Bagian Keperawatan Komunitas

Program Studi Profesi Ners

ITKES Wiyata Husada Samarinda

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Lingkup Puskesmas : RT : O7 RW : Tanggal Pengkajian Awal :

Rabu, 19 Agustus 2020
Kelurahan : Alamat : Jl. Mencomor Gg. Sterling, Linggang
Bigung
Nama Kepala Keluarga : Tn. Pekerjaan :

Wawancara dengan : …………………………………………..

DAFTAR KELUARGA (Termasuk Kepala Keluarga) :

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/P Umur (th) Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Kesehatan Imunisasi Bhs. Ibu Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dok-Kom. Ed.2, Team‘20

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Profesi Ners
ITKES Wiyata Husada Samarinda

A. DATA SOSIALEKONOMI
1. Penghasilan Rata-rata perbulan :
a.( ) < Rp. 250.000 /bulan
b.( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 /bulan
c.( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 /bulan
d.( ) Rp. 1.000.000 – Rp.2.000.000 /bulan
e.( ) >Rp. 2.000.000 /bulan

2. Apakah Keluarga Menabung?

............................................................................................................................................

B. DATA LINGKUNGANFISIK
1. Perumahan
a. TipeRumah
( )Permanen ( ) Semi Permanen ( ) TidakPermanen
b. Status KepemilikanRumah
( )Menyewa ( ) MilikSendiri ( )Numpang
c. JenisLantai
( )Tanah ( ) Papan ( )Tegel ( ) Semen
d. Sistem VentilasiRumah
( ) Ada ( ) TidakAda
e. SistemPencahayaan
( ) Terang ( )Remang-remang ( ) Gelap
f. Halaman disekitarrumah
( ) Ada ( ) TidakAda
g. Pemanfaatan PekaranganRumah
( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain..........................................................

2. Sumber AirBersih
a. Sumber Air Memasak danMinum
( ) PDAM/Ledeng ( )SumurGali ( ) Pompa
( )AirMineral ( ) AirHujan ( )Sungai
b. Sistem Pengolahan AirMinum
( ) Dimasak ( ) TidakDimasak
c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci(MCK)
( ) PDAM/Ledeng ( )SumurGali ( ) Pompa
( )AirMineral ( ) AirHujan ( )Sungai
d. KondisiAir
( )Berbau ( )Berasa ( )Berwarna
( )endapan ( )Tidak Berbau danBerasa

3. Tempat PenampunganAir
a. Tempat penampungan airsementara
( )Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( )Lainnya………………
b. Kondisi TempatPenampungan Air
( )Tertutup ( )Terbuka
c. Jentiknyamuk
( )Ada,Jumlah…….. ( ) Tidakada
d. Pengurasan
( )Ya ( ) Tidakdilakukan
e. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7harisekali ( ) ≤ 15harisekali ( ) ≤ 30 harisekali

Dok-Kom. Ed.2, Team‘20

 4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangansampah
( ) di Tempat PembuanganUmum ( ) diSungai ( ) Ditimbun /dikubur
( )dibakar ( ) di sembarangtempat( ) diangkatpetugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Baksampah)
( )Ada ( ) tidakada
c. Jika ada, kondisi tempatpenampungan
( )Terbuka ( )Tertutup

5. Pembuangan Kotoran RumahTangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang AirBesar
( )WC ( ) Sungai ( ) Kebun/sembarangtempat
b. Jenis WC yangdigunakan
( )Cemplung ( ) LeherAngsa ( )Lainnya..............................
c. Jaraksumberairdenganpenampungankotoran(septingtank) ( )
kurang dari10 M ( ) Lebih dari 10M
d. Sistem Pembuangan AirLimbah
( )Resapan ( ) Got ( ) sembarangtempat

6. HewanPeliharaan
a. Kepemilikan HewanPeliharaan
( ) Ada,Jenishewan................................ ( ) tidakada
b. LetakKandang
( ) Nyambung dengan rumah(dlmrumah) ( ) Luar Rumah(terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengankandang
( ) kurang dari10M ( ) Lebih dari 10M
d. KondisiKandang
( ) Terawat /rutindibersihkan ( ) tidakterawat

C. KONDISI KESEHATANUMUM
1. PelayananKesehatan
a. Sarana KesehatanTerdekat
( )Puskesmas ( ) Rumahsakit ( ) Praktik Swasta
( ) BalaiPengobatan ( )Lainnya................
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( )Ya ( )Tidak
c. Bila tidak, alasannya?..................
( )Sulitdijangkau ( ) Biaya ( ) Lainnya..............
d. Tempat berobatkeluarga
( )Puskesmas ( ) Bidan/perawat ( ) Dokter Praktik Swasta
( )RS ( ) BalaiPengobatan ( )Lainnya................
e. Mode transportasi yangdigunakan
( ) Jalankaki ( ) sepedamotor ( ) mobil
( ) Kendaraanumum ( )Lainnya................
f. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beliobatdiwarung ( ) Jamu ( ) Tidak ada
( )Lainnya................
g. Sumber Pendanaan KesehatanKeluarga
( ) Askes/Astek ( ) DanaSehat ( ) JPS (KartuSehat)
( ) Umum ( )Lainnya................
 h. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 3 Bulanterakhir
( )Batukpilek ( ) Asma ( )TBC
( ) Thipoid ( ) Rematik /ggnsendi ( ) Darah Tinggi
( ) KencingManis ( )Demam berdarah ( )Diare
( ) Tidakada ( )Lainnya................................................
i. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya ( )Tidak

2. PASANGANUSIASUBUR,IBUHAMIL DANMENYUSUI
PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( )Ya ( )Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikutKB?
( )Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yangdigunakan
( )IUD ( )Suntik ( ) PIL ( )Susuk
( ) Kondom ( ) Tubektomi(Steril) ( ) Kalender /pantangberkala
d. Jika tidak ikut KB alasannyaKenapa?
( ) Dilarangsuami ( ) Keyakinan,agama
( ) Takut ( ) Tidaktahu ( )Lainya………………

IBU HAMIL
a. Apakah ibuhamil
( )Ya ( )Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan?
( ) 1 –3bulan ( ) 4 –6bulan ( ) 7 – 9bulan
c. Bila Ya, kehamilan yangkeberapa?
( ) 1 –3bulan ( ) 4 –6bulan ( ) 7 – 9bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang?
( ) <20tahun ( ) 20 –30Tahun ( ) > 30tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( )Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksakehamilan?
( )Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
( )Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat
( )Lainnya.................................
g. BilaTidak,Alasannya?
( ) Dilarangsuami ( ) Keyakinan,agama
( ) Takut ( ) tidakadabiaya ( ) Lainya………………
h. Berapa kali ibu periksa selamahamil?
( )1 ( )2
( )4 ( ) > 4Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi TetanusToxoid (TT)?
( ) Ya ( )Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibuhamil?
( ) Badan dankakibengkak ( ) Tekanan DarahTinggi
( ) Mual dan muntah lebih dari3bulan ( ) KurangDarah
( ) Perdarahanterus-menerus ( ) Lainya………………
( ) Tidak adakeluhan.

PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak
terkecil)? ( )Dokter ( ) Bidan (
)Dukun
 b. Bila kedukunalasanya?
( ) Tidak ada tenagakesehatan
( ) Jarak lebihdekat
( ) Biaya lebihmurah
( )Lainnya.............................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahirhidup
( ) Lahirmati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( )Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya?
( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( )Diare
( ) Batuk/ISPA ( )Lainnya.......................

IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( )Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusuianaknya?( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa?
( ) 1 hari –6bulan ( ) 6 bulan –2tahun ( ) > 2Tahun
d. Bila tidak,alasannya?
( ) Dilarangsuami ( )Kecantikan
( ) Tidaktahu ( )penyakit
( ) Pekerjaan ( )Lainya………………

3. BALITA
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
( )Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah diimunisasi? ( ) Ya ( )Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap?
( )Lengkap ( ) TidakLengkap ( ) TidakDiimunisasi
d. Bila Tidak,Alasannya?
( )Tidaktahu ( ) Tidak adamanfaatnya
( )Anaksakit ( )Lainnya...............................
e. Apakah anak memiliki KMS?( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU? ( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak?
( ) Naik ( ) Tetap ( )Turun
h. Bila Tidak,alasannya ?
( ) JauhdariPOSYANDU ( )Sibuk
( ) Merasa tidakadamanfaatnya ( )Lainnya........................

4. REMAJA
a. Kegiatan remaja di luar sekolah?
( )Karangtaruna ( ) Keagamaan
( )Olahraga ( ) Tidakada ( )Lainnya.............................
b. Kegiatan Waktua luang remaja?
( ) Musik /NontonTV ( )Rekreasi
( )Olahraga ( )Lainnya.............................
c. KebiasaanRemaja?
( )Merokok ( ) Tidakada
( )Alkohol ( )Lainnya.............................
5. LANSIA
a. ApakahUsialanjut.? ( )Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umurlansia sekarang?
( ) 55 –65tahun ( ) 66 –70tahun ( ) > 70tahun
c. Apakah Lansia mempunyai keluhanpenyakit? ( )Ya ( ) Tidak
d. Bila Ya,sebutkan
( ) Stroke ( ) Asma ( )TBC
( ) Rematik / ggnsendi ( ) DarahTinggi ( ) Kencing Manis
( )Katarak ( )Osteoporosis
( ) Penyakitkulit ( )Lainnya................................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyaikeluhan?
( )keDokter ( ) keBidan ( ) ke Dukun
( )kePuskesmas ( )keRS ( )kePerawat
( )Dibiarkansaja ( )obatisendiri ( ) Lainnya.................................
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( )Berkebun ( )Senam
( )Jogging ( ) Rekreasi ( )Lainnya..................................
g. Adakah kelompokusia? ( )Ya ( )Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yangdilaksanakan?
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila
( )Ya ( )Tidak

CATATAN :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................