Hari/Tanggal Pengkajian

Jam
Nama Mahasiswa
Tempat
Tanda Tangan CI dan Cap

(…………………………………………………)

I. PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF
1. Biodata Klien
Nama Calon Istri : Nurlela Nama Calon Suami : Rahmad Syah
Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama :Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja Pekerjaan :
Alamat : Desa Kotalintang

2. Alasan Kunjungan

3. Keluhan Utama
4. Status Perkawinan
Perkawinan ke :
Umur kawin
Calon Istri : tahun
Calon Suami : tahun
5. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Tahun Flour Albus : Ada/Tidak Ada
Siklus : Teratur/Tidak Teratur Warna :
Banyaknya : Ganti douch / hari Bau :
Warnanya : Lamanya : Hari/Bulan
Keluhan : Gatal : Ya/Tidak
Dismenorhoe : Ada/Tidak Jumlah :
Haid terakhir : Konsistensi :
- Lamanya : Hari
- Banyaknya : x Ganti douch/hari
- Warnanya :
- Keluhan :
b. Riwayat Obstetric dan Ginekologi :

6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Penyakit infeksi :
Penyakit keturunan :
Penyakit yang dioperasi :
Kecelakaan/trauma :
Penyakit Organic :
b. Riwayat kesehatan sekarang
Penyakit infeksi :
Penyakit keturunan :
Penyakit organic :
 c. Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit infeksi :
Penyakit Keturunan :
Penyakit yg dioperasi :
Riwayat Gammely :
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan : x/Sehari Minum : Gelas/Hari
Porsi : Jenis :
Jenis : Gangguan :
Gangguan :
b. Pola istirahat
Siang : Jam/Hari
Malam : Jam/Hari
Gangguan :
c. Pola aktivitas :

d. Pola Personal Hygiene

Mandi : x Sehari
Ganti pakaian : x Sehari
Gosok gigi : x Sehari
Keramas : x Seminggu
e. Pola eliminasi
BAB : x sehari
Warna :
Konsistensi :
Gangguan :
BAK : x sehari
Warna :
Gangguan :
9. Psikologis :
10. Sosial Ekonomi
Penghasilan Perbulan :
Tanggung jawab perekonomian :
Pengambil keputusan keluarga :
11. Sosial Budaya :

12. Spiritual :

13. Pengetahuan :

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital
TD : mmHg Suhu : °C
Nadi : x /menit Respirasi : x /menit
Berat badan : kg LILA : cm
Tinggi badan : cm

2. Status Present
Kepala
Kulit Kepala :
Rambut :
Pembengkakkan : Ada/Tidak Ada
Mata
Konjungtiva :
Sclera :
 Gangguan Pengelihatan :
Hidung
Kebersihan :
Polip :
Sinusitis :
Gangguan Penciuman :
Mulut/gigi
Carries :
Lidah :
Gigi Belubang :
Tosilitis :
Gangguan Pengecapan :
Telinga
Kebersihan :
Pendengaran :
Leher
Pembesaran kelenjar limfe :
Pembesaran kelenjar tiroid :
Kulit
Kebersihan :
Gangguan Pada Kulit :
Cloasma di Wajah :
Aksila :
Bentuk Dada :
Mammae :
Abdomen :
Genitalia :
Anus :
Ekstremitas : Atas :

Bawah :
3. Pemeriksaan obstetri
Inspeksi
Muka :
Mammae :
Abdomen :
Genitalia :
Pemeriksaan dalam :
Pemeriksaan inspekulo :

4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Rontgen :
USG :
II. ANALISA
a. Diagnosa :

b. Masalah :

c. Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke :
Hari/Tanggal :

S (Subjek) :

O (Objek) :

A (Analisa) :
Diagnosa :

Kebutuhan :

Masalah :

P (Pelaksanaan) :