KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA (RT)
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama :
P102 Alamat :
P103 HP/telepon :
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi :
P202 Kabupaten/kota :
P203 Kecamatan :
P204 Desa :
P205 RT/RW :
P206 Nama ketua RT :
P207 Alamat :
P208 HP/telepon :
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
P210 Topografi terluas wilayah RT : 1. Lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P211 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa) : .................................. Jiwa
Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P212 Panjang garis pantai (km) : .................................. Km
P213 Pemanfaatan laut :
P214 1. Perikanan tangkap : 1. Ada 2. Tidak ada
P215 2. Perikanan Budidaya : 1. Ada 2. Tidak ada
P216 3. Tambak Garam : 1. Ada 2. Tidak ada
P217 4. Wisata Bahari : 1. Ada 2. Tidak ada
P218 5. Transportasi Umum : 1. Ada 2. Tidak ada
P219 Kondisi mangrove: : 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk
P220 Penanaman mangrove: : 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat
P221 Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : .................................. Jiwa
P222 Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : .................................. Jiwa
P223 Wilayah desa di dalam hutan (Ha) : .................................. Ha
P224 Wilayah desa di tepi hutan (Ha) : .................................. Ha
P225 Fungsi hutan: 1. konservasi (Ha) : .................................. Ha
2. lindung (Ha) : .................................. Ha
3. produksi (Ha) : .................................. Ha
4. hutan desa (Ha) : .................................. Ha
P226 Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : ........................ Jiwa
P227 Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : ........................ Jiwa
P228 Ketergantungan warga terhadap hutan : 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah
P229 Reboisasi hutan 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat
P230 Jumlah penduduk luar desa yang masuk dan menetap di desa setahun terakhir :
P231 Jumlah penduduk yang keluar dari desa setahun terakhir :
P3 DESKRIPSI PENGURUS RW
P301 Nama Ketua RW (dan foto) :
P302 NIK Ketua RW :
P303 HP/telepon :
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun :
P305 Nama Sekretaris RW :
P306 NIK Sekretaris RW :
P307 HP/telepon :
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun :
P309 Nama Bendahara RW :
P310 NIK Bendahara RW :
P311 HP/telepon :
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun :
P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto) :
P402 NIK Ketua RT :
P403 HP/telepon :
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun :
P405 Nama Sekretaris RT :
P406 NIK Sekretaris RT :
P407 HP/telepon :
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun :
P409 Nama Bendahara RT :
P410 NIK Bendahara RT :
P411 HP/telepon :
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun :
P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri
1. Jumlah (perusahaan) : ....................Perusahaan
2. Jumlah (orang) : ................. Orang
P502 Industri menurut bahan baku utama

Jumlah industri kecil dan

rumah tangga (pekerja di Jumlah industri sedang dan
Jenis industri bawah 20 besar
orang)

1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,

sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi,
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi,
dll)
 6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen, keramik,
tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/ rumput/ pandan,
dll
9. Industri makanan dan minuman (pengolahan dan
pengawetan daging, ikan, buah-buahan, minyak dan
lemak, susu dan
makanan dari susu, dll)
10. industri tembakau
11. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
12. industri lainnya 2, tuliskan: ……………..
13. industri lainnya 3, tuliskan: ……………..

P503 Tata ruang industri;

1. Jumlah sentra industri : ...................... Unit
2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : ...................... Unit
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : ...................... Unit
P504 Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke 1. Ada 2. Tidak Ada, terdekat
P505 Pangkalan minyak tanah dan LPG
1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling):
2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling):
P506 Keberadaan koperasi
1. Jumlah KUD : ..............................
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian : ..............................
3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha : ..............................
4. Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya : ..............................
5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro : ..............................
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ..............................
7. Jumlah Koperasi Serba usaha : ..............................
8. Jumlah koperasi lainnya : ..............................
P507 Kios sarana produksi petani/nelayan
1. Milik KUD (unit) : ................ Unit
2. Milik Bumdes (unit) : ................ Unit
3. Milik selain KUD dan Bumdes : ................ Unit
P508 Sarana ekonomi yang tersedia

Kondisi:
1. Baik
Jenis Jumlah 2. Buruk
3. Tidak berfungsi
4. Tidak ada
1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan mengelompok dalam satu
lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen (memiliki atap, lantai, dan dinding)

3. Pasar dengan bangunan semi permanen (memiliki atap dan lantai, tanpa
dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar terapung, dll.)
 5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat usaha di bangunan tetap untuk
menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label harga, sistem
pelayanan mandiri, luas lantai < 400 m2)
6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di bangunan tetap untuk
menjual berbagai jenis barang keperluan sehari-hari secara eceran, tanpa
ada sistem pelayanan mandiri)

7. Toko/warung kelontong yang menjual

bahan pangan (sembako)
8. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di bangunan tetap,
pembeli biasanya dikenai pajak)
9. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap saji di bangunan
tetap, pembeli biasanya tidak dikenai pajak)
10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada restoran, penginapan
dengan izin usaha sebagai hotel)
11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma (menyediakan akomodasi,
penginapan dengan izin usaha bukan sebagai hotel)
12. Bengkel mobil/motor
13. SalonKecantikan
14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. BPD
22. Agen BPD
23. Bank umum pemerintah lainnya
24. Bank BNI
25. Agen BNI
26. Bank Mandiri
27. Agen Mandiri
28. Bank BCA
29. Bank CIMB-Niaga/Maybank
30. Bank Sinarmas
31. Bank Permata
32. Bank swasta lainnya
33. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
34. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
35. Pegadaian
36. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
37. Sarana ekonomi lain

P509 Fasilitas kredit

1. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ada 2. Tidak ada
2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) 1. Ada 2. Tidak ada
3. Kredit Usaha Kecil (KUK) 1. Ada 2. Tidak ada
 4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) 1. Ada 2. Tidak ada
P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama 1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non
3. Non listrik 4. Tidak ada
P602 Prasarana transportasi antar RT 1. darat 2. Air 3. Darat dan air
P603 Panjang jalan (km) 1. Jalan aspal : ................... Km
2. Jln diperkeras (kerikil, batu, dll) : ................... Km
3. Jalan tanah : ................... Km
P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih 1. sepanjang tahun
2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll)
P605 Keberadaan angkutan umum
1. Trayek angkutan umum : 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan um
2. Operasional angkutan umum : 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3. Jam operasi angkutan umum: : 1. Siang dan malam hari 2. Hanya siang hari
P606 Dermaga laut/sungai : 1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfu
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS) : ......................................
2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah : ......................................
Sinyal di sebagian besar wilayah:
1. Sinyal sangat kuat
2. Sinyal kuat
Operator 3. Sinyal lemah
4. Tidak ada sinyal

1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis
4. Hutchison 3
5. PSN ByRU
6. Smartfren
7. Bakrie Telecom

P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos : 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi
2. Layanan pos keliling: : 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi
P609 Program/siaran TV/radio yang diterima
Jika program/siaran
Apakah dapat diterima ? menggunak
Program/siaran TV dan radio 1. Ya
1. Ya 2. Tidak

1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
 8. Radio komunitas

P610 1. Jumlah lokasi permukiman liar : ................................. Unit

2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk 1. Pasar : ................
2. Stasiun : ................
3. Terminal : ................
P611 Jumlah lokasi permukiman khusus
1. Permukiman/perumahan mewah : ................................. Unit
2. Apartemen : ................................. Unit
3. Rumah susun : ................................. Unit
4. Sekolah berasrama (boarding school) : ................................. Unit
5. Kos-kosan : ................................. Unit
6. Asrama/barak militer : ................................. Unit
7. LP/Rutan : ................................. Unit
P7 LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM
P701 Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha)
1. Lahan sawah irigasi : .................................
2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : ................................. Ha
3. Kebun : ................................. Ha
4. Huma/ladang : ................................. Ha
5. Tambak : ................................. Ha
6. Kolam/tebat/empang : ................................. Ha
7. Lahan gembala ternak : ................................. Ha
8. Lahan perusahaan perkebunan : ................................. Ha
9. Areal hutan : ................................. Ha
10. Lahan pertanian non sawah lainnya : ................................. Ha
11. Lahan pertambangan : ................................. Ha
12. Lahan perumahan : ................................. Ha
13. Lahan perkantoran : ................................. Ha
14. Lahan pertokoan : ................................. Ha
15. Lahan industri : ................................. Ha
16. Fasilitas umum (lapangan, pras. umum, jalan, dermaga, dll) : ................................. Ha
17. Lahan lainnya : ................................. Ha
P702 Nama sungai yang melintasi:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P703 Nama danau/waduk/situ:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P704 Jumlah mata air : ................. Buah
P705 Jumlah embung : ................. Buah
P706 Ketersediaan Sumur Bor : 1. Ada 2. Tidak ada
P707 Kondisi Sungai : 1. Kondisi Baik 2. Tercemar 3. Tidak ada
P708 Kondisi Irigasi : 1. Kondisi Baik 2. Tercemar 3. Tidak ada
P709 Apakah Kondisi Irigasi digunakan : 1. Digunakan 2. Tidak Digunakan 3. Tidak ada
P710 Apakah Kondisi Danau digunakan : 1. Digunakan 2. Tidak Digunakan 3. Tidak ada
P711 Apakah Kondisi Embung digunakan : 1. Digunakan 2. Tidak Digunakan 3. Tidak ada
P712 Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung

Sungai Saluran Irigasi

1. 1. 1. 1.
Digunakan Kondisi Digunakan Kondisi
2. Tidak Baik 2. Tidak Baik
No Jenis Penggunaan digunakan 2. digunakan 2.
3. Tidak ada Tercemar 3. Tidak ada Rusak 3.
3. Tidak Tidak
ada ada

1 Mandi/cuci
2 Sumber air
3 minum/ masak
Bahan baku
4 air minum irigasi lahan
Pengairan/
5 pertanian
Pariwisata
(komersial)
6 Perikanan
7 Transportasi
8 Pembangkit listrik
9 Industri/
10 pabrik
Lainnya

P713 Jika ada pencemaran sungai/waduk/situ/bendungan

1. Sumber limbah dari
a. pabrik/ industry/ usaha : 1. Ya 2. Tidak
b. rumah tangga : 1. Ya 2. Tidak
c. Lainnya : 1. Ya 2. Tidak
P714 2. Sumber limbah berlokasi di : 1. Dalam RT 2. Dalam RW 3. Dalam desa
P715 Pencemaran/polusi setahun terakhir

Sumber pencemaran: Lokasi limbah:

Lingkungan Pencemaran: 1.Ada 1. Pabrik/industri/usaha 1. dalam RT 2. Dalam RW
2.Tidak 2. Rumah tangga 3. dalam desa 4. Luar desa
3. Lainnya

1. Air
2. Tanah
3. Udara

P716 Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:

1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P717 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:
1. Ada 2. Tidak ada
P718 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):
1. Ada 2. Tidak ada
P719 Bencana alam setahun terakhir
 Bencana alam Kejadian: Banyak kejadian Korban jiwa
1. Ada 2. Tidak (jumlah) (jiwa)

1. Tanah longsor
2. Banjir
3. Banjir bandang
4. Gempa bumi
5. Tsunami
6. Gelombang pasar laut
7. Angin puyuh/
putting beliung/
8. Gunung topan
meletus
9. Kebakaran
hutan/lahan
10. Kekeringan
(lahan)
P720 Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam:
1. Sistem peringatan dini bencana alam 1. Ada 2. Tidak ada
2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada
3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.) 1. Ada 2. Tidak ada
4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana 1. Ada 2. Tidak ada
5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll
P8 PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan

Pemilik: Kondisi bangunan

Jenjang Nama 1. Negeri 1. Layak
2. swasta 2. Rusak

1. Pos PAUD 1
2
3
4
5
2. TK/RA/BA 1
2
3
4
5
3. SD/Mi 1
2
3
4
5
4. SDLB 1
2
3
5. SMP/MTs 1
2
5. SMP/MTs

3
6. SMPLB 1
2
3
7. SMU/MA 1
2
3
8. SMK 1
2
3
9. SMALB 1
2
3
10. Akademi/perguruan tinggi 1
2
3
11. Pesantren 1
2
3
12. Madrasah diniyah 1
2
3
13. Seminari/sejenisnya 1

2
3
14. Sekolah agama lainnya 1

2
3
15. Kegiatan pemberantasan buta 1
aksara/keaksaraan fungsional
(KF)
2

16. Kegiatan Kejar Paket A 1

2
3
17. Kegiatan Kejar Paket B 1

2
3
18. Kegiatan Kejar Paket C 1
18. Kegiatan Kejar Paket C

2
3
19. Kelompok bermain/ play 1
group
2
3
20. Tempat penitipan anak 1

2
3
21. Taman Pendidikan Alquran 1

2
3
22. Kursus bahasa asing 1

2
3
23. Kursus komputer 1
2
3
24. Kursus menjahit/tata busana 1

2
3
25. Kursus kecantikan 1
2
3
26. Kursus montir mobil/motor 1

2
3
27. Kursus menyetir 1
2
3
28. Kursus elektronika 1
2
3
29. Kursus memasak/ tataboga 1
2
3
30. Kursus mengetik 1
2
3
 31. Kursus akuntansi 1
2
3
32. Kursus lainnya 1
2
3

P802 Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada

P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan

Pemilik: Dokter
Jenjang Nama 1. Negeri (jiwa)
2. swasta

1. Rumah sakit 1
2
3
2. Rumah sakit bersalin 1
2
3
3. Puskesmas 1
dengan rawat inap
4. Puskesmas tanpa 1
rawat inap
5. Puskesmas pembantu 1
2
6. Poliklinik/ balai pengobatan 1
2
3
7. Tempat praktik dokter 1
2
3
8. Rumah bersalin 1
2
3
9. Tempat praktik bidan 1
2
3
10. Poskesdes 1
2
3
11. Polindes 1
2
3
12. Apotik 1
2
3
 13. Toko khusus obat/ jamu 1
2
3
14. Posyandu 1
2
3
15. Posbindu 1
2
3
16. Tempat praktik dukun bayi/ 1
dukun 2
bersalin/ paraji
3

P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir

Jenis Kejadian: Jumlah penderita

1. Ada 2. Tidak ada
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus
dan kwasiorkor)
14. Lainnya

P10 AGAMA SOSIAL BUDAYA

P1001 Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ) : ............... Jiwa
P1002 Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ) : ............... Jiwa
P1003 Tempat ibadah (jumlah) 1. Masjid : .................... Unit
2. Musala/surau/langgar : .................... Unit
3. Gereja Kristen : .................... Unit
4. Gereja Katolik : .................... Unit
5. Kapel : .................... Unit
P1004 Keberadaan lembaga keagamaan

No Nama Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa)

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10

P1005 Situs cagar budaya (sebutkan)

1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P1006 Keberadaan suku terasing
1. perkiraan jumlah keluarga : ....................Jiwa
2. perkiraan jumlah jiwa : .................. Jiwa
P1007 Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain
tanpa perlu membayar (misalnya: lapangan terbuka/alun–alun, taman, dll.) 1. Ada, dikelola
P1008 Nama kearifan lokal /adat (tuliskan):
1. Kehamilan 1. ....................................................................... 5. Perkawinan
2. Kelahiran 2. ....................................................................... 6. Kehidupan warga
3. Pekerjaan/pencaharian 3. ....................................................................... 7. Kematian
4. Alam/lingkungan hidup 4. .......................................................................
P1009 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa

Nama Jumlah kelompok/ Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa)

lembaga

1. kelompok tani
2. masyarakat (pokmas)
3. pengelola air
4. musik
5. musik tradisional/etnis
6. tari
7. tari tradisional/etnis
8. lukis
9. drama
10. fotografi
11. kesenian lainnya
12. sepakbola
13. bola voli
14. bulu tangkis
15. bola basket
16. tenis lapangan
17. tenis meja
18. futsal
 19. renang
20. bela diri
21. biliar
22. fitness/aerobik
23. olah raga lainnya

P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir

Korban
Jenis Penyebab Jumlah Korban luka- tewas
utama (KODE) kejadian luka (jiwa)
(jiwa)

1. antar kelompok masyarakat

2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan aparat keamanan
4. kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah
5. antar aparat keamanan
6. antar aparat pemerintah
5. pelajar/ mahasiswa
6. antar suku
7. lainnya

KODE PENYEBAB UTAMA KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA

1. harta 1. aparat keamanan
2. kekuasaan 2. aparat pemerintah desa
3. asmara 3. aparat pemerintah daerah
4. ideologi 4. tokoh masyarakat
5. agama/kepercayaan 5. tokoh agama
6. keramaian (olah raga, hiburan, dll) 6. lainnya
7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan 7. tidak ada
8. lainnya

P1102 Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir

Jenis kejahatan Jumlah kasus Jumlah kasus selesai Jumlah kasus tidak
ditangani bisa ditangani

1. Pencurian
2. Pencurian dengan kekerasan
3. Penipuan/ penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/ kejahatan terhadap kesusilaan
7. Penyalahgunaan/
peredaran
8. Perjudiannarkoba
9. Pembunuhan
10. Perdagangan orang (trafficking)
 11. Korupsi
12. Lainnya

P1103 Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir:
1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ……………… 1. ............................................................
2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan 2. ............................................................
3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) 3. ............................................................
4. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya
5. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya
P1104 Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa) :......................... Jiwa
P1105 1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi):
a. yang digunakan (unit) :....................... Unit
b. yang tidak digunakan (unit) :....................... Unit
2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km)
3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat 1. Sangat mudah
P1106 Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa)
P1107 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah) :....................... Unit
2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis :........................ Unit
P1108 Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK) :....................... Unit
 4. Pesisir

3. Tidak ada kegiatan

3. Sebagian besar buruk

dak terlibat 3. Tidak ada kegiatan

4. Tidak tergantung
dak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
Jiwa
Jiwa

Foto RW

Foto RW

Jumlah manajemen
(orang) Jumlah pekerja (orang)
2. Tidak Ada, terdekat ............... Km

1. Ada 2. Tidak ada

1. Ada 2. Tidak ada

: .............................. Unit
: .............................. Unit
: .............................. Unit
: .............................. Unit
: .............................. Unit
: .............................. Unit
: .............................. Unit
: .............................. Unit

Kemudahan untuk
Jika Tidak Ada, jarak mencapai:
ke sarana terdekat 1. Sangat mudah
(km) 2. Mudah 3. Sulit
4. Sangat sulit
2. Tidak ada
2. Tidak ada
2. Tidak ada
 2. Tidak ada

2. Listrik diusahakan non pemerintah

4. Tidak ada
3. Darat dan air 4. Udara
4. Jalan papan di atas air : ….. : ................. Km
5. Jalan setapak : ................. Km
6. Jalan lainnya : ................. Km
3. selama musim kemarau
pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun

3. Tidak ada angkutan umum

2. Hanya siang hari

3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada

: ................................................ Unit
: ................................................ Unit
: Sinyal internet:
1. 4G/LTE
2. 3G/H/H+/EVDO
3. 2.5G/E/GPRS
4. Tidak ada sinyal internet

3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada

3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada

Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus

menggunakan parabola/TV kabel ?
1. Ya 2. Tidak
 Unit 4. Kolong jembatan : .................. Unit
Unit 5. Pelabuhan : .................. Unit
Unit

…………….. 4. ………………………………..

…………….. 4. ………………………………..

3. Tidak ada
3. Tidak ada
3. Tidak ada
3. Tidak ada
3. Tidak ada
 Danau/ waduk/ situ/
bendungan Embung

1. 1. 1. 1.
Digunakan Kondisi Digunakan Kondisi Baik
2. Tidak Baik 2. Tidak 2.
digunakan 2. digunakan Rusak 3.
3. Tidak Tercemar 3. Tidak Tidak
ada 3. Tidak ada ada
ada

3. Dalam desa 4. Luar desa

Lokasi limbah:
lam RT 2. Dalam RW Pengaduan warga
lam desa 4. Luar desa 1. Ada 2. Tidak

3. Tidak ada kegiatan

 Pengungsi Warga terdampak
(jiwa) (jiwa)

2. Tidak ada
2. Ada 3. Tidak ada
2. Tidak ada
2. Tidak ada
1. Ada 2. Tidak ada

Kondisi bangunan Guru Murid Pegawai lain

1. Layak (jiwa) (jiwa) (jiwa)
2. Rusak
Bidan Tenaga Pegawai lain
(jiwa) Kesehatan (jiwa) (jiwa)
Jumlah penderita Jumlah meninggal

6. Pura : ................................. Unit

7. Wihara : ................................. Unit
8. Kelenteng : ................................. Unit
9. Lainnya : ................................. Unit

Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
…………….. 4. ………………………………..

santai/ bermain
2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada

5. .......................................................................
6. .......................................................................
7. .......................................................................

Fasilitas
1. Ada, baik
Jumlah anggota (jiwa) 2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
 Penyelesaian
1. Ya, semuanya Pihak pendamai utama
2. Ya, sebagian (KODE)
3. Tidak

NDAMAI UTAMA
manan
erintah desa
erintah daerah
arakat
ma

Jumlah kasus tidak Korban luka-luka Korban tewas

bisa ditangani (jiwa) (jiwa)
.......................................
.......................................
.......................................
2. Tidak
2. Tidak

: ................ Km
2. Mudah 3.Sulit
:................. Km