PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Patriot No.3 Garut – 44151 Telp/Faks (0262) 233882 e-mail
inspektorat@inspektorat.garutkab.go.id

KUESIONER ISIAN DESA

1. Tanggal dilaksanakan Pemeriksaan : ..............

2. Auditan : PEMERINTAH DESA
3. Periode yang diperiksa : Tahun Anggaran 2020
4. Sasaran Pemeriksaan :
a. Administrasi Umum 1 Kebijakan Desa
.
2 Kelembagaan Desa
.
3 Keuangan Desa
.
4 Kekayaan Desa
.
b. Urusan Pemerintahan Desa : 1 Urusan Pemerintahan
.
2 Urusan Pembantuan
.
3 Penyelenggaraan Pemerintah Desa
.
4 Lembaga Kemasyarakatan Desa
.
5 Laporan Pertanggungjawaban
.

Petunjuk Pengisian :
1. Baca secara baik petunjuk dari tiap bagian pengisian
2. Seluruh pertanyaan/baris/kolom isian WAJIB diisi secara lengkap dan benar sesuai dengan
fakta yang sebenarnya;
3. Lampiran WAJIB dilampirkan.

A. Data umum
1. Nama Instansi yang diperiksa : Desa Cibodas. Kec. Cikajang
2. Alamat : Jl. Raya Cibodas Nomor 784 RT 02 RW 07 Desa Cibodas
Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut 44171
3. Kepala Desa Cibodas
- Nama : Aip, SH.I
- Nomor HP aktif (WAJIB ISI) : 082316935931
- No. SK Pengangkatan : 141/Kep 816 – BPMPD / 2015
4. Sekretaris Desa Desa Cibodas
- Nama : Asep Komarudin, S.Pd
 - Nomor HP aktif (WAJIB ISI) : 081322062447
- No. SK Pengangkatan : 141.3/Kep. 3 Desa/2017
5. Terakhir diperiksa pada : .......................................... oleh : .....................................

B. Susunan Organisasi & Tata Kerja Pemerintahan Desa

Berdasarkan PerDes No 02 Tanggal,18 Januari 2017 (ADA) / TIDAK ADA

SOTK Desa (berdasarkan Peraturan Bupati Garut Nomor 18 Tahun 2016)

Surat Keputusan (SK)
No Jabatan Nama
(Nomor/ Tanggal / Tahun)
1. Sekretaris Desa : Asep Komarudin, S.Pd 141.3/Kep. 3 Desa/2017
2.-Kaur Tata Usaha : A.Maryani 141.3/Kep. 3 Desa/2017
3. Kaur Keuangan : Nurbayinah 141.3/Kep. 3 Desa/2017
4.-Kaur Perencanaan : Sita Nur Asyah Z 141.3/Kep. 3 Desa/2017
5.-Kasi Pemerintahan : Anwar Malik Mulki 141.3/Kep. 3 Desa/2017
6.-Kasi Kesejahteraan : Soleh Sukamana 141.3/Kep. 3 Desa/2017
7.-Kasi Pelayanan : Irma Irmawati 141.3/Kep. 3 Desa/2017
8.-Kepala Dusun I : Acep Ahmad Hidayat 141.3/Kep. 3 Desa/2017
9. Kepala Dusun II : Jajang Saepul Rohman 141.3/Kep. 3 Desa/2017
10. Kepala Dusun III : Fitria 141.3/Kep. 4 Desa/2020
11. Kepala Dusun IV :
Jumlah Pegawai : 10 Orang
(Lampirkan SK )

C. Perencanaan Pembangunan Desa

- Perdes tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa)
Nomor 5 Tahun 2015.Tanggal 30 Desember 2015
Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKP Desa)
Nomor 2 Tahun 2019 Tanggal 21 September 2019

D. Data Kelembagaan
Perdes Pembentukan Lembaga
No Lembaga Nomor SK Pengangkatan
Nomor/ Tahun, Tanggal
1. RT : 141/Kep.06.Desa/2016 Nomor 5 Tahun 2017

2. RW : 141/Kep.06.Desa/2016 Nomor 5 Tahun 2017

3. PKK : 147.14/Kep.18/IX/2015 Nomor 5 Tahun 2017

4. - Karang Taruna : 141.2/Kep.13 Desa/2017 Nomor 5 Tahun 2017

5. Kader : 147.14/Kep.07.Desa/2015 Nomor 5 Tahun 2017

Posyandu
6. LPM : 141.2/Kep.22.Desa Nomor 5 Tahun 2017

7. - MUI : 141/Kep.14.Desa/2019 Nomor 5 Tahun 2017

 Jumlah RT : 46 RT Jumlah RW : 10 RW
Jumlah PKK : 50 Orang Jumlah Karang Taruna : 3 orang
Jumlah Kader Posyandu : 50 Orang Jumlah LPMD : 11 orang
E. APB Desa TAHUN ANGGARAN 2020
Uraian Murni (Rp) Perubahan (Rp)
1. Pendapatan 2.246.683.433 2.239.840.651
a. Pendapatan Asli Desa; 1.200.000 1.200.000
b. Dana Transfer; dan 2.243.527.915 2.234.365.865

c. Pendapatan lain. 1.955.518 4.274.786

2. Belanja 2.246.730.445 2.239.840.651
a. Dana Desa; 1.395.207.000 1.384.400.000
b. Bagian dari hasil pajak 42.339.275 59.492.900
daerah dan retribusi
daerah
kabupaten/kota;

c. Alokasi Dana Desa; 675.981.640 630.472.965

d. Bantuan keuangan dari 130.000.000 130.000.000
Anggaran Pendapatan
Belanja
Daerah Provinsi;

e. Bantuan keuangan dari 0 30.000.000

Anggaran Pendapatan
Belanja
Daerah Kabupaten/Kota.

f. Bantuan Keuangan dari

APBD Provinsi (Desa Juara)

3. Pembiayaan
a. SiLPA tahun sebelumnya; 47.012 47.012
b. Pencairan dana cadangan;

c. Hasil penjualan kekayaan

Desa yang dipisahkan
kecuali tanah dan
bangunan.

Jumlah

APBDES ini ditetapkan dengan Peraturan Desa No. 7 Tanggal.31 Desember 2019 dan Perubahan
APBDES NO. 7 Tanggal 30 OKtober 2020
(Lampirkan APBDesa Tahun 2020 dan APBDesa PERUBAHAN Tahun 2020)

Nama Kaur Keuangan : Nurbayinah SK nomor : 954/Kep.2.Desa/2019

No. Rek. Giro Desa : 0064052225001 atas nama : Desa Cibodas
Nomor Pokok Wajib Pajak pemerintah Desa : DANA TRANSFER TAHUN 2020, terdiri dari :
1. ALOKASI DANA DESA (ADD) Tahap I, II, III dan IV
Anggaran Realisasi
No. Uraian
(Rp. ,-) (Rp. ,-)
I Penerimaan
1 ADD Tahap I 168.292.683 168.292.683
2 ADD Tahap II 243.292.683 243.292.683
3 ADD Tahap III 110.255.508 110.255.508
4 ADD Tahap IV 108.632.091 108.632.091
II Belanja
1. Operasional Pemerintah Desa & BPD
a. Operasional Pem. Desa 14.500.000 14.500.000

b. Operasional BPD 4.500.000 4.500.000

2. Ops Lembaga Kemasyarakatan Desa :
1) Operasional RT 120.060.000 120.060.000
2) Operasional RW 36.131.580 36.131.580
3) Operasional PKK 2.385.650 2.385.650
4) Operasional Karang Taruna 1.500.000 1.500.000
5) Operasional Posyandu 25.500.000 25.500.000
6) Operasional LPM 3.000.000 3.000.000
7) Operasional MUI 1.500.000 1.500.000
8) Operasional Desa Siaga 1.000.000 1.000.000
9) Oprasional Linmas 5.891.000 5.891.000
3. Lainnya

Jumlah

2. Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2020

Tahun Anggaran 2020
Uraian
Dana Transfer (Rp) Belanja (Rp) Saldo (Rp)
Penerimaan
Tahap 1 558.082.800 558.082.800 0
Tahap 2 553.760.000 553.760.000 0
Tahap 3 272.557.200 272.557.200 0
Jumlah 1.384.400.000 1.384.400.000 0

Jenis Kegiatan:
Nama/Jenis Kegiatan
Anggaran Realisasi
Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat
(Rp.) (Rp.)
(sesuai APBDes)

1. Dukungan Pelaksanaan Program 195.000.000 195.000.000

Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni
2. Dukungan Penanaman Modal BUMDes 53.800.000 53.800.000
 Nama/Jenis Kegiatan
Anggaran Realisasi
Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat
(Rp.) (Rp.)
(sesuai APBDes)

3. BANTUAN OPERASIONAL KINERJA PEMERINTAHAN DESA (BANPROV)

Anggaran Realisasi
No. Uraian
(Rp. ,-) (Rp. ,-)
I Penerimaan
II Belanja
1. Kepala Desa 3.000.000 3.000.000
2. Sekretaris Desa 1.500.000 1.500.000
3. Kepala Urusan 7.200.000 7.200.000
( 6 org x @Rp.100.000 x 12 bulan)
4. Kepala Dusun 3.300.000 3.300.000
( 3 org x @Rp. 91.666.666 x 12 bulan)
5.
Jumlah 15.000.000 15.000.000

Besaran TPAPD bagi Kepala Desa, Kaur dan Kadus ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa No. (lampirkan)

Bantuan Provinsi untuk

Anggaran Penerimaan Realisasi
Infrastruktur Perdesaan (Fisik),
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
dipergunakan untuk :
1 Pembangunan/Rehab Kantor 89.900.000 89.900.000 89.900.000
. Desa dan Pemasangan
Asesoris Penataan Kantor
Desa
2. Pengadaan Pulsa/Kuota 6.600.000 6.600.000 6.600.000
Untuk Sapa Warga Ketua RW
dan Oprator Desa Sebanyak
14 Unit
18.500.000 18.500.000
3. Bantuan Oprasional 18.500.000
Revitalisasi Posyandu dan
Pokja Posyandu Desa
JUMLAH
 4. DANA BAGI HASIL PAJAK & RETRIBUSI TAHUN ANGGARAN 2020 :

Anggaran Realisasi
No. Uraian
(Rp. ,-) (Rp. ,-)

I Penerimaan 59.492.900 59.492.900

II Belanja
4.286.175 4.286.175
1. Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

4.400.000 4.400.000
2. Belanja Seragam Dinas

6.600.000 6.600.000
3. Belanja Sepatu Dinas

2.000.000 2.000.000
4. Belanja Peralatan Listrik

27.000.000 27.000.000
5. Belanja barang

7.726.725 7.726.725
6. Belanja Honorarium Kelektor PBB (Desa)

7.480.000 7.480.000
7. Belanja Honorarium Kelektor PBB

Jumlah

5. BANTUAN LAINNYA DI TAHUN 2020

Sumber Bantuan
Nama Bantuan Pusat Provinsi Kabupaten
(Rp. ,-) (Rp. ,-) (Rp. ,-)
a. PNPM
- FISIK
- SPP
b. Bantuan Sosial

c. Bantuan
Penambahan -
Modal BUMDes
d. Bantuan
Kabupaten 30.000.000 30.000.000
Rutilahu
Jumlah -

F. REALISASI PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN ANGGARAN 2020

- Target Penerimaan PBB Rp. 111.767.650,-
- Realisasi Penerimaan PBB Rp. 111.767.650,-
 - Sisa target penerimaan PBB Rp. 0 ,-
- Jumlah penyetoran ke Kas Daerah s.d. 31 Agustus 2020 Rp. 111.767.650,-
- Nama – nama Kolektor dan jumlah setoran PBB selama 1 tahun :
1) Nurbayinah, dengan total setoran selama 1 tahun : Rp.29.445.742,-
2) Fitria, dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. 29.882.918,-
3) Irma Irmawati, dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. 23.844.278,-
4) Ade Maryani, dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. 28.594.712,-

Lampirkan :
- Bukti Pelunasan PBB

G. Pengelolaan Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)

- Jumlah penduduk : 9212 jiwa
- Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) yang telah memperoleh Kartu Keluarga Sejahtera
: 793
- Jumlah Dana yang disalurkan : Rp. 158.600.000,-
- Jumlah Dana yang ditarik KPM : Rp. . 158.600.000,-
- Jumlah Dana yang tersisa : Rp. 0,-
- Jumlah KPM yang belum menarik bantuan pangan :

H. Pengelolaan BLT
- Musyawarah Khusus
- Jumlah penduduk : 9212 jiwa
- Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) yang telah memperoleh Kartu Keluarga
Sejahtera : 271 KPM
- Jumlah Dana yang disalurkan : Rp. 300.000/BULAN
- Jumlah Dana yang ditarik KPM : Rp.. 300.000/BULAN
- Jumlah Dana yang tersisa : Rp. 0,-
- Jumlah KPM yang belum menarik bantuan BLT : Rp. 0,-

I. Kekayaan Desa.
a. Tanah
a. Luas TOTAL tanah kas desa (carik) : 23.909 m² atau 2,3909 Ha
b. Tanah yang digunakan untuk kantor desa dan bangunan pemerintah : 2.225 m²
c. Rincian penggunaan Tanah kas desa beserta penjelasannya :

Dasar
Jenis Luas Bila ada perjanjian,
Nomor Perjanjian
(sawah atau Nama Blok (m² atau Pengguna Berapa Nilai sewa
Persil (Ada /
darat) Ha.) per tahun ?
Tidak Ada)
1 2 3 4 5 6 7
 Dasar
Jenis Luas Bila ada perjanjian,
Nomor Perjanjian
(sawah atau Nama Blok (m² atau Pengguna Berapa Nilai sewa
Persil (Ada /
darat) Ha.) per tahun ?
Tidak Ada)
Darat Blok Peuntas 64 11.409 Tidak
Ada

Darat Blok 66 12.500 Ada 1.200.000

Kiarabongok

Jumlah 23.909 1.200.000

Catatan : - Data tersebut diatas WAJIB diisi secara lengkap dan DILAMPIRI dengan
Surat Perjanjian Sewa (bila ada).
- Jumlah pada poin a. HARUS SAMA dengan jumlah kolom 4 pada tabel

b. DATA PEMBANGUNAN FISIK & BELANJA MODAL (Pengadaan Tahun 2020)

No Sumber
Uraian Nilai Pekerjaan Volume Pekerjaan
. Dana
1. PBP Rehab kantor Desa 89.615.000 9 m x 10 m
2. DD Rumah Sehat 165.000.000 11 Unit
3. PBK Rutilahu 30.000.000 3 Unit
4. PBH Ampli Sound System 10.000.000 1 Unit
5. PBH Laptop 6.000.000 1 Unit
6. PBH Infokus 8.000.000 1 Unit
7. PBH Kursi Pelayanan 3.000.000 1 Unit

J. BUMDES
- Dasar penetapan Bumdes : Perdes Nomor : Perdes Nomor 5 Tahun 2019, tanggal 21 Oktober
2019
- Jumlah Penyertaan modal BUMDes : Rp. 53.800.000,-
- Kepengurus BUMDes : : Keputusan Kepala Desa Nomor 141/Kep.14.Desa/2019 , tanggal
26 September 2019
- Laporan Keuangan BUMDes : 53.800.000,-
 Garut, Februari 2021
Kepala Desa Pemeriksa,

AIP, SH.I
.................................................