wita
 Tidak ada pengeluaran pus/ nanah
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi luka pasien untuk
proses penyembuhan
Jum’at, 25 Hambatan mobilitas S :
Desember fisik
 An. B mengatakan mampu
2020
melakukan gerakan ROM aktif/pasif
Pk. 08.00 wita pada ekstremitas yang tidak sakit
 An. B mengatakan belum dapat
menggerakkan kaki kanannya dan
belum berani menginjakkan kakinya
O:

 An. B dapat dengan mudah

melakukan gerakan yg diberikan
pada ekstremitas yang tidak sakit
dan jari jari kaki kanan
 An. B tampak bebaring di tempat
tidur
 Kaki kanan An. B tampak luka post
op
 Tanda tanda vital An.B
TD : 120/70 mmHg
 RR : 18 x/ menit
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,8oc
A:
Tujuan nomor 1 dan 2 tercapai. Tujuan
no 3 belum tercapai, masalah teratasi
sebagian
P:
Pertahankan kondisi pasien dan
lanjutkan intervensi dalam membantu
pasien untuk menggunakan tongat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera