FM-POLTEKKES-SMG-BM-05-02/R0

BERITA ACARA
UJIAN PRAKTEK (KLINIK/ LABORATORIUM)

Pada hari
ini ...................................................tanggal ..............................bulan .................
tahun ............................. , mahasiswa :

Nama : ............................................
NIM : ............................................
Prodi : DIII Keperawatan Tegal
Jurusan : Keperawatan

Dinyatakan : LULUS / LULUS DENGAN PERBAIKAN / TIDAK LULUS*

Dalam Ujian praktek (Klinik/ Laboratorium) Mata Ajar PKK Keperawatan Gerontik dengan
nilai...... (..................).
Apabila berdasar hasil penilaian dari Tim penguji ujian Praktek terdapat kekeliruan maka
keputusan ini dapat ditinjau kembali.
* Coret yang tidak perlu

Tegal,

Mahasiswa, Ketua Penguji,

Sri Hidayati, Skep,Ns,MKes

_________________________
NIM. NIP.197212291998032001

Tim Penguji :

N
Jabatan NAMA TANDA TANGAN
O
1. Penguji I Sri Hidayati, Skep,Ns,MKes 1.
2. Penguji II Dra Paulina 2.