FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : An. T (MR. 0198029)
Tempat/tanggal lahir : kebumen, 06-11-2006
Alamat : Wonorejo,1/2 karanganyar

Nama ayah : Tn. K Nama ibu : Ny. I

Pendidikan ayah : SMA Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Buruh Pekejaan ibu : IRT

Agama : islam
Suku/bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Thypoid

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : Pasien mengeluh panas
Keluhan saat pengkajian : panas sejak 5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes
Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00
WIB. Pada saat di ruangan Kondisi klien tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien
mual,tidak mau makan,  tanda tanda vital; S: 3880C, N: 100x/m, R:20x/m.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC : selama kehamilan ibu klien melakukan ANC secara
teratur ke bidan, selama hamil tidak ada keluhan dan penyakitbyang diderita ibu
klien.
Tempat : bidan.

2. Masa post natal:

Usaha nafas : baik normal
Apgar Score :
Trauma Lahir : tidak ada
 Keluarnya urin/BAB : tidak ada

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan anaknya baru pertama kali
sakit dan dirawat
Hopitalisasi : Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang
sekarang.
Operasi : klien mengatakan tidak pernah di operasi
Pengobatan yang diperoleh : ………………………………………………
Alergi : klien mengatakan tidak ada alergi
Imunisasi : BCG : ada
Hepatitis B : ada Polio: ada
DPT : ada Lain-lain :…………….….
Campak : ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi : Ibu klien sebagai seorang ibu rumah tangga  dan bapak klien
sebagai buruh.
Lingkungan Rumah : Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan
ventilasi udara cukup, lantai rumah dari semen, jumlah jendela 6 buah, tidak ada
sumber polusi yang dekat dengan rumahnya.

Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai

penyakit menular ataupun menurun.

Genogram :

Ket.symbol genogram
 :Pria : Wanita : Pasien

F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri
Hub.dengan anggota keluarga : Hubungan dengan keluarga dan orang lain
baik, komunikasi  masih belum lancar karena masih dalam taraf perkembangan.
Hub.dengan teman sebaya : Hubungan dengan teman sebaya baik
Pembawaan secara umum : Klien nampak pendiam, kooperatif, tidak takut dengan
petugas
Lingkungan rumah : Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan
ventilasi udara cukup, lantai rumah dari semen, jumlah jendela 6 buah, tidak ada
sumber polusi yang dekat dengan rumahnya.

G. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan sesuai usia : klien berkembang sesuai dengan usia klien.
H. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 1-3 x/hari
Nafsu makan : sebelum sakit nafsu makan klien normal.
Jenis makanan di rumah : Nasi beserta lauk.
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada

Berat Badan (BB) : 12 Kg

Tinggi Badan (TB) : 100 Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Klien BAB 2 kli sehari, warna kuning.
- Keluhan : tidak ada

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : 4-6 x/hari
 - Warna : kuning.
- Jumlah : 1000 cc
- Keluhan : tidak ada

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Frekuensi : 2x/hari
- Sabun : ( - ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
- Frekuensi : 3 x/hari
- Sabun : ( ya ) Pagi ( ya ) Sore
( ya ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 1 x/hari
- Shampoo : ( ya ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : 4-8 jam/hari
Tidur siang : ( - ) Ya ( ) Tidak

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 2 x / hari
Berat Badan (BB) : 10 Kg
Tinggi Badan (TB) : 100 Cm
Diet : ...... Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : 1 x / hari
- Sabun : (- ) Ya ( ) Tidak
Oral Hygiene
- Frekuensi : 3 x / hari
- Waktu : (- ) Pagi ( - ) Sore
(- ) Setelah makan
 Cuci rambut
- Frekuensi : 1 x / hari
- Shampoo : ( -) Ya ( ) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama Tidur : 4-5 jam / hari
Tidur Siang : ( - ) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
……………………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Apatis

Coma Glasgow Scale : Respon motorik :4

Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata : 6
Total : 15

Tanda-tanda Vital : TD :100/90 mm/Hg

S : 40 ˚C
N : 100 x/ menit
Takikardia / Bradikardia
RR : 16 x/ menit.
Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul

Berat badan : 10 Kg.

Panjang badan :100 cm.
Lingkar kepala : 49 cm
Bentuk kepala : Bulat

Integument :
- Warna : sawo matang
- Turgor : menurun
 - Tanda Lahir : tidak ada
Kepala :
- Inspeksi : Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi
dan bersih.
- Palpasi : Tidak teraba benjolan
-Mata :
- -Ukuran / Bentuk : bulat
- Kelopak mata :
- Bola mata : simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis.
- Pupil : normal
- Gerakan Bola mata : normal
- Alis Mata : ada dan rapi

Telinga :
- Ukuran : normal
- Jumlah Kartilago: tidak ada
- Kanal Auditori : ………………………………………………...

Hidung :
- Bentuk : mancung, tidak terpasang kateter, tidk ada sekret.

Mulut : tidak terpasang kateter, gigi rapi, tidak ada karies

Leher :
- Inspeksi : tidak terlihat benjolan
- Palpasi : tidak teraba benjolan
- Kelenjar Tiroid : tidak teraba kelenjar tiroid

Dada
Paru :
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri jantung
- Perkusi : sonor
- Aukultasi : vesikuler
 - Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar /
ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub

Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakakn
- Palpasi :-
- Auskultasi : tidak ada bising
- Bunyi jantung : normal
Abdomen :
- Inspeksi : tidak ada pembengkakakn.
- Palpasi : saat di oalpasi klien mengeluh sakit
- Bising Usus : 30x / mnt

J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik : thypoid
Pemeriksaan Diagnostik :
a.Lab darah
Tanggl           :15-05-2011
Pukul             :10.44 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Bilirubin total 0,90 mg/dl 0.00-1.00
Bilirubin direk0.30 mg/dl < 0,20
SGOT 22.0 u/l 40.0 u/l
SGPT    23.0 u/l 41.0 u/l
Leokosit 12.61 4.80-10.80
Eritrosit 4.52 4.20- 5.40
Hemoglobin 11,9 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 34.9 % 37-47 g/dl
MCV    77.2 79-99
MCH 34.1 g/dl 33.0-47.0
Trombosit 178x 10 /ul 82.0-95.0
HbSag Negative negatif
Gol. Darah O -
Widal (+)
. Terapi
Tanggal Per-oral Per-interal
       Ceftriaxon 2x 3 mg
Paracetamol 250 mg            Dexa 3 x2 mg
         Ctm                      3x1        Sotatic 2x 1 ½
       N. 500 /drip
Curliv 2x1        Inffus RL 20 tpm
       D5 15 tpm

K. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: ibu Klien salmonella thypi Hypertermi
mengatakan anaknya
badan nya panas
DO DO: klien tampak
lemas,   
         akral teraba hangat
         Suhu: 3880C
         Nadi: 100x/ menit
5.                   RR: 20x/
menit
,   
        

2. DS: ibu
pasien Proses inflamasi Nyeri
mengatakan anak nya
nyeri bila untuk
 beraktifitas/bergerak
hilang apabila saat
beristirahat.

DO: Wajah pasien

tampak menahan
nyeri
N :100x/mnt
S : 38 C
RR: 20x/mnt
Ps lemah, ps    tampak
gelisah, ps   merintih
kesakitan
     Nafsu makan
menurun, mual (+)
     Konjungtiva  anemis
       Akral hangat
Pasien menangis

3 DS: ibu klien

mengatakan klien
Anoreksia ( mual dan Resiko nutrisi kurang dari
makan susah hanya 1-
3 sendok. muntah) kebutuhan
         Ibu klien
mengatakan anaknya
muntah ± 2-3x setiap
makan
         ibu Klien
mengatakan anaknya
badan nya panas

.    DO :    klien muntah

         BB : 11 kg
         Porsi makan dari RS
hanya dimakan 1-3
 sendok

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi

2. Nyeri b.d proses inflamasi

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia ( mual & muntah)

M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pada (MR. )
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Hipertermi Setelah Meng obserfasi  tanda – Agar suhu
berhubungan dilakukan pasien
tanda vital
dengan proses tindakan kembali
infeksi salmonella keperawatan          Pantau aktifitas normal
thypi selama 2 x 24
kejang
jam
diharapkan          Pantau hidrasi
suhu tubuh
         Berikan kompres
normal engan
KH: air biasa
Mempertahaan
5.                   Pemberian
kan suhu tubuh
terapi 0bat anti
dalam batas
piretik sesuai
normal
program

2 Nyeri b.d proses Setelah Agar nyeri

a.monitor KU
inflamasi klien
dilakukan
b.kaji tingkat nyeri berkurang
tindakan
 keperawatan intensitas dan skala
selama 2x24 nyeri
jam c.jelaskan
diharapkan penyebab nyeri
nyeri d.ajarkan teknik
berkurang,den distraksi
gan KH: relaksasi(nafas
Skala  nyeri dalam)
menjadi 3 e.posisikan pasien
Pasien nampak senyaman mungkin
lebih rileks f.kolaborasi dengan
tim medis
1.                   Pasien
pemberian obat
mampu
analgesik
mengontrol
nyeri
3 Resiko nutrisi Kaji pola dan kebiasaan Agar BB
Setelah
kurang dari kllien kembali
dilakukan makan
kebutuhan b.d normal
tindakan
anoreksia ( mual &          Observasi adanya
keperawatan
muntah)
selama 2 x 24 muntah
jam kebutuhan
         Menganjurkan
nutrisi adekuat
dengan kriteria keluarga untuk
hasil :
memberi makanan
Klien tidak
muntah dalam porsi kecil
3.    Porsi makan
tapi sering dan
yang
disediakan tidak merangsang
habis
produksi asam
(biskuit)
         Memberikan
terapi pemberian
cairan dan nutrisi
sesuai program
5.                  
Memberikan terapi
pemberian anti
emetik sesuai
program
N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal :
Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
15-05-
Hipert hipermi Meng
b.d ukur   tanda – tanda vital S: klien mengatakan
2011 proses infeksi
         Memantau  aktifitas kejang klien sudah tidak
salmonella
thypi          Menganjurkan  keluarga panas lagi.
untuk memberikan sedikit O: klien Nampak
minum tapi sering sudah sehat
         memberikan kompres A: masalah teratasi
hangat P: implementasi di
memberikan terapi sesuai hentikan
program

      Mengukur  kembali tanda –

16-05-
tanda vital S: 36,
2011
         Memantau  kembali
aktifitas kejang
         Menganjurkan  kembali
keluarga untuk memberikan
sedikit minum tapi sering
         memberikan kompres
hangat
      memberikan kembali terapi
sesuai program

  Monitor KU / TTV
15-05-
Mengkaji skala nyeri
2011 Nyeri b.d
S : kllien mengatakan
Memberikan posisi yang
proses
suah tidak merasa
nyaman.
inflamasi
nyeri lagi
Mengajarkan teknik relaksasi
O : klien sudah
Memberikan motivasi untuk
tampak tidak
kompres air hangat pada
 bagian yang sakit meringis lagi.
Memberikan terapi obat A : masalah teratasi
analgesik P : intervensi di
hentikan .

      Mengkaji pola dan kebiasaan

15-05- Resiko nutrisi makan
2011
kurang dari          Mengobservasi  adanya S: ibu klien mengatakan
,klien setiap habis
kebutuhan b.d muntah
makan sudah berkurang
anoreksia          Menganjurkan keluarga muntah nya.
O: klien masih muntah
( mual, untuk memberi makanan
1x
muntah) dalam porsi kecil tapi sering
         BB : 11kg
dan tidak merangsang
         Porsi makan dari RS
produksi asam (biskuit)
hanya dimakan ¼ porsi
         Memberikan terapi
A: masalah teratasi
pemberian cairan dan nutrisi
P: pertahankan
sesuai program
intervensi
5.                   Memberikan terapi
pemberian anti emetik sesuai
program