PENGKAJIAN KEPERAWATAN
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Hubungan dengan Klien : _________________________________________
C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak
Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh :________________________________ / pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik : __________________________
Lain – lain : ____________________________________
47
2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara: _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ________________________
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : __________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________C : Oral Axillar Rectal
E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m 2
Catatan : _________________________________________
F. GENOGRAM
47
G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
a. Data Subyektif ________________________
1. Keadaan sebelum sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
2. Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
47
2) Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
47
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif
47
Pengkajian Nyeri (PQRST):
1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
___________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
47
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _________________________________________
b) Rentang Perhatian : _________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: _________________________________________
d) Postur Tubuh : _________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: ______________________________________
47
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
a) Pemeriksaan Laboratorium :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________
47
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+
2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
Warna : .............................................
Konsistensi : .............................................
Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
47
f. Fungsi pendengaran
Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+
Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak
3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak
5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : ....... x / menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah (Tensi) : ............. mmHg
Distensi Vena Jugularis
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
Pengisian kalpiler : ....... / detik
Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
Heart Rate (HR) : ……. x / menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat
47
6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah
8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak
Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak
47
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam
c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%
47
c. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ..........................................................
(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
47
(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
( _______________________________ )
47
ANALISA DATA
47
DIAGNOSA KEPERAWATAN
47
INTERVENSI KEPERAWATAN
47
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
47
Lampiran 2
I. IDENTIFIKASI
A. Klien
1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.
2. Lain-lain cukup jelas.
B. Penanggungjawab
Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan
Klien.
C. Data Medik
1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.
2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.
60 (Kg) 60
IMT = 1,60 (m2) = 2,56 = 23,4375
47
Makna hasil perhitungan :
IMT KRITERIA
Kurang 18,5 Tubuh kurang pangan
18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang
20,5 – 22 Berat Badan Ideal
Lebih dari 22 – 25 Berat Badan Normal
Lebih dari 25 – 30 Berat Badan Berlebih (BBB)
Lebih dari 30 Obesitas
Kesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.
Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema
yang masif.
E. Genogram
1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit
menular.
2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien
yang belum berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.
3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :
= Pria normal.
= Wanita normal.
= Kembar (wanita).
= Klien.
40
= Umur klien.
= Tinggal serumah.
= Meninggal.
47
Data Subyektif :
Keadaan Sebelum Sakit :
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang
dialami saat ini.
Keadaan Sejak Sakit :
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang
dialami berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.
2. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Bagaimana persepsi status kesehatan klien?
Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?
Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan
perlindungan diri (obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin,
suplemen, jamu, dll).
Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol,
obat-opbatan, polusi, lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?
Apakah pernah mengalami kecelakaan.
Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga
kesehatan lain?
47
b. Sejak sakit :
Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan?
(termasuk alas an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang
penting bagi klien saat dirawat? (harapan klien masuk RS).
3. Data Obyektif
a. Observasi :
Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.
47
d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi
diit.
C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah
pengontrolan? Penggunaan laxantive?
Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria,
anuria?, disuria?.
b. Sejak sakit :
Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?
Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah
bentuk feses kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena
keganasan).
Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan
berkemih? (inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak
berkemih dimalam hari?.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?
Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.
Apakah ada cacing?.
Colostomy atau Ileostomy?
Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola
eliminasi.
d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
47
Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?
b. Sejak sakit :
Adakah keluhan pada pernapasan?.
Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?
Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak
mampu dilakukan.
Adanya hambatan dalam beraktivitas?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.
Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset
lumbal. Menggunakan kursi roda?, dll.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata
uang dengan diameter ± 3 – 4 Cm.
Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena
gangguan keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-
huyung lalu jatuh).
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi :
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai
kondisi saat pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.
47
b. Sejak sakit :
Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk
berkemih, mimpi buruk, gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.
Berapa jam defisit tidur klien saat ini?
2. Data Obyektif : Jelas.
47
e. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
47
H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana
struktur keluarga dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien
merasa puas?
Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien
merasa puas dengan peran tersebut?
Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?
Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit :
Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?
Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan /
keterasingan?
Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat /
lingkungan?
Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi :
Pembatasan diri karena hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk
berpidato, ceramah, dan lain-lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara
sengau, tidak bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.
Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang
lain?
Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat)
atau dengan klien lain.
Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.
47
Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?
b. Sejak sakit :
Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah
seksualitas.
Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas?
Dispareunia?
Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan
dengan penyakit kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat
operasi ginekologik?
Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual?
Lesbianisme?
Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?
Adakah keluhan leucorrhoea?
Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis
kelamin klien?
b. Pemeriksaan Fisik :
Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus
bentuk corong?, dll.
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk
bila ada FAM.
d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.
47
b. Sejak sakit :
Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi
baru?
Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau
tidak nyata?
Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap
dirinya sendiri / keluarga?
Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?
Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Ekspresi wajah?
Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?
Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-
mandir, meremas-remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas
dalam.
Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi
terhadap Stress.
47
ANALISA DATA
Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan
untuk menentukan masalah dan etiologi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Satu data tidak hanya untuk satu masalah.
Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif
(hasil observasi, laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut
harus ada dalam lembaran pengkajian).
47
Lampiran 3
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN
(………………………………………………)
NO PRINSIP RASIONAL
47
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN
G. Evaluasi Diri :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Mengetahui :
( ______________________ ) ( ______________________ )
47
Lampiran 4
NIM : Ruangan :
NO PRINSIP RASIONAL
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN
1 Emboli udara Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.
4 dll…
47
2. Klien kooperatif selama pemasangan.
3. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan.
4. Tetesan infus lancar.
G. Evaluasi Diri :
1. Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.
2. Saya masih kurang percaya diri.
3. Saya lupa untuk mengkomunikasikan kepada klien sebelum melakukan prosedur.
Mengetahui :
( ______________________ ) ( ______________________ )
47
Lampiran 5
47
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KASUS KELOLAAN
PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KMB
47
Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
Keterangan:
Pembimbing Akademik
(………………………..)
47
Lampiran 7
PENILAIAN KINERJA KLINIK
Nama : …………………………………
Ruangan:
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
47
1 = sangat kurang
Lampiran 8
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
47
Lampiran 9
FORMAT MAKALAH SEMINAR
Halaman Depan....................................................................................................................
Kata Pengantar......................................................................................................................
Daftar Isi...............................................................................................................................
BAB I : PENDAHULUAN........................................................................................
A. Latar Belakang.......................................................................................
B. Rumusan Masalah..................................................................................
C. Tujuan penulisan....................................................................................
D. MetodePenulisan...................................................................................
E. Manfaat Penulisan.................................................................................
F. Sistematika Penulisan............................................................................
BAB II : TINJAUAN TEORITIS...............................................................................
I. KONSEP DASAR MEDIK………………………..............................
A. Definisi ……………………………………….........................….
B. Anatomi Fisiologi…………….………………………………......
C. Klasifikasi...……………………………………..………………..
D. Etiologi……………………………………………………………
E. Patofisiologi……………………………………………………....
F. Komplikasi………………………………………………..………
G. Manifestasi Klinik…………..………………………………….…
H. Pemeriksaan Diagnostik……………………………………….….
I. Penatalaksanaan Medik………………………………………..….
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN………………….....
A. Pengkajian……………....…………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan……………………………………………
C. Intervensi
Keperawatan………………………………………………………
D. Implementasi...................................................................................
E. Evaluasi...........................................................................................
BAB III : LAPORAN KASUS......................................................................................
A. Pengkajian, Pemeriksaan fisik, Laboratorium dan Diagnostic..............
B. Diagnosa keperawatan............................................................................
C. Intervensi dan Rasional..........................................................................
D. Implementasi dan Evaluasi…................................................................
BAB IV : PEMBAHASAN...........................................................................................
BAB V : PENUTUP....................................................................................................
A. Kesimpulan......................................................................
......................
B. Saran................................................................................
......................
DAFTAR PUSTAKA
47
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN MAKALAH KASUS KELOMPOK
Nama Mahasiswa :
1 5
2 6
3 7
4 8
PENILAIAN DALAM
NO ASPEK YANG DINILAI ANGKA
4 3 2 1
I PENGKAJIAN
1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien
2 Relevansi data fokus dengan kondisi pasien
3 Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data pemeriksaan fisik
4 Ketetapan penentuan sumber data
5 Ketepatan rumusan analisa data
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
6 Rumusan diagnosa benar
7 Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien
III PERENCANAAN
8 Ketepatan memprioritaskan masalah
9 Ketepatan merumuskan tujuan
10 Ketepatan merumuskan rencana tindakan keperawatan
11 Rencana tindakan bersifat operasional
12 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASI
13 Pendokumentasian tindakan keperawatan secara benar
JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
14 Membuat rancangan penyuluhan kesehatan
15 Strategi/langkah - langkah efisien dan benar
16 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan
17 Pendokumentasian kegiatan penyuluhan dengan tepat dan benar
V EVALUASI
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan SOAP
19 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama proses ujian
JUMLAH
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
47
2 = kurang
1 = sangat kurang
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK
Kelompok : ………………………………………
SKALA
NO PENILAIAN
1 2 3 4
A. Fisik
1. Kesiapan
2. Kerjasama
3. Media
4. Penyampaian
5. Ketepatan Waktu
B. Isi
6. Sistematika penyampaian
7. Bahasa yang jelas
8. Logika analistik
9. Penguasaan materi
10. Berdasarkan rujukan Ilmiah
Total
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
Tanjungpinang, ………….20……
Penguji
(……………………)
47
Lampiran 17
KRITERIA PENILAIAN
NO NILAI KRITERIA
47
N NILAI KRITERIA
O
1 ≤ 60,00 Bekerja tidak secara sistematis, tidak hati-hati dalam bekerja, tidak
ada komunikasi selama prosedur, kurang teliti, tidak tanggap
terhadap respon klien, tidak memperhatikan privacy dan kerapihan
walau dengan bimbingan yang maksimal.
2 60,01 – 70,50 Bekerja secara sistematis, cukup hati-hati dalam bekerja, ada
komunikasi selama prosedur, cukup teliti, cukup tanggap terhadap
respon klien, cukup memperhatikan privacy dan kerapihan dengan
bimbingan yang maksimal.
3 70,51 – 80,50 Bekerja secara sistematis, cukup hati-hati dalam bekerja, ada
komunikasi selama prosedur, cukup teliti, cukup tanggap terhadap
respon klien, cukup memperhatikan privacy dan kerapihan dengan
bimbingan yang minimal.
4 80,51 – 90,50 Bekerja secara sistematis, hati-hati dalam bekerja, ada komunikasi
selama prosedur, teliti, tanggap terhadap respon klien,
memperhatikan privacy dan kerapihan tanpa bimbingan.
LEMBAR KOMPETENSI
47
No Tindakan Kep Kompetensi/ Paraf
Kompetensi
1
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
Tanjungpinang, ……………..20……
Pembimbing
(…………………………………)
47
47
YAYASAN NALA
STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
FORMAT PENILAIAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH T.A 2021 – 2022
Ruangan :
BED SAID
LAPORAN LAPORAN RESUME ANALISA MAKALAH PRESENTASI PRE POST
NO NAMA MAHASISWA ABSENSI TEACHING &
PENDAHULUAN KASUS KLIEN SINTESA KELOMPOK KELOMPOK COMFERENCE
SIKAP
1
Tanjungpinang ,…………….20……
Pembimbing
(…………………………………)
47
47