FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : An.R
Tempat/tanggal lahir : Tanjungpinang, 24/07/2021
Alamat : Perum Kenangan Semoga Jaya 3, Jl Irian jaya km 13

Nama ayah : Tn.R Nama ibu : Ny.N

Pendidikan ayah : SMA Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : SWASTA Pekejaan ibu : PEGAWAI

Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : GEA

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit :
Ibu mengatakan anaknya datang ke rumah sakit lemas, muntah 3x di IGD,
di sertai BAB cair dengan ampas
Keluhan saat pengkajian :
Ibu mengatakan lemas dan muntah setiap makan dan minum, BAB cair
dengan ampas dan nafsu makan tidak ada
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ibu mengatakan muntah lebih dari 10x disertai BAB cair sebanyak 3x

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC : 5 kali
Tempat : Di klinik kebidanan
Pendidikan kesehatan yang diperoleh:
2. Masa Intra natal :
Lama persalian : 5 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada

1
 Tempat melahirkan: Di rumah sakit

3. Masa post natal:

Usaha nafas : Ada
Apgar Score : Apgar score anak normal
Trauma Lahir : Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : Ada

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Hopitalisasi : Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali dirawat
Operasi : Tidak ada
Pengobatan yang diperoleh : Tidak ada
Alergi : Tidak ada alergi
No Jensi imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1 BCG 1 bulan Tidak ada reaksi
2 DPT (I,II,III) DPT I (2 bulan), DPT II (3 bulan Demam
dan DPT III (4 bulan)
3 POLIO Polio I dan II (6 bulan) Demam
(I,II,III,IV)
4 Campak 9 bulan Demam
5 Hepatitis 0 bulan Tidak ada reaksi

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi :
Ibu mengatakan mata penghasilannya hasil kerja dari suaminya
Lingkungan Rumah : Ibu mengatakan
Penyakit Keluarga : Tidak ada

F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : Ibu dan ayah
Hub.dengan anggota keluarga : ibu dan ayah kandung
Hub.dengan teman sebaya :
Klien mengatakan hubungan dengan teman sebayanya tidak ada masalah
Pembawaan secara umum : Normal
Lingkungan rumah : Klien mengatakan lingkungan rumahnya tidak kotor

2
G. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 3 x/hari
Nafsu makan : ( ) Baik ( √ ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan : Tidak selera
Jenis makanan di rumah : Lauk pauk sayur
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada (√ ) Tidak
Berat Badan (BB) : 9 Kg
Tinggi Badan (TB) : Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1 x/hari
- Warna : Kuning kecoklatan
- Waktu : .sore
- Bau : khas
- Konsistensi : Lunak
- Keluhan : Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : 5x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Jumlah : 1000 cc
- Keluhan : .Tidak ada

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Frekuensi : 2 x/hari
- Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene

3
 - Frekuensi : 1 x/hari
- Sabun : ( √ ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 1 x/hari
- Shampoo : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : 14 jam/hari
Tidur siang : ( ) Ya ( √ ) Tidak

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis

Coma Glasgow Scale : Respon motorik :6

Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata : 4
Total : 15

Tanda-tanda Vital : TD : 100/60mm/Hg

S : 36,9 ˚C
N : 110 x/ menit
Takikardia / Bradikardia
RR : 30x/ menit.
.
Integument :
- Warna : sawo matang
- Ikterik : Tidak ada
- Turgor : Lembab
- Rash : Tidak ada
- Petekie : Tidak ada
- Tanda Lahir : Tidak ada

4
Kepala :
- Inspeksi : Bulat
- Palpasi : Tidak ada benjolan

Mata :
- Ukuran / Bentuk : 3 mm, bentuk simetris
- Kelopak mata : Tidak ada masalah
- Bola mata : Tidak ada kelainan
- Pupil : Isokohor
- Gerakan Bola mata : Tidak ada kelainan
- Alis Mata : Simetris

Telinga :
- Ukuran : Simetris
- Jumlah Kartilago: 3-4
- Kanal Auditori : Tidak ada kelainan

Hidung :
- Bentuk : Simetris
- Letak : Ditengah-tengah wajah
- Kepatenan : Paten
- Konfigurasi Tulang Hidung : Tidak ada masalah

Mulut :
- Letak : Dibawah hidung
- Bibir : pucat
- Gerakan Lidah : Tidak ada kelainan
- Palatum : Ada
- Dagu : Tidak ada kelainan
- Saliva : Ada, tidak ada peradangan

Leher :
- Inspeksi : Tidak ada kelainan

5
 - Palpasi : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar Tiroid : Tidak ada

Dada
Paru : Tidak ada kelainan
- Inspeksi : Sesak
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Tidak ada
- Aukultasi : Terdengar ronchi kering

Jantung
- Inspeksi : Tidak ada masalah
- Palpasi : ada di ICS 5 midclavicularis
- Auskultasi : Teratur
- Bunyi jantung: Teratur

Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada masalah
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Bising Usus :25x/menit

System reproduksi :
- Inspeksi : Tidak ada masalah
- Palpasi : Tidak ada benjolan

Punggung :
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Genitalia : Tidak ada masalah

Ekstremitas :
- Inspeksi : Tidak ada masalah dan kelainan
- Palpasi : Tidak ada nyeri

6
 - Jumlah Jari : Lengkap
- Pergerakan sendi: Ada tidak ada keterbatasan

I. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik : GEA
Pemeriksaan Diagnostik : Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Normal

1 HB 10,5g/dl
2 Leukosit 15.230/ul
3 Trombosit 546.000/ul

Terapi obat
N Nama Obat Dosis Indikasi
o
1 Ranitidine 2x1/2 amp (IV) Tukak lambung
2 PCT syp 3x2 cth (oral) Menurunkan
demam
3 Zink 1x20 mg Mengatasi
defisiensi zink
pada kasus diare
4 Cetriaxone 2x400 mg (oral) antiboik

7
 ANALISA DATA

Nama Klien : An. R

Umur : 2 tahun
Diagnosa Medis : GEA
NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1 Data subjektif : Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
 Ibu mengatakan anaknya
muntah 10x
 Ibu mengatakan anaknya
masih mencret
Data objektif :
 Tampak lemah
 Bibir tampak kering
 Klien mutah 1x
 Klien mencret
2 Data subjektif : Krisis situasional Ansietas
 Ibu mengatakan anaknya
tidak nyaman di rumah
sakit
 Ibu mengataka anakanya
gelisah nangis terus
Data objektif :
 Ibu cemas
 Anak menangis ketika
perawat menghampirinya

1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS
1 Hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif

2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

2
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. R

Umur : 2 tahun
Diagnosa Medis : GEA
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan
KRITERIA EVALUASI) Observatif, Tindakan
Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab 1. Guna untuk membantu
01 dengan Kehilangan cairan aktif keperawatan selama 3x8 diare intervensi yg tepat
Nov jam diharapkan eliminasi 2. Identifikasi pemberian 2. Untuk mengetahui
2023 fekal membaik. Dengan makanan intoleransi makanan
kriteria hasil : 3. Monitor warna, terhadap pasien
volume,frekuensi dan 3. Untuk mengetahui
- Konsistensi feses konsistensi tinja keberhasilan intervensi
membaik 4. Monitor tanda dan gejala keperawatan yang telah
- Frekuensi defaksi hipovolemi dilakukan
membaik(tidak lebih 4. Untuk melihat tingkat
tidak kurang dari keparahan dari diare
3x/hari)

02 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda anxietas

Nov keperawatan selama 3x8 (verbal dan non verbal) 1. Untuk mengetahui
3
2023 krisis situasional jam diharapkan tingkat 2. Ciptakan suasana sejauh tingkat
ansietas menurun. Dengan terapeutik untuk kecemasan
kriteria hasil : menumbuhkan 2. Lingkungan yang
kepercayaan nyaman mampu
Verbalisasi cemas 3. Temani pasien untuk menruunkan kecemasan
menurun mengurangi kecemasan , 3. Untuuk mengurangi
jika memungkinkan kecemasan
1. Perilakukan tegang
4. Gunakan pedekatan yang 4. Pemberian informasi
menurun
tenang dan meyakinkan yang jelas mampu
5. Diskusikan perencanaan menurunkan kecemasan
realistis tentang peristiwa Untuk mengurangi
yang akan datang kecemasan
6. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami

4
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. R

Umur : 2 tahun
Diagnosa Medis : GEA
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO)
1 Rabu, 01 Nov Hipovolemia Melakukan observasi frekuensi mutah S : Ibu mengatakan anaknya masih
2023 dan Bab mencret
berhubungan
dengan Kehilangan Respon : O : Tampak pucat, terpasang infus
- Muntah 1x KEN3B 20tpm
cairan aktif
- Masih mencret A : Maslah diare belum teratasi
Melakukan cek intake output P : Intervensi dilanjutkan
Respon :
- Terpasang KEN3B
- Tidak menghabiskan makanan
- Kurang minum

2 Ansietas Memantau dan mengkaji ansietas
berhubunagn Respon :
dengan krisis - Tanpak anak kurang nyaman
situasional dirawat
Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
Respon :
- Ruangan klien nyaman
Melakukan pedekatan yang tenang dan
S : Ibu mengatakan anaknya cemas dan
tidak nyaman dirumah sakit
O : Tampak muka anak tegang
ketakutan
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

5
meyakinkan
Respon :
- Pendekatan anak dan perawat
nyaman dan anak merasa aman

6
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. N

Umur : 2 tahun
Diagnosa Medis : BP
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO)
1 Pola nafas tidak Melakukan observasi pola nafas S: Ibu mengatakan anaknya batuk tidak
efektif Respon : berdahak, batuk kering berkurang
berhubungan - Pola nafas teratu O : Tampak batuk kering, sesak
dengan hambatan - Sesak berkurang berkurang, pernafasn 26x/menit,
upaya nafas - Pernafasan 26x/menit terpasang oksigen 3 liter/menit,
Melakukan cek saturasi oksigen terdengar ronchi kering, spo2 98%,
Respon : klien dalam posisi semifolwer
- Satuasi oksigen 98% A : Maslah pola nafast tidak efektif
Melakukan observasi adanya sumbatan belum teratasi
Kamis, 02 jalan nafas P : Intervensi dilanjutkan
Okt 2023 Respon :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
Mengatur posisi semifowler
Respon :
- Anak nyaman dengan
posisisnya

2 Ansietas Memantau dan mengkaji ansietas S : Ibu mengatakan anaknya masih

berhubunagn Respon : cemas
dengan krisis - Tanpak anak kurang nyaman O : Tampak muka anak masih takut

7
situasional dirawat A : Masalah ansietas belum teratasi
Menciptakan suasana terapeutik untuk P : Intervensi dilanjutkan
menumbuhkan kepercayaan
Respon :
- Ruangan klien nyaman
Melakukan pedekatan yang tenang dan
meyakinkan
Respon :
- Pendekatan anak dan perawat
nyaman dan anak merasa aman

8
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.N

Umur : 2 tahun
Diagnosa Medis : BP
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO)
1 Rabu, 25 Okt Pola nafas tidak Melakukan observasi pola nafas S : Ibu mengatakan anaknya batuk tidak
2023 efektif berhubungan Respon : berdahak, batuk kering berkurang
dengan hambatan - Pola nafas teratu O : Tampak batuk kering, sesak berkurang,
upaya nafas - Sesak berkurang pernafasn 22x/menit, terpasang oksigen 3
- Pernafasan 22x/menit liter/menit, terdengar ronchi kering, spo2 98%,
Melakukan cek saturasi oksigen klien dalam posisi semifolwer
Respon : A : Maslah pola nafast tidak efektif teratasi
- Satuasi oksigen 98% sebagian
Melakukan observasi adanya sumbatan jalan P : Intervensi dilanjutkan
nafas
Respon :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
Mengatur posisi semifowler
Respon :
- Anak nyaman dengan posisisnya

2 Risiko defisit nutrisj Mengkaji asupan makanan S : Ibu klien menagatak nafsu makan membaik
berhubungan dengan Respon :
ketidakmampuan - Nafsu makan meningkat O : Tampak menghabiskan porsi makan yang
mencerna makanan diberika dari rumah sakit, tampak tidak seera
Memberikan makanan tinggi kalori dan
makan
tinggi protein
Respon : A : Masalah risiko defisi nutrisi teratasi
- Ibu tampak memberikan makanan

9
sop daging P : Intervensi dihentikan

10
11
12