FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : An. N.
Tempat/tanggal lahir : Tanjungpinang, 07 januari 2015
Alamat : jl. Hang lekir

Nama ayah : BUDI Nama ibu : SITI

Pendidikan ayah : SMP Pendidikan ibu : SD
Pekerjaan ayah : Swasta Pekejaan ibu : IRT

Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa & melayu
Diagnosa Medis : KDS

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : S: ibu px mengatakan naik turun sejak 3 hari
yang lalu dengan Riwayat kejang (+)
Keluhan saat pengkajian : S: Ibu px mengatakan suhu tubuh px naik turun
O : badan px terasa hangat, Suhu : 38,1

Alasan Masuk Rumah Sakit : Demam, suhu tubuh naik turun, kejang (+)

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC : S: ibu px mengatakan ± 10 kali
Tempat : puskesmas
Pendidikan kesehatan yang diperoleh: menjaga pola makan, menjaga
Kesehatan,
2. Masa Intra natal
Lama persalian : S: ibu px mengatakan ± 1 jam
Saat persalinan : tidak ada
Komplikasi persalinan : tidak ada

1
 Tempat melahirkan: bidan praktek

3. Masa post natal

Usaha nafas : ada
Apgar Score :8
Trauma Lahir : tidak ada
Keluarnya urin/BAB: ada

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : S: ibu px mengatakan tidak ada Riwayat
penyakit kronis
Hopitalisasi : S: ibu px mengatakan tidak pernah di rawat
Operasi : S: Ibu px mengatakan tidak pernah di operasi
Pengobatan yang diperoleh : -
Alergi : -
Imunisasi : BCG : iya
Hepatitis B : iya Polio: iya
DPT : iya Lain-lain :-
Campak :iya

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi : S: Ibu px mengatakan An. A anak ke-2 dari 3 bersaudara,
ibu px seorang IRT dan ayah bekerja swasta
Lingkungan Rumah : S: Ibu Px mengatakan mereka tinggal dilingkungan
perumahan yang cukup bersih
Penyakit Keluarga : S: Ibu px mengatakan tidak ada Riwayat penyakit
keluarga kronis

2
 Genogram :

Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien

F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : S: Ibu px mengtkan An. A dirawat olehnya sendiri
Hub.dengan anggota keluarga : anak
Hub.dengan teman sebaya : baik
Pembawaan secara umum :baik, O: tidak terlihat ada nya kelainan
Lingkungan rumah : S:Ibu Px mengatakan mereka tinggal dilingkungan
perumahan yang cukup bersih

G. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan sesuai usia : baik, sesuai
H. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 2 x/hari
Nafsu makan : ( √ ) Baik ( ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan :-
Jenis makanan di rumah : nasi, bubur, roti
3
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada (√) Tidak
Berat Badan (BB) : 27 Kg
Tinggi Badan (TB) : 130 Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 2-3 x/hari
- Warna : kunig
- Waktu : 7-8 jam
- Bau : iya
- Konsistensi : sedang
- Keluhan : tidak ada

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : 3-4 x/hari
- Warna : .kuning
- Jumlah : 80-100 cc
- Keluhan : tidak ada

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Frekuensi : 2-3 x/hari
- Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
- Frekuensi : .2-3 x/hari
- Sabun : ( √ ) Pagi ( √ ) Sore
( - ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 2-3 x/hari
- Shampoo : ( √ ) Ya ( ) Tidak

4
 4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Lama tidur : 7-8 jam/hari
Tidur siang : ( √ ) Ya ( ) Tidak

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 3 x / hari
Berat Badan (BB) : 9 Kg
Tinggi Badan (TB) : 80 Cm
Diet : - Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : 0-1 x / hari
- Sabun : ( ) Ya (√) Tidak
Oral Hygiene
- Frekuensi : 0 x / hari
- Waktu : (-) Pagi (-) Sore
(-) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 0 x / hari
- Shampoo : (-) Ya (-) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama Tidur : 4-5 jam / hari
Tidur Siang : (√ ) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tingkat Kesadaran : Composmentis

Coma Glasgow Scale : Respon motorik :6

Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata : 4
Total : 15

5
Tanda-tanda Vital : TD : - mm/Hg
S : 38, 1˚C
N : 118 x/ menit

Berat badan : 9 Kg.

Panjang badan : 80 cm.
Lingkar kepala : simetris,
Bentuk kepala : tidak terlihat ada kelainan/benjolan

Integument :
- Warna : kemerahan
- Ikterik :-
- Turgor :+
- Rash :_
- Petekie :-
- Tanda Lahir : tidak ada

Kepala :
- Inspeksi : baik
- Palpasi : baik

Mata :
- Ukuran / Bentuk : normal, tidak terlihat adanya kelainan
- Kelopak mata : normal
- Bola mata : normal,
- Pupil :normal, mengecil saat diberi ransangan cahaya senter
- Gerakan Bola mata : normal
- Alis Mata : normal

Telinga :
- Ukuran : simetris
- Kartilago :+
- Kanal Auditori :+

6
 Hidung :
- Bentuk : simetris
- Letak : simetris
- Kepatenan : baik
- Konfigurasi Tulang Hidung : +

Mulut :
- Letak : simetris
- Bibir : normal
- Gerakan Lidah : normal
- Palatum :+
- Dagu : simetris
- Saliva :+

Leher :
- Inspeksi : tidak terlihat pembengkakan
- Palpasi : tidak teraba pembengkakan
- Kelenjar Tiroid : tidak teraba

Dada
Paru :
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : normal
- Perkusi : sonor
- Aukultasi : normal
- Suara tambahan : -
Jantung
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : normal
- Auskultasi :normal
- Bunyi jantung : lup dup

Abdomen :
- Inspeksi : normal

7
- Palpasi : normal
- Bising Usus : 8 x/menit

System reproduksi :
- Inspeksi : normal
- Palpasi : normal

Punggung :
- Inspeksi : normal
- Palpasi : normal

Ekstremitas :
- Inspeksi : normal
- Palpasi : normal
- Jumlah Jari :20
- Pergerakan sendi: normal

Pemeriksaan Refleks (untuk bayi) :

- Menghisap / Sucking & rooting refleks : ……………………………….
- Menelan / Swallowing refleks : …………………………………………
- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : ………………………………..
- Glabelar / Myerson’s Refleks : ………………………………………….
- Tonic neck/ fencing : ……………………………………………………..
- Menggenggam / Grasp refleks : ………………………………………..
- Moro : …………………………………………………………………....
- Tarik ke duduk / traction reflex : ……………………………………….
- Terkejut / Startle refleks: ………………………………………………..
- Merangkak / Crawling refleks : …………………………………………
- Trunk incurvation / Galant Refleks: ……………………………………
- Melangkah / Walking Refleks : …………………………………………
- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ……………………………….
- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: ……………………
- Magnet Refleks: …………………………………………………………
- Babinski Refleks…………………………………………………………

8
J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik : Kejang Demam Sedang
Pemeriksaan Diagnostik
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
KIMI KLINIK
Glukosa darah acak 95 Mg/dl 60-140
TES FUNGSI GINJAL
BUN/UREA 15 Mg/dl 6-20
Creatinine serum 0,4 Mg/dl 0,6-1,1
Asam Urat Mg/dl 2,4-5,7
ELEKTROLIT
Sodium/ntrium 136 Mg/dl 136-145
Potassium/kalium 3,45 Mg/dl 3,3-5,1
Chloride 111 Mg/dl 98-106
calsium 1.12 Mg/dl 1,17-1,29

9
 ANALISA DATA ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

1 S: Ibu px mengatakan suhu Metabolisme Hipertermi

meningkat
tubuh px naik turun, minum
sedikit
O : badan px terasa hangat,
Suhu : 38,1
RR: 34x/menit
Spo2: 98%

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

1 Hipertermi b.d metabolisme tubuh meningkat

11
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
Tujuan: Setelah Manajemen Hipertermia Obs
1 Hipertermi b.d dilakukan tindakan 1. Untuk mengetaahui
Observasi: penyebab
metabolisme tubuh keperawatan 1x8 jam
diharapkan suhu tubuh hipertermia
meningkat 1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Untuk mengetahui
tetap berada pada (mis. dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan suhu tubuh
S: Ibu px mengatakan suhu rentang normal 3. Untuk mengetaahui
inkubator)
tubuh px naik turun, minum 2. Monitor suhu tubuh jumlah ciran yang
keriteria hasil :
3. Monitor kadar elektrolit ada didlam tubuh
sedikit 4. Monitor keluaran urine 4. Untuk mengetahui
1. Menggigiil 5. Monitor komplikasi akibat
O : badan px terasa hangat, input dan output
menurun hipertermia urine
Terapeutik:
Suhu : 38,1 2. Suhu tubuh 5. Untuk mencegah
1. Sediakan lingkungan yang dingin terjadnyaa
RR: 34x/menit membaik atau komplikasi
2. Longgarkan atau lepaskan
Spo2: 98% normal (36,0 C- pakaian Traupetik
3. Basahi dan kipasi permukaan 1. Agar pasien tidak
37,0 c) tubuh merasa kepanasan
4. Berikan cairan oral 2. Agar oksigen dalam
3. Suhu kulit
5. Hindari pemberian antipiretik tubuh tidak
membaik atau atau asprin
terhambat
6. Berikan oksigen, jika perlu
teraba tidak panas Edukasi 3. Untuk membantu
menurunkan panas

12
 1. Anjurkan tirah baring suhu tubuh
Kolaborasi 4. Agar caaairan dalam
tubuh terpenuhi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan 5. Agar oksigen dalam
elektrolit intravena, jika perlu
tubuh terpenuhi
Edukasi
1. Untuk mencegah
komplikasi dan
mencegah kelemhn
fisik
Kolab
1. Untuk membantu
memenuhi
kebutuhan cairan
dalam tubuh

13
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
Hipertermi b.d metabolisme OBS S: ibu px mengatakan suhu
1 rabu 09:00 tubuh meningkat 1. Mengecek ttv tubuh px masih panas, namun
16/11/22 Hasil: kejang sudah tidak ada lagi, px
Suhu : 38,1 minum air putih sedikit
RR: 34x/menit O: S: 38,1
Spo2: 98% Px tampak rewel, gelisah,
2. Mengecek cairan infus Menangis
Hasil: inf RL, 15TPM Kulit px teraba hangat
Trupetik A: hipertermi belum teratasi
1. Mengatur suhu ruangan P: intervensi dilanjutkan
26℃
Edukasi
1. Menjelaskanibu px
kompres air hangat untuk
mengurangi panas suhu
tubuh px.
S: Ibu px mengatakan
mengerti denga napa yang
sudah dijelaskan
2. Menganjurkan kepada ibu
px untuk meningkatkan
konsumsi air putih pada
px

14
 3. Menjelaskan kepada ibu px
manfaat dari
meningkatkan konsumsi
air putih bagi px
S: Ibu px mengatakan
mengerti dengan pa yang
sudah dijelaskan
O: ibu px tampak
menunjukkan respon
koperatif
4. Menganjurkan kepada ibu
px untuk tirah baring px
Kolab
1. Memasukkan pct 10cc
melalui iv bolus

15
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
Hipertermi b.d metabolisme OBS S: ibu px mengatakan suhu
1 kamis 08:30 tubuh meningkat 1. Mengecek ttv tubuh px turun naik, px
17/11/22 Hasil: minum air putih sedikit
Suhu : 37,6 O: S: 37,6
RR: 30x/menit Px tampak rewel, gelisah,
Spo2: 100% Menangis
2. Mengecek cairan infus Kulit px teraba hangat
Hasil: inf RL, 15TPM A: hipertermi belum teratasi
Trupetik P: intervensi dilanjutkan
2. Mengatur suhu ruangan
26℃
Edukasi
5. Menjelaskanibu px
kompres air hangat untuk
mengurangi panas suhu
tubuh px.
S: Ibu px mengatakan
sudah dikompres dengn ir
hangat, suhu px sedikit
menurun
6. Menganjurkan kepada ibu
px untuk meningkatkan
konsumsi air putih pada

16
 px
7. Menanyakan konsumsi air
putih px
S: Ibu px mengatakan px
sudah mau minum namun
sedikit
8. Menganjurkan kepada ibu
px untuk tirah baring px
Kolab
1. Memberikan puyer pct

17
18
19