Anda di halaman 1dari 11

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG

TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR


SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

PENGAJUAN JUDUL KIA


PROFESI NERS STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
Nama : Mar atus Sholihah
NIM : 20181420146007
Prodi : Profesi Ners
Pembimbing I : Erna Ts, Fitriyah,S.Kep.Ns.,M.Kep
Pembimbing II : Febriyanti S.Kep.,Ns.,M.Kep
JUDUL :

No. Nama Pembimbing Masukan / Revisi Judul


1.

2.

FORM ACC JUDUL KIA


PROFESI NERS STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Nama : Mar atus Sholihah
NIM : 20181420146007
Prodi : Profesi Ners
Pembimbing I : Erna Ts, Fitriyah,S.Kep.Ns.,M.Kep
Pembimbing II : Febriyanti S.Kep.,Ns.,M.Kep
Jombang, ……………………….2022
Mahasiswa

(……………………………..)
NIM: ………..

Mengetahui

Pembimbing I Pembimbing II

(……………………...) (……………………….)
N.I.K: ……………. N.I.K: ………………..

SURAT KETERANGAN ADMINISTRASI UJIAN KIA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Menerangkan bahwa :
NAMA : ……………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………….
PRODI : PROFESI NERS

NO NAMA KETERANGAN
1 AKADEMIK NILAI TGL:
Ka.Bag BAAK TTD:

(Indah Kurnia, SST)


2 ADMINISTRASI KEUANGAN TGL:
Ka.Bag Keuangan TTD:

(Aimmatus Saadah, S.Pdi)


3 LULUS UJI PLAGIASI TGL:
Kepala LPPM TTD:

(Alfira Fitriana, S.ST.,M.KM)

Maka dengan ini mahasiswa tersebut sudah Bisa Melaksanakan Ujian (KIA)

Jombang,…….,………., 2022

Ka Prodi Ners

(Dina Camelia,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep)
NIK: T. 99.91.22

Nomor :
Hal : Permohonan Sebagai Penguji KIA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Kepada Yth :
Bpk/Ibu :
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga kami dapat
melaksanakan tanggung jawab dan kewajiban kami dengan baik, semoga Bapak/Ibu
sekeluarga demikian adanya.
Sehubungan dengan pelaksanaan uji KIA mahasiswa studi Profesi Ners STIKes
Bahrul Ulum Jombang, maka kami mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu sebagai Penguji KIA
yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal :……………………………………………..


Jam : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Acara : Ujian KIA dengan judul:
………………………………………………………......................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya kami haturkan banyak terimakasih


Wassalamualaikum Wr. Wb

Jombang, ………………2022

Mengetahui,
Kepala Prodi Profesi Ners

(Dina Camelia,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep)
NIK: T. 99.91.22

BERITA ACARA UJIAN KIA


PRODI PROFESI NERS STIKES BAHRUL ‘ULUM JOMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Pada hari ini ..... tanggal ... bulan ..... tahun 2022 telah dilaksanakan Ujian KIA di STIKes
Bahrul ‘Ulum Jombang Tahun Akademik 2021/2022
Adapun jumlah mahasiswa yang mengkuti ujian 1 orang, dengan nama :
No Nama Peserta Ujian Tanda Tangan

1. ............................................................... ......................................

Peristiwa yang perlu dilaporkan :


..............................................................................................................
......................................................................................................................................................

Di buat di : Jombang
Tanggal :

No Nama Keterangan Tanda Tangan


1 Penguji 1 1.

2 Penguji 2 2.

3 Penguji 3 3.

4 Moderator 4

NILAI UJIAN KIA


PRODI PROFESI NERS STIKES BAHRUL ‘ULUM JOMBANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

1. Nama Peserta Ujian : ……………………….


2. NIM / NPM : ……………………….
3. Judul :…………………………………………………………………
………………............................................................................
4. Tanggal Ujian : ……………………….
5. Nama Penguji : …………………….....

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai (N) Keterangan


0 - 100
I. PENULISAN Nilai IA (N IA)
A Penguasaan Penulisan ∑N
1. Sistematika penulisan 1 NIA = -------- x 1
2. Ketepatan penggunaan bahasa & 3
istilah
3. Konsistensi / keajegan = --------
B Segi Ilmiah Penulisan Nilai IB (N IB)
1. Kesesuaian judul dan isi ∑N
2. Ketepatan penulisan masalah pd NIB = -------- x 2
latar belakang 14
3. Rumusan masalah
4. Tujuan penelitian = --------
5. Manfaat penelitian Jika ada hipotesis
2
6. Ketepatan penulisan tinjauan
kepustakaan ∑N
7. Penyusun kerangka konseptual NIA = -------- x 2
13
8. Penyusunan hipotesis
9. Penggunaan metode penelitian = --------
dan statistik Jika ada hipotesis
10. Kemampuan menuliskan hasil
dan analisi data
11. Pembahasan
12. Kemampuan menarik
kesimpulan dan saran
13. Kemampuan memberikan saran
14. Penggunaan Kepustakan
II. PENYAJIAN
A Kemampuan Penyajian Nilai IIA (N IIA)
1. Mengemukakan konsep dan ∑N
hasil penelitian NIA = -------- x 1
2. Menggunakan bahasa dengan 1 6
jelas dan benar
3. Menyajikan materi secara = --------
sistematis
4. Menekankan berbagai hal
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
penting
5. Mengelola waktu penyajian
dengan tepat
6. Menggunakan Teknologi
Informasi (IT)
B Kemampuan Berdiskusi
1. Berkomunikasi & berdialoq Nilai IIA (N IIA)
dengan baik ∑N
2. Menjawab dengan tepat 2 NIA = -------- x 2
3. Menerima fakta baru secara 6
terbuka
4. Menerima pendapat orang lain = --------
secara kritis
5. Mampu mengendalikan emosi
6. Jujur dalam berpendapat

NIA + NIB + ..... + ..... + ...... + .......


NILAI NIIA + NIIB .........
AKHIR = ---------------------- -----------------------------
---------- = --- = -------
6 6

Jombang, …………………...2022
Penguji,

(……………………………..........…)

REKAPITULASI NILAI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………

GABUNGAN NILAI PENGUJI :


PENGUJI NAMA PENGUJI NILAI TTD
UJIAN
Penguji 1

Penguji 2

Penguji 3

Hasil Nilai Akhir Ujian (Jumlah)


3

Jombang, …………… 2022


Ketua Penguji,

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

LEMBAR REVISI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Nama Peserta Ujian : ………………………..
Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………..............................
..............................................................................................................
NO BAB ISI REVISI

Jombang, …………… 20222


ACC Revisi
Tgl : Penguji 1

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

LEMBAR REVISI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Judul KIA : ……………………………………………………..............................
..............................................................................................................
NO BAB ISI REVISI

Jombang, …………… 20222


ACC Revisi
Tgl : Penguji 2

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

LEMBAR REVISI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………..............................
..............................................................................................................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
NO BAB ISI REVISI

Jombang, …………… 20222


ACC Revisi
Tgl : Penguji 3

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

Anda mungkin juga menyukai