KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA KUESIONER DESA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi: ………………
P202 Kabupaten/kota: ………………
P203 Kecamatan: ………………
P204 Desa (dan foto balai desa): ………………
P205 Email desa: ………………
P206 Alamat web desa: ………………
P207 Alamat Facebook desa: ………………
P208 Alamat Twitter desa: ………………
P209 Alamat Instagram desa: ………………
P210 Alamat Youtube desa: ………………
P211 Status pemerintahan:
1. Desa 2. Nagari 3. Gampong 4. Kampung

P212 Jumlah RW (tulis angka): …………

P213 Jumlah RT (tulis angka) : …………
P214 SK pendirian desa: ………….
P215 SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa: ……………….
P216 Luas wilayah desa (Ha):
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1.
2.
3.
4.
5.

P218 Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak 2. Lembah

P219 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa):
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
P223 Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di :
1. kantor kepala desa/balai desa 2. Bukan kantor kepala desa/balai desa
P224 Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu
2. Ada jadwal kerja: a. mulai pukul: …:… b. sampai pukul: …:…
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Garis Lintang (latitude): … , …
2. Lintang: 1. Lintang Utara (LU) 2. Lintang Selatan (LS)
3. Garis bujur (longitude) Timur: …. , ….
P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL) meter
P227 Panjang garis pantai (km):

P3 DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA

P301 Nama kepala desa (dan foto):
P302 NIK kepala desa:
P303 Nomor HP:
P304 Menjabat kepala desa sejak tahun:
P305 Nama sekretaris desa:
P306 NIK sekretaris desa:
P307 Nomor HP:
 5. kelurahan

3. Dataran

3. Tidak ada
an aset desa
uar desa

ala desa/balai desa

) meter
P308
P309
P310
P311
P312
P313
P314
P315
P316
P317
P318
P319
P320
P321
P322
P323
P324
P325
P326
P327
P328
P329
P330
P331
P332
P333
P334
P335
P336
P337
P338
P339
P340
P341
P342
P343
P344
P345
P346
P347
P348
P349
P350
P351
P352
P353
P354
P355
P356
P357
P358
P359
P360
P361
P362
P363
P364
Menjabat sekretaris desa sejak tahun:
Nama bendahara desa:
NIK bendahara desa:
Nomor HP:
Menjabat bendahara desa sejak tahun:
Nama kepala urusan tata usaha:
NIK kepala urusan tata usaha:
Nomor HP:
Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun:
Nama kepala urusan keuangan:
NIK kepala urusan keuangan:
Nomor HP:
Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun:
Nama kepala urusan perencanaan:
NIK kepala urusan perencanaan:
Nomor HP:
Menjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun:
Nama kepala seksi pemerintahan:
NIK kepala seksi pemerintahan:
Nomor HP:
Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun:
Nama kepala seksi kesejahteraan:
NIK kepala seksi kesejahteraan:
Nomor HP:
Menjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun:
Nama kepala seksi pelayanan:
NIK kepala seksi pelayanan:
Nomor HP:
Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun:
Nama pegawai desa lainnya 1:
NIK pegawai desa lainnya 1:
Nomor HP:
Menjabat pegawai desa lainnya 1sejak tahun:
Nama pegawai desa lainnya 2:
NIK pegawai desa lainnya 2:
Nomor HP:
Menjabat pegawai desa lainnya 2sejak tahun:
Nama pegawai desa lainnya 3:
NIK pegawai desa lainnya 3:
Nomor HP:
Menjabat pegawai desa lainnya 3sejak tahun:
Nama pegawai desa lainnya 4:
NIK pegawai desa lainnya 4:
Nomor HP:
Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun:
Nama pegawai desa lainnya 5:
NIK pegawai desa lainnya 5:
Nomor HP:
Menjabat pegawai desa lainnya 5sejak tahun:
Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
Nomor HP:
Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun:
Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
Nomor HP:
Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1sejak tahun:
P365 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P366 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P367 Nomor HP:
P368 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:
P369 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P370 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P371 Nomor HP:
P372 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun:
P373 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P374 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P375 Nomor HP:
P376 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun:
P377 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P378 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P379 Nomor HP:
P380 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun:
P381 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P382 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P383 Nomor HP:
P384 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun:
P385 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P386 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P387 Nomor HP:
P388 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun:
P387 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P388 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P389 Nomor HP:
P390 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun:
P391 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P392 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P393 Nomor HP:
P394 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun:

P4 MUSYAWARAH DESA
P401 Musyawarah desa tahun sebelumnya
No Bulan ke (tulis Agenda Musyawarah
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
14
15

P5 REGULASI DESA
P501 Peraturan Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
un:

un:

un:

un:

un:

un:

un:

un:

Dokumen Hasil Musyawarah

 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P502 Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P503 SK Kepala Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
14
15
P504 RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……….
P505 RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak ada

P6 APBDesa DAN ASET DESA

P601 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pendapatan
Rp
 1. Dana Desa bersumber dari APBN
2. Pendapatan Asli Desa (PADes)
3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah
4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota)
5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi
6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota
7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga
8. Lain–lain pendapatan desa yang sah
P602 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pengeluaran
1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa
2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa
3. Bidang pemberdayaan masyarakat
4. Bidang pembinaan kemasyarakatan
5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.)
6. Penyertaan modal ke BUMDes
7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.)
P603 Nilai aset desa
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rp
1. Bumdes dan bumdesma Unit
2. Tanah desa Ha
3. Bangunan milik desa Unit
4. Pasar desa Unit
5. Tempat pelelangan ikan Unit
6. Pertokoan Unit
7. Tambatan perahu Unit
8. Pemandian umum Unit
9. lapangan olah raga Unit
10. Lokasi wisata Unit
11. Aset desa lainnya Unit

P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop yang masih berfungsi di kantor kepala desa/lurah:
1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
P702 1. Sistem informasi desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3.Tidak ada
2. Sistem keuangan desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3.Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): …………..
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..
P705 Kerja sama desa
P705
Pihak yang diajak kerja sama Lingkup kerja sama Tahun kerja Jumlah
1. Antardesa sama berakhir pemanfaat
2. Dengan pemerintah daerah (jiwa)
3. Dengan pemerintah pusat
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga internasional

1
2
3
4
 Rp

Nilai Rp

rfungsi 4. Tidak ada

3.Tidak ada
3.Tidak ada
Jumlah Nilai kerja sama (Rp)
pemanfaat
(jiwa)
 5
6
7
P706 1. Nama pendamping desa: ……………………….
2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. No HP pendamping desa: ………………………..

P8 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

P800 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
Nama Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa)
1. PKK
2. Karang Taruna
3. Lembaga Adat
4. Tuliskan 1: ………………….
5. Tuliskan 2: ………………….
6. Tuliskan 3: ………………….
7. Tuliskan 4: ………………….
8. Tuliskan 5: ………………….

P9 BADAN USAHA MILIK DESA

P901 Nama Bumdes:
P902 Email: ………………
P903 Alamat web: ………………
P904 Alamat Facebook: ………………
P905 Alamat Twitter: ………………
P906 Alamat desa: ………………
P907 Alamat Youtube: ………………
P908 Modal awal
1. dari pemerintah desa (Rp):
2. dari warga desa (Rp):
3. dari pihak lain (Rp):

P909 Omset setahun terakhir (Rp):

P910 Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp):
P911 Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp):
P912 Nilai aset Bumdes (Rp):
P913 Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp):
P914 Nama pembina/komisaris 1:
P915 NIK :
P916 No HP :
P917 Nama pembina/komisaris 2:
P918 NIK :
P919 No HP :
P920 Nama pembina/komisaris 3:
P921 NIK :
P922 No HP :
P923 Nama pengawas 1:
P924 NIK :
P925 No HP :
P926 Nama pengawas 2:
P927 NIK :
P928 No HP :
P929 Nama pengawas 3:
P930 NIK :
P931 No HP :
P932 Nama direksi 1:
P933 NIK :
P934 No HP :
Jumlah anggota (jiwa)
P935 Nama direksi 2:
P936 NIK :
P937 No HP :
P938 Nama direksi 3:
P939 NIK :
P940 No HP :
P941 Unit usaha Bumdes
Unit usaha Jumlah unit Jml Pekerja Keuntungan bersih Omset tahun lalu
usaha (jiwa) tahun lalu (Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

P10 INFRASTRUKTUR DESA

P1001 Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati
Sarana transportasi yang Sarana transportasi Jika ada angkutan umum Jarak tempuh
biasa digunakan yang biasa digunakan Jenis angkutan Angkutan umum (km)
sebagian besar penduduk (kode 1) umum (kode 2) yang utama (kode
dari kantor kepala desa 2)
ke

1. kantor camat
2. kantor bupati
3. kantor camat
lain terdekat
4. kantor bupati
lain terdekat

Kode 1 Kode 2
1. angkutan umum 1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan pribadi 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. sepeda, becak, bentor, delman 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. jalan kaki, dll 4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)
Omset tahun lalu Aset unit usaha tahun
(Rp) lalu (Rp)

Waktu tempuh Biaya

(menit) transportasi (x
Rp 1000)