ASUHAN KEPERAWATAN PADA : By. Ny.

DENGAN GANGGUAN MALFORMASI ANOREKTAL FISTULA RECTOVESTIBULAR

NAMA : GILBERDT SOLISSA

NPM : 18190000070

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2020
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji : GILBERDT SOLISSA
Ruang : NEONATOLOGY
Waktu pengkajian :
A. DATA BAYI
Nama bayi : By, W
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal lahir/usia : 2 juli 2020
B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score : 9
2. Usia gestasi : 37 minggu
3. Komplikasi Persalinan : ada ( ) Tdk ada ( )
a. Aspirasi Mekonium (-)
b. DJJ Abnormal (-)
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat (-)
d. Ketuban pecah dini (-)
C. RIWAYAT IBU
 Usia  Gravida  Partus Abortus
33 – 34 miggu 4 3 0

D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda sek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
Umur : 1 bulan
Berat Badan 4,2gr Pergerakan () Aktif
Panjang Badan 52cm ( ) Kurang
Suhu 35°c
Lingkar kepala 34cm Dada ()Asimetris
Lingkar dada 29cm ( ) Retraksi
Lingkar perut 45cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas vesikuler
Bentuk () Bulat Pernafasan 40x/menit
O Lain-lain Denyut jantung 125x/menit
Kepala....................................O molding
O kaput

Ubun-ubun : Besar : teraba

Kecil : teraba
Sutura : teraba
Mata Posisi : simetris
O Kotoran
O Perdarahan

Telinga Posisi : simetris

Bentuk : normal Perut ( ) Lembek
() telinga () Kembung
( ) keluaran ( ) Benjolan
Bising usus 3x/menit
Mulut ()Simetris Lanugo : ada
() Palatum Mole Vernix : ada
() Palatum durum Mekonium :................................................

Hidung ()Lubang hidung PUNGGUNG

( ) Keluaran Keadaan punggung () Asimetris
( ) Pernafasan cuping ( ) pilonidal dimple
Hidung
Fleksibilitas
Leher () Pergerakan leher Tul. Punggung O kelainan..............

TUBUH
Warna kulit : normal

Perempuan
Labia minor ( ) Menonjol
( )Tertutup labia Mayor
( )Keluaran

Anus : tidak terdapat lubag anus

EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan () Normal
Jari kaki O Kelainan () Normal
Nadi Brachial : terba
Femoral : teraba

Garis telapak kaki : ada.

Posisi Kaki : simetris (normal)
Tangan : simetris (normal) KESIMPULAN :
By, W lahir secara spontan
STATUS NEUROLOGI
pada 2 juli 2020 dengan nilai
Reflex
apgar 9 dengan kondisi normal
()Tendon
namum memiliki kelainan
() Moro
karea tidak mempunyai lubang
() Rooting
anus
()Menghisap ()Babinski
() Menggenggam
() menangis
( - ) Berjalan
() Tonus leher
NUTRISI
Jenis makanan ()ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala 34cm
Lingkar dada 29cm
Lingkar perut 45cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hematologi

1. Hemoglobin 12.8 12.5 – 20.5 Normal

2. Hematokrit 49 46 – 62 Normal

3. Leukosit 19.300 5.000 – 21.000 Indikasi infeksi

4. Trombosit 351.000 150.000 – 450.000 Normal

5. Ureum 16 10 – 50 Normal

6. Kreatinin 0,7 0,7 – 1,4 Normal

7. Gula darah 78 70 – 115 Normal

sewaktu

8. SGOT 27 < 31 Normal

9. SGPT 10 < 31 Normal

10. Natrium 136 135 – 144 Normal

11. Kalium 4,3 3,6 – 5,2 Normal

Ballard
Score
Hasil penilaian:.................................................................................
E. DATA IBU
Nama ibu : Ny, E Nama ayah : Tn, S
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan :
Pendidikan : SAM Pendidikan : SMA
Alamat : DEPOK Alamat : DEPOK

F. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 6x
2. Bidan / dokter : bidan dan dokter
3. Pendkes yang didapat : nutrisi ibu hamil
4. HPHT : November 2019
5. Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat : multivitamin dan tablet Fe
a. Riwayat hospitalisasi : USG ke dokter

10. Golongan darah ibu hamil :O

11. Kehamilan direncanakan : ya
12. Pendidikan :

G. PEMERIKSAANKEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : ya (hasil negatif)
2. Hepatitis : ya (hasil negatif)
3. Chlamidia : ya (hasil negatif)
4. VDRL : ya (hasil negatif)
5. GO : ya (hasil negatif)
6. Herpes : ya (hasil negatif)
7. HIV : ya (hasil negatif)

H. RIWAYATPERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan : ibu melahirkan di tolong bidan pada 11:58 WIB
2. Lama persalinan : 4 jam
3. Komplikasi persalinan : tidak ada
4. Terapi yang diberikan- jenis dan jumlah- lama pemberian : tidak ada
5. Lama antara ruptur vagina dan saat pertus :
6. Jumlah cairan ketuban :
7. Anestesi yang diberikan :
8. Ada / tidak mekonium : ada
I. CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
 3. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) :
4. Analisis Gas Darah :

J. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II :
2. Cara melahirkan : Pervaginam () Bantuan forcep/vacum extraksi ( ) Caesar ( )
3. Tempat melahirkan : di rumah
4. Anestesi yang didapat :
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
7. Presentasi: distosia bahu ( ) compound ( ) kepala ()

K. RIWAYATPOST NATAL
1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ()
2. Apgar score Menit pertama (7) menit ke lima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
Lama : menit
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang
bermakna: Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )
 ANALISIS DATA
Nama Klien : By, W
Ruang : perinatology
TGL/ DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
Data Objektif Kelainan congenital Gangguan
(kegagalan penurunan septum anorektal pada eliminasi fekal
1. Bentuk abdomen cembung,
kehidupan embrionik)
teraba keras
↓
2. Perkusi dullness pada perut Atresia ani/anus imperforate
3. Distensi abdomen (+) ↓

4. Bising usus 3x/menit Feses tidak dapat dikeluarkan

↓
5. Tidak terdapat lubang anus
Feses menumpuk
Data Subjektif ↓
Ibu mengatakan bahwa anaknya Mengalir ke traktus urinarius
tidak bisa BAB sejak lahir, pada ↓
Infeksi berulang
usia 2 hari anak BAB sedikit
↓
melalui vagina
Terbentuk fistula di area vestibulum
↓
BAB sedikit melalui fistula

Data Objektif
Kelainan congenital Ansietas orang tua
(kegagalan penurunan septum anorektal pada
1. Saat dikaji ibu terlihat kehidupan embrionik)

gelisah dan menghindari ↓

Atresia ani/anus imperforate
kontak mata
↓
2. Saat dikaji ibu terus Feses tidak dapat dikeluarkan

menerus menanyakan ↓
Feses menumpuk
kondisi anaknya
↓
Data Subjektif Mengalir ke traktus urinarius

Ibu mengatakan khawatir dan ↓

Infeksi berulang
tidak mengerti dengan kondisi
↓
anaknya saat ini karena ketiga Terbentuk fistula di area vestibulum

kakaknya lahir cukup bulan dan ↓

BAB sedikit melalui fistula
seha
↓
Kurang pengetahuan

Kelainan congenital
Data Objektif (kegagalan penurunan septum anorektal pada Resiko infeksi
kehidupan embrionik)
1. Leukosit: 19.300
↓
2. Suhu tubuh: 37,8 ̊ C Atresia ani/anus imperforate

Data Subjektif ↓
Feses tidak dapat dikeluarkan
Ibu mengatakan anaknya sering
↓
terbangun di malam hari karena Feses menumpuk

demam ↓
Mengalir ke traktus urinarius
↓
Infeksi berulang
↓
Terbentuk fistula di area vestibulum
↓
BAB melalui fistula
↓
Mikroorganisme dari feses masuk ke saluran kemih

Kelainan congenital
Data Objektif (kegagalan penurunan septum anorektal pada Resiko
kehidupan embrionik) keterlambatan
1. Pasien dihospitalisasi sejak
↓
pertumbuhan
lahir dan
Atresia ani/anus imperforate
perkembangan
2. Pasien tidak mau menyusu ↓

3. Perkembangan kognitif: Feses tidak dapat dikeluarkan

↓
- Pasien tidak berusaha
Feses menumpuk
meraih benda yang ↓

distimulasikan kepada Mengalir ke traktus urinarius

↓
pasien
Infeksi berulang
- Pasien tidak berespon ↓

terhadap suara yang Terbentuk fistula di area vestibulum

↓
dihasilkan oleh benda
BAB sedikit melalui fistula
yang distimulasikan
Data Subjektif
Ibu mengatakan bahwa pasien
menangis sepanjang hari
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Hari, tanggal :

1. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan kelaian congenital tidak mempunyai lubang
anus
2. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan terkait kondisi anaknya
3. Resiko infeksi
4. Resiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : By, W
Ruang : perinatology
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
DP (NOC)
1 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam pasien 1. Lakukan dan ajarkan keluarga pasien untuk
menunjukan defekasi dengan kriteria : melakukan washout melalui fistula 2 kali
1. Feses keluar dengan bantuan dalam satu hari
2. Tidak terdapat darah dalam feses 2. Anjurkan ibu untuk meningkatkan
3. Tidak terdapat distensi abdomen keseimbangan cairan dengan memberikan
hidrasi yang cukup melaui pemberian ASI
setiap 2 jam
3. Kaji warna dan konsistensi feses
4. .Kolaborasi tindakan pembedahan PSARP

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam orang
tua pasien menunjukan kontrol terhadap kecemasan dengan kriteria:
1. Orang tua memahami kondisi kesehatan anaknya sekarang
terkait penyebab, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis penyakitnya saat ini
2. Orang tua pasien patuh terhadap proses pengobatan yang
sedang dijalani
1. Fasilitasi orang tua pasien untuk
mengungkapkan kekhawatirannya terkait
kondisi anaknya saat ini
2. Jelaskan kepada orang tua pasien terkait
penyebab, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis penyakit anaknya saat ini
3. Anjurkan orang tua pasien untuk mematuhi
proses pengobatan yang sedang dijalani saat
ini
4. Berikan orang tua pasien sumber penguatan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam pasien
terbebas dari resiko infeksi dengan kriteria :
1. Kadar leukosit dalam batas normal
2. Hipertermi teratasi
positif dengan memperkenalkannya kepada
orang tua dengan anak yang mengalami
malformasi anorektal serupa
5. Kaji kecemasan secara berkala
1. Ajarkan orang tua pasien cara membersihkan
area perineal terutama setelah washout dan
BAB
2. Ajarkan orang tua pasien cara mencuci tangan
yang baik dan benar
3. Anjurkan orang tua pasien untuk menjaga
personal hygiene pribadi dan anak
4. Anjurkan orang tua pasien untuk mengompres
pasien dengan air biasa, memakaikan pasien
baju yang menyerap keringat, dan
menghindari pemakaian selimut berlebih
selama pasien demam
5. Kolaborasi pemberian antibiotic Cefotaxime 2
x 160 mg IV Metronidazole 3 x 32 mg IV
6. Kolaborasi pemberian antipiretik Paracetamol
50 mg IV
7. Kaji tanda dan gejala infeksi secara berkala
1. Kolaborasi terapi pemenuhan nutrisi ketika
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam pasien pasien Nutrition) 266,4 cc/ 24 jam
menunjukan pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai dengan - D10% 220 cc
kriteria : - D40% 20 cc
1. Anak mencapai pertumbuhan yang diharapkan (berat badan, - NaCl 3% 20 cc
tinggi badan, dan IMT) yang sesuai dengan usia - KCl 7,46% 6,4 cc
2. Anak mencapai tahapan penting perkembangan yang Aminosteril 6% 53 cc/ 24 jam
diharapkan (kognitif) sesuai dengan usianya 2. Lakukan pengukuran antropometri secara
berkala
3. Berikan dan ajarkan orang tua pasien untuk
melakukan stimulasi perkembangan kepada
pasien
- Melatih reflex berkedip, moro, rooting,
menghisap, dan menggenggam
- Meletakan benda yang berwarna warni
diatas pasien sampai pasien berusaha meraih
benda tersebut
- Menstimulasi pasien dengan suara