FORM 1 - Profil Kelurahan Desa

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama FPD)

Kabupaten
Kecamatan
Desa/ Kelurahan

No. Komponen Satuan/ keterangan

1 Luas Wilayah M 2

2 Jumlah Penduduk Jiwa

3 Jumlah Penduduk Laki-Laki
Jiwa
4 Jumlah Penduduk Perempuan
Jiwa
5 Jumlah Kepala Keluarga KK
6 Jumlah Keluarga MBR KK
7 Jumlah Jiwa MBR Jiwa
8 Jumlah Rukun Warga
(RW)/Dusun/Lingkungan Dusun
9 Jumlah Rukun Tetangga (RT)
10 Rumah Permanen Unit
11 Rumah Semi Permanen Unit
12 Rumah Non Permanen Unit
13 Kantor Unit
14 Toko Unit
15 Sekolah Unit
16 Pasar Unit
Sampah Eksisting
No Item Pemetaan
1 Jenis sampah rata-rata
Apakah sudah terdapat jasa ada/tidak
layanan
2 pengumpulan/pengangkutan
Sampah?

Apakah sudah terdapat tempat

3 penampungan sampah ada/tidak
sementara?
 Apakah ada tempat titik
4 kumpul sampah liar? ada/tidak (jumlah titik)

Apakah sudah terdapat

kendaraan pengumpulan
sampah? ada/tidak
5
Gerobak unit
Motor tiga roda unit
Mobil Bak unit

6 Apakah ada pengusaha/pelaku

persampahan ? ada/tidak (jumlah pengusaha)
Program Sampah dan TPS Desa
No Item Pemetaan

1 Sudahkah Pengelolaan Sampah

dimasukkan kedalam RPJM
Des 2021-2026? sudah/belum
Apakah sudah terdapat ada/tidak
penganggaran program
pengelolaan persampahan
2 2020?

Berapa jumlah penganggaran

untuk persampahan tahun Rupiah
2020?
3
Peningkatan kapasitas SDM Rupiah
Kendaraan Persampahan Rupiah
Fasilitas Persampahan Rupiah
TPS Desa Rupiah
Apakah TPS Desa akan
4 iya/tidak
dibangun pada 2020?
Kapan pelaksanaan
5 pembangunan TPS Desa (Tanggal/Bulan/Tahun)
dimulai?
Kapan pelaksanaan
6 pembangunan TPS Desa (Tanggal/Bulan/Tahun)
Selesai?

Berapa jumlah orang yang

dilibatkan dalam
pembangunan TPS Desa?
7
7
Tenaga kerja (Tukang) Jumlah orang
Penyedia konsumsi Jumlah orang
Toko Bangunan Jumlah Toko
n Desa

Isian

Sampah Eksisting
an Keterangan
m Sampah dan TPS Desa
an Keterangan
Foto titik kumpul sampah liar

Membuang sampah ke sungai

Timbunan sampah yang dibakar

Fasilitas Persampahan yang sudah ada

Proses Pembangunan TPS Desa

Pelatihan PSRT

Sosialisasi Persampahan
 FORM 2 - Dokumentasi

Foto 1
RM 2 - Dokumentasi

Foto 2
Foto 3
 FORM 3 - Biodata PSRT

Kecamatan
Desa
No RW RT Nama Alamat
No HP
 FORM 4 - Kendala

No. Tanggal Kegiatan

Permasalahan/Catatan Solusi/Tindak Lanjut Status (selesai/belum)