Anda di halaman 1dari 12

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG

TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR


SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

PENGAJUAN JUDUL KIA


PROFESI NERS STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
Nama : Mar atus Sholihah
NIM : 201814120146007
Prodi : Profesi Ners
Pembimbing I : Erna Ts, Fitriyah,S.Kep.Ns.,M.Kep
Pembimbing II : Febriyanti S.Kep.,Ns.,M.Kep
JUDUL : Manajemen Halusinasi Untuk Mengatasi Masalah Gangguan Persepsi
Sensori Pada Pasien Gangguan Jiwa Di Rumah Singgah Al Hidayah Mojokerto : Studi Kasus

No. Nama Pembimbing Masukan / Revisi Judul


1.
Erna Ts, Fitriyah.S.Kep.,Ns.,M.Kep

2.
Febriyanti S.Kep.,Ns.,M.Kep

FORM ACC JUDUL KIA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
PROFESI NERS STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG
Nama : Maratus Sholihah
NIM : 20181420146007
Prodi : Profesi Ners
Pembimbing I : Erna Ts, Fitriyah,S.Kep.Ns.,M.Kep
Pembimbing II : Febriyanti S.Kep.,Ns.,M.Kep

Jombang 29 Desember.2022
Mahasiswa

(Mar atus sholihah)

Mengetahui

Pembimbing I Pembimbing II

(Erna Ts, Fitriyah,S.Kep.Ns.,M.Kep) (Febriyanti S.Kep.,Ns.,M.Kep)


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

SURAT KETERANGAN ADMINISTRASI UJIAN KIA

Menerangkan bahwa :
NAMA : ……………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………….
PRODI : PROFESI NERS

NO NAMA KETERANGAN
1 AKADEMIK NILAI TGL:
Ka.Bag BAAK TTD:

(Indah Kurnia, SST)


2 ADMINISTRASI KEUANGAN TGL:
Ka.Bag Keuangan TTD:

(Aimmatus Saadah, S.Pdi)


3 LULUS UJI PLAGIASI TGL:
Kepala LPPM TTD:

(Alfira Fitriana, S.ST.,M.KM)

Maka dengan ini mahasiswa tersebut sudah Bisa Melaksanakan Ujian (KIA)

Jombang,…….,………., 2022

Ka Prodi Ners
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

(Dina Camelia,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep)
NIK: T. 99.91.22

Nomor :
Hal : Permohonan Sebagai Penguji KIA
Kepada Yth :
Bpk/Ibu :
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.


Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga kami dapat
melaksanakan tanggung jawab dan kewajiban kami dengan baik, semoga Bapak/Ibu
sekeluarga demikian adanya.
Sehubungan dengan pelaksanaan uji KIA mahasiswa studi Profesi Ners STIKes
Bahrul Ulum Jombang, maka kami mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu sebagai Penguji KIA
yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal :……………………………………………..


Jam : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Acara : Ujian KIA dengan judul:
………………………………………………………......................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya kami haturkan banyak terimakasih


Wassalamualaikum Wr. Wb

Jombang, ………………2022

Mengetahui,
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Kepala Prodi Profesi Ners

(Dina Camelia,S.Kep.,Ns.,M.Tr.Kep)
NIK: T. 99.91.22

BERITA ACARA UJIAN KIA


PRODI PROFESI NERS STIKES BAHRUL ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Pada hari ini ..... tanggal ... bulan ..... tahun 2022 telah dilaksanakan Ujian KIA di STIKes
Bahrul ‘Ulum Jombang Tahun Akademik 2021/2022
Adapun jumlah mahasiswa yang mengkuti ujian 1 orang, dengan nama :
No Nama Peserta Ujian Tanda Tangan

1. ............................................................... ......................................

Peristiwa yang perlu dilaporkan :


..............................................................................................................
......................................................................................................................................................

Di buat di : Jombang
Tanggal :

No Nama Keterangan Tanda Tangan


1 Penguji 1 1.

2 Penguji 2 2.

3 Penguji 3 3.

4 Moderator 4
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

NILAI UJIAN KIA


PRODI PROFESI NERS STIKES BAHRUL ‘ULUM JOMBANG

1. Nama Peserta Ujian : ……………………….


2. NIM / NPM : ……………………….
3. Judul :…………………………………………………………………
………………............................................................................
4. Tanggal Ujian : ……………………….
5. Nama Penguji : …………………….....

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai (N) Keterangan


0 - 100
I. PENULISAN Nilai IA (N IA)
A Penguasaan Penulisan ∑N
1. Sistematika penulisan 1 NIA = -------- x 1
2. Ketepatan penggunaan bahasa & 3
istilah
3. Konsistensi / keajegan = --------
B Segi Ilmiah Penulisan Nilai IB (N IB)
1. Kesesuaian judul dan isi ∑N
2. Ketepatan penulisan masalah pd NIB = -------- x 2
latar belakang 14
3. Rumusan masalah
4. Tujuan penelitian = --------
5. Manfaat penelitian Jika ada hipotesis
2
6. Ketepatan penulisan tinjauan
kepustakaan ∑N
7. Penyusun kerangka konseptual NIA = -------- x 2
13
8. Penyusunan hipotesis
9. Penggunaan metode penelitian
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
dan statistik = --------
10. Kemampuan menuliskan hasil Jika ada hipotesis
dan analisi data
11. Pembahasan
12. Kemampuan menarik
kesimpulan dan saran
13. Kemampuan memberikan saran
14. Penggunaan Kepustakan
II. PENYAJIAN
A Kemampuan Penyajian Nilai IIA (N IIA)
1. Mengemukakan konsep dan ∑N
hasil penelitian NIA = -------- x 1
2. Menggunakan bahasa dengan 1 6
jelas dan benar
3. Menyajikan materi secara = --------
sistematis
4. Menekankan berbagai hal
penting
5. Mengelola waktu penyajian
dengan tepat
6. Menggunakan Teknologi
Informasi (IT)
B Kemampuan Berdiskusi
1. Berkomunikasi & berdialoq Nilai IIA (N IIA)
dengan baik ∑N
2. Menjawab dengan tepat 2 NIA = -------- x 2
3. Menerima fakta baru secara 6
terbuka
4. Menerima pendapat orang lain = --------
secara kritis
5. Mampu mengendalikan emosi
6. Jujur dalam berpendapat

NIA + NIB + ..... + ..... + ...... + .......


NILAI NIIA + NIIB .........
AKHIR = ---------------------- -----------------------------
---------- = --- = -------
6 6

Jombang, …………………...2022
Penguji,
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

(……………………………..........…)

REKAPITULASI NILAI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………

GABUNGAN NILAI PENGUJI :


PENGUJI NAMA PENGUJI NILAI TTD
UJIAN
Penguji 1

Penguji 2

Penguji 3

Hasil Nilai Akhir Ujian (Jumlah)


3

Jombang, …………… 2022


Ketua Penguji,

(……………………………)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
N.I.K/NIP: ……………….

LEMBAR REVISI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………..............................
..............................................................................................................
NO BAB ISI REVISI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Jombang, …………… 20222
ACC Revisi
Tgl : Penguji 1

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

LEMBAR REVISI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………..............................
..............................................................................................................
NO BAB ISI REVISI

Jombang, …………… 20222


ACC Revisi
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040
Tgl : Penguji 2

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

LEMBAR REVISI KIA


PROFESI NERS STIKES ‘ULUM JOMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Peserta Ujian : ………………………..


Nomor Induk Peserta : ………………………..
Judul KIA : ……………………………………………………..............................
..............................................................................................................
NO BAB ISI REVISI

Jombang, …………… 20222


ACC Revisi
Tgl : Penguji 3
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM JOMBANG
TAMBAKBERAS – JOMBANG – JAWATIMUR
SK MENDIKNAS : 46 / D / O / 2008
Program Studi : D III Kebidanan, S1 Keperawatan
Jl. KH. Abdul Wahab Chasbullah Gg. IV Tambakberas Jombang 61451 Telp/Fax. (0321) 876040

(……………………………)
N.I.K/NIP: ……………….

Anda mungkin juga menyukai