FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : An. (MR. )
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :

Nama ayah : Nama ibu :

Pendidikan ayah : Pendidikan ibu :
Pekerjaan ayah : Pekejaan ibu :

Agama :
Suku/bangsa :
Diagnosa Medis :

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit :
Keluhan saat pengkajian :
Alasan Masuk Rumah Sakit :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC :
Tempat :
Pendidikan kesehatan yang diperoleh:
2. Masa Intra natal :
Lama persalian :
Saat persalinan :
Komplikasi persalinan :
Tempat melahirkan:

3. Masa post natal:

Usaha nafas :

1
 Apgar Score :
Trauma Lahir :
Keluarnya urin/BAB :

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita :
Hopitalisasi :
Operasi :
Pengobatan yang diperoleh :
Alergi :
Imunisasi : BCG :
Hepatitis B : Polio:
DPT : Lain-lain :
Campak :

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi :
Lingkungan Rumah :
Penyakit Keluarga :
Genogram :

Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien

F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh :
Hub.dengan anggota keluarga :
Hub.dengan teman sebaya :
2
 Pembawaan secara umum :
Lingkungan rumah :

G. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan sesuai usia :

H. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ....... x/hari
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan :
Jenis makanan di rumah :
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada ( ) Tidak
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : ...... x/hari
- Warna :
- Waktu :
- Bau :
- Konsistensi :
- Keluhan :

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : ...... x/hari
- Warna :
- Jumlah :
- Keluhan :

3
3. POLA KEBERSIHAN DIRI
Mandi
- Frekuensi : ...... x/hari
- Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
- Frekuensi : ...... x/hari
- Sabun : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : ...... x/hari
- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : ...... jam/hari
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ...... x / hari
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm
Diet : ...... Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : ...... x / hari
- Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral Hygiene
- Frekuensi : ...... x / hari
- Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : ...... x / hari
- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

4
 3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Lama Tidur : jam / hari
Tidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
……………………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium /
Koma

Coma Glasgow Scale : Respon motorik :

Respon Bicara :
Respon Membuka Mata :
Total :

Tanda-tanda Vital : TD : mm/Hg

S : ˚C
N : x/ menit
Takikardia / Bradikardia
RR : x/ menit.
Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul

Berat badan : Kg.

Panjang badan : cm.
Lingkar kepala : cm
Bentuk kepala :

Integument :
- Warna :
- Ikterik :
- Turgor :
- Rash :
- Petekie :

5
 - Tanda Lahir :

Kepala :
- Inspeksi :
- Palpasi :

Mata :
- Ukuran / Bentuk :
- Kelopak mata :
- Bola mata :
- Pupil :
- Gerakan Bola mata :
- Alis Mata :

Telinga :
- Ukuran :
- Jumlah Kartilago:
- Kanal Auditori :

Hidung :
- Bentuk :
- Letak :
- Kepatenan :
- Konfigurasi Tulang Hidung :

Mulut :
- Letak :
- Bibir :
- Gerakan Lidah :
- Palatum :
- Dagu :
- Saliva :

Leher :

6
 - Inspeksi :
- Palpasi :
- Kelenjar Tiroid :

Dada
Paru :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Aukultasi :
- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar /
ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub

Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Auskultasi :
- Bunyi jantung :

Abdomen :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Bising Usus :

System reproduksi :
- Inspeksi :
- Palpasi :

Punggung :
- Inspeksi :
- Palpasi :

Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium

7
 Ekstremitas :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Jumlah Jari :
- Pergerakan sendi:

Pemeriksaan Refleks (untuk bayi) :

- Menghisap / Sucking & rooting refleks :
- Menelan / Swallowing refleks :
- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks :
- Glabelar / Myerson’s Refleks :
- Tonic neck/ fencing :
- Menggenggam / Grasp refleks :
- Moro :
- Tarik ke duduk / traction reflex :
- Terkejut / Startle refleks:
- Merangkak / Crawling refleks :
- Trunk incurvation / Galant Refleks:
- Melangkah / Walking Refleks :
- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks:
- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks:
- Magnet Refleks:
- Babinski Refleks:

J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik :
Pemeriksaan Diagnostik :

8
 ANALISA DATA ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

10
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
Ketidakseimbangan Nutrisi Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Menjaga nutrisi pasien
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh tindakan keperawatan makan dengan porsi yang tetap stabil dan
selama 2x24 jam sedikit tapi sering. mencegah rasa mual
Definisi:Asupan nutrisi tidak diharapkan pasien 2. Berikan makanan yang dan muntah.
cukup untuk memnuhi mampu memenuhi lunak. 2. Untuk
kebutuhan metabolic. Kriteria hasil: 3. Lakukan oral hygiene mempermudah
1. Adanya 4. Timbang BB dengan pasien menelan.
Batasan karakteristik: peningkatan berat teratur. 3. Kebersihan mulut
1. Berat badan 20% atau badan sesuai dengan 5. Auskultasi bising usus. dapat merangsang
lebih di bawah berat badan tujuan 6. Tentukan makanan yang nafsu makan pasien.
ideal. 2. Tidak ada tidak membentuk gas. 4. Mengetahui
2. Diare. tanda-tanda mal nutrisi perkembangan status
3. Kehilangan rambut 3. Meningktakan nutrisi pasien.
berlebihan. fungsi pngecapan dari 5. Membantu dalam
4. Penurunanberat badan menelan menentukan respon
dengan asupan makanan 4. Tidak terjadi untuk makan atau
adekuat. penurunan berat badan berkembangnya
5. Membrane mukosa yang Berarti komplikasi.
pucat. 6. Dapat
6. Tonus otot menurun. mempengaruhi nafsu
Faktor yang berhubungan: makan/ pencernaan
1. Factor biologis dan membatasi
11
2. Faktor ekonomi masukan nutrisi.
3. Ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi nutrien

Setelah dilakukan
Gangguan rasa nyaman (nyeri) tindakan keperawatan 1. Lakukan penentuan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan dengan iritasi selama 2x24 jam intervensi nyeri secara Observasi
mukosa lambung diharapkan pasien komprehensif termasuk lokasi, 1) Identifikasi lokasi,
mampu memenuhi karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi,
Definisi: Pengalaman sensori Kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi. frekuensi,
dan emosional yang tidak 1. Mampu mengotrol 2. Observasi reaksi kualitas, intensitas nyeri
menyenangkan yang muncul nyeri( tahu penyebab nonverbal dari ketidaknyamanan 2) Identifikasi skala nyeri
akibat kerusakan jaringan yang nyeri, mampu 3. Evaluasi pengalaman 3) Identifikasi respon nyeri
actual atau potensial atau menggunakan teknik nyeri masa lampau nonverbal
digambarkan dalam hal nonfarmakologi 4. Kontrol lingkungan yang 4) Identifikasi faktor yang
kerusakan sedemikian rupa. unutk mengurangi dapat mempengaruhi nyeri memberperat dan
nyeri, mencari bantuan) 5. Ajarkan pasien tekhink meringankan
Batasan karakteristik: 2. Melaporkan nonfarmakologi nyeri
1. Perubahan selera bahwa nyeri berkurang 6. Kolaborasi pemberian 5) Identifikasi pengetahuan
makan dengan menggunakan berikan analgetik untuk dan keyakinan tentang nyeri
2. Perubahan tekanan manajemen nyeri mengurangi nyeri 6) Monitor efek samping
darah 3. Mampu pengunaan analgetik
3. Perubahan frekuensi mengenali nyeri( skala, Terapeutik
jantung intensitas, frekuensi 1) Berikan Teknik
4. Perubahan frekuensi dan tanda nyeri) nonfarmakologis untuk
pernapasan 4. Menyatakan mengurangi
5. Perilaku distraksi ( mis. rasa nyaman setelah rasa nyeri
Berjalan mondar mandir nyeri berkurang 2) Control lingkungan yang
mencari orang lain) memperberat nyeri
6. Mengekspresikan 3) Fasilitasi istirahat dan
perilaku(mis.gelisah,mer tidur
angkak, menangis) Edukasi

12
7. Sikap melindungi area 1) Jelaskan, penyebab,
nyeri periode yang memicu nyeri
8. Masker wajah( mis. 2) Jelaskan strategi yang
Mata kurang bercahaya, meredakan nyeri
meringis) 3) Ajarkan Teknik non
9. Melaporkan nyeri farmakalogis untuk
secara verbal mengurangi
10. Gangguan tidur nyeri
Faktor yang berhubungan: Kolaborasi
1. Agen cedera(mis. 1) Kolaborasi pemberian
Biologis, kimia, fisik, analgetic jika perlu
psikologis).

1. Temani pasien untuk Reduksi Ansietas (I.09314)

Setelah dilakukan
Ansietas berhubungan dengan tindakan keperawatan memberikan keamanan dan Observasi
perubahan status kesehatan mengurangi takut 1) Identifikasi saat tingkat
selama 2x24 jam
2. Identifikasi tingkat ansietas berubah (misal
diharapkan pasien
Definisi: Peasaan tidak mampu kecemasan kondisi, waktu, stresor)
memenuhi
nyaman atau kekwatiran yang Kriteria hasil: 3. Bantu pasien untuk 2) Identifikasi kemampuan
samar disertai 1. mengenali situasi yang mengambil keputusan
Klien mampu
PerubahanFrekuensi/ Irama mengidentifikasi dan menimbulkan kecemasan 3) Monitor tanda-tanda
Jantung 4. Dorong pasien untuk ansietas (verbal dan
mengungkapka n
mengungkapkan perasaan, nonverbal)
gejala cemas
Batasan karateristik: ketakutan, persepsi Terapeutik
2. Mengidentifikasi,
1. Perilaku 5. Instrukikan pasien untuk 1) Ciptakan suasana
mengungkapkan dan
a. Gelisah menggunkan tekhnik relaksasi terapeutik untuk
menunjukan teknik
b. Insomnia 6. Berikan obat untuk menumbuhkan
untuk mengontrol
2. Affektif mengurangi kecemasan kepercayaan
cemas
2) Temani pasien untuk
13
 a. Gelisah, Distres 3. Vital sign mengurangi kecemasan, jika
b. Ketakutan dalam batas normal memungkinkan
c. 4. Postur tubuh, 3) Pahami situasi yang
ekspresi wajah, bahasa membuat ansietas
Perasaantidakadekuat tubuh dan tingkat 4) Dengarkan dengan penuh
d. Rasa nyeri aktivitas menunjukan perhatian
meningkat ketidak berkurangnya 5) Gunakan penekatan yang
berdayaan kecemasan tenang dan meyakinkan
e. Khawatir 6) Tempatkan barang
3. Fisiologi pribadi yang memberi
a. Wajah tegang, kenyamanan
Tremor tangan 7) Motivasi
b. Gemetar, mengidentifikasi situasi
Tremor yang memicu
4. Simpatik
a. Peningkatan
denyut nadi
b. Parasimpatik
c. Letih,
Gangguan tidur
5. Kognitif
6. Pengkatan suhu tubuh
di atas kisaran normal.
7. Takikardi
8. Kulit terasa hangat.

Faktor yang berhubungan:

1. Pemajanan toksin
2. Infeksi
3. interpersonal
4. Stres, ancaman
kematian

14
15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
28 09.00 Gangguan pemenuhan 1. Mengkaji TTV dan status S : pasien mengatakan mual muntah
november Nutrisi Kurang Dari nutrisi pasien sudah kurang lebih 3 hari. Mual dan
2022 Kebutuhan Tubuh Respon : pasien mengatakan muntah saat makan
berhubungan dengan mual muntah dan tidak nafsu O : pasien tampak berbaring lemah,
peningkatan asam lambung makan. TD: 110/82 N: 82 bibir kering, sianosis, porsi makan
RR: 20 S: 36,8 tidak di habiskan, pasien tampak
2. Mengukur intake makanan ingin muntah
dan timbang berat badan A : Gangguan kebutuhan nutrisi
10.00 Respon :pasien menghabiskan kurang dari kebutuhan tubuh
bubur hanya ½ porsi. P : Intervensi di lanjutkan
Berat badan sebelum sakit :
50 Kg
Berat badan setelah sakit : 46
Kg
3. Menganjurkan keluarga untuk
membantu memenuhi
11.00 kebutuhan pasien
Respon : keluarga tampak
mengerti dan mau
melakukannya
4. Memotivasi pasien untuk
makan
Respon : pasien mengerti dan
11.20 mau melakukannya
5. Menganjurkan pasien makan

16
 sedikit tapi sering
Respon : pasien mengerti
danmau melakukannya
6. Menganjurkan pasien untuk
menjaga kebersihan mulut
Respon : pasien mengerti
danmau melakukannya

29 08.00 1. Mengkaji TTV dan status S : pasien mengatakan mual muntah

november nutrisi pasien sudah berkurang. Sudah bisa makan
2022 Respon : pasien mengatakan dalam porsi sedikit tapi sering
mual muntah dan tidak nafsu O : pasien tampak duduk dan tampak
makan. lebih segar. Pasien tidak tampak ingin
Hasil TTV : muntah
TD: 112/83 N: 78 RR: 20 A : Gangguan kebutuhan nutrisi
S: 36 kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
09.00 2. Menganjurkan pasien makan P : Intervensi di hentikan (pasien
sedikit tapi sering boleh pulang)
Respon : pasien mengerti
danmau melakukannya
3. Menganjurkan pasien untuk
tetap menjaga kebersihan
mulut
Respon : pasien mengerti dan
mau melakukannya
11.00

17
28 09.00 1. Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri pada ulu
november Gangguan rasa nyaman klien: hati
2022 (nyeri) berhubungan dengan TD: 110/82 N: 82 RR: 20 O : pasien tampak meringis, nyeri
iritasi mukosa lambung S: 36,8 Skala nyeri : 3 tekan pada abdomen
2. Ajarkan pasien tekhink A : gangguan rasa nyaman (nyeri)
nonfarmakologi : relaksasi belum teratasi
nafas dalam P : Intervensi di lanjutkan
Respon : pasien mengikuti
10.00 terapi yang di berikan
3. Memberikan lingkungan yang
tenang dan posisi yang
nyaman.
Respon : Klien tenang dan
nyaman. Klien tampak
berbaring lemah
4. Memberikan injeksi
11.00 Ranitidine 2 x50 mg melalui
IV.
Ondancentron 2x8 mg melalui
IV.
Omeprazole 1x40 mg melalui
IV.
Respon : Klien tenang saat
obat dimasukan.
11.20

18
29 08.00 1. Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri pada ulu
november klien: hati
2022 TD: 112/83 N: 78 RR: 20 O : pasien tampak meringis, nyeri
S: 36 tekan pada abdomen
Skala nyeri : 1 A : gangguan rasa nyaman (nyeri)
2. Ajarkan pasien tekhink belum teratasi
nonfarmakologi : relaksasi P : Intervensi di lanjutkan
nafas dalam
09.00 Respon : pasien tampak bisa
melakukan sendiri terapi yang
diajarkan sebelumnya
3. Memberikan lingkungan yang
tenang dan posisi yang
nyaman.
Respon : Klien tenang dan
nyaman. Klien tampak telah
11.00 duduk
4. Memberikan injeksi
Ranitidine 2x50 mg melalui
IV.
Ondancentron 2x8 mg melalui
IV.
Omeprazole 1x40 mg melalui
IV.
Respon : Klien tenang saat
obat dimasukan.

19
28 08.00 1) Monitor tanda-tanda ansietas S : pasien mengatakan takut tertinggal
november Ansietas berhubungan (verbal dan nonverbal) pelajaran di sekolah karena sakit di
2022 dengan perubahan status Respon : pasien gelisah dan rawat di rumah sakit
kesehatan mengatakan takut tertinggal O : pasien tampak gelisah
pelajaran A : ansietas belum teratasi
2) Ciptakan suasana terapeutik P : intervensi di lanjutkan
untuk menumbuhkan
kepercayaan
09.00 Respon : pasien sedikit
berbicara
3) Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
Respon : pasien tidak ingin di
temani, pasien ingin bersama
orangtua saja
11.00 4) Dengarkan dengan penuh
perhatian
Respon : pasien senang
didengarkan
5) Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
Respon : pasien mengatakan
mengerti apa yang di jelaskan
11.20

20
 09.00 1) Monitor tanda-tanda ansietas S : pasien mengatakan tidak takut dan
29 (verbal dan nonverbal) tidak khawatir lagi tentang pelajaran
november Respon : pasien gelisah dan di sekolah karena telah di beri ijin
2022 mengatakan takut tertinggal oleh guru dan pasien mengatakan
pelajaran bahwa dokter sudah memperbolehkan
2) Ciptakan suasana terapeutik pulang
untuk menumbuhkan O : pasien tampak senang dan tidak
kepercayaan gelisah lagi
10.00 Respon : pasien banyak A : ansietas teratasi
berbicara P : intervensi di hentikan
3) Dengarkan dengan penuh
perhatian
Respon : pasien senang
didengarkan
4) Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
11.00 Respon : pasien mengatakan
mengerti apa yang di jelaskan

11.20

21