2.
(……………………………..)
NIM: ………..
Mengetahui
Pembimbing I Pembimbing II
(……………………...) (……………………….)
N.I.K: ……………. N.I.K: ………………..
NO NAMA KETERANGAN
1 AKADEMIK NILAI TGL:
Ka.Bag BAAK TTD:
Maka dengan ini mahasiswa tersebut sudah Bisa Melaksanakan Ujian (KIA)
Jombang,…….,………., 2022
Ka Prodi Ners
(Dina Camelia,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep)
NIK: T. 99.91.22
Nomor :
Hal : Permohonan Sebagai Penguji KIA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Kepada Yth :
Bpk/Ibu :
Di
Tempat
Jombang, ………………2022
Mengetahui,
Kepala Prodi Profesi Ners
(Dina Camelia,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep)
NIK: T. 99.91.22
Pada hari ini ..... tanggal ... bulan ..... tahun 2022 telah dilaksanakan Ujian KIA di STIKes
Bahrul ‘Ulum Jombang Tahun Akademik 2021/2022
Adapun jumlah mahasiswa yang mengkuti ujian 1 orang, dengan nama :
No Nama Peserta Ujian Tanda Tangan
1. ............................................................... ......................................
Di buat di : Jombang
Tanggal :
2 Penguji 2 2.
3 Penguji 3 3.
4 Moderator 4
Jombang, …………………...2022
Penguji,
(……………………………..........…)
Penguji 2
Penguji 3
(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….
(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….
(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….
(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….