TANGGA)
FORMULIR DICETAK SEJUMLAH KARTU KELUARGA DALAM DESA
NOMOR KARTU KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA
ALAMAT DUSUN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA ENUMERATOR / PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI ANDROID
SDGs DESA :
TANDA TANGAN :
De
Su
Ja
R UNTUK KELUARGA (RUMAH
TANGGA)
LIR DICETAK SEJUMLAH KARTU KELUARGA DALAM DESA
:
:
:
:
:
:
/ PETUGAS PENDATA & PENGINPUT KE APLIKASI ANDROID
TANDA TANGAN :
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama :
P102 Alamat :
P103 HP/telepon :
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi :
P202 Kabupaten/kota :
P203 Kecamatan :
P204 Desa :
P205 RT/RW :
P206 Nama :
P207 Alamat :
P208 Nomor HP :
P209 Nomor telepon kabel/rumah :
P3 DESKRIPSI KELUARGA
P301 Nomor KK :
P302 NIK Kepala Keluarga :
P4 PERMUKIMAN
P401 Tempat tinggal yang ditempati : 1. Milik sendiri
2. Kontrak/Sewa
P402 Status lahan tempa tinggal yang ditempati : 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Tanah negara 4. Lainnya
3. MCK umum
angga 4. Tidak ada
n berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Sungai, danau, embung
5. Tadah air hujan
3. Mata air/ sumu
P414 Fasilitas buang air besar : 1. Jamban sendiri 3. Jamban umum
2. Jamban bersama/tetangga 4. Lainnya
P415 Sumber air minum terbanyak dari : 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Tadah air hujan
2. Mata air/perpipaan/sumur 5. Lainnya
3. Sungai, danau, embung
P416 Tempat pembuangan limbah cair : 1. tangki/instalasi pengelolaan limbah 3. lubang di tanah
2. sawah/kolam/sungai/drainase/laut 4. lainnya
P417 Rumah berada di bawah : 1. Ya 2. Tidak
SUTET/SUTT/SUTTAS
P418 Rumah di bantaran sungai : 1. Ya 2. Tidak
P419 Rumah di lereng bukit/gunung : 1. Ya 2. Tidak
P420 Secara keseluruhan kondisi rumah :
P421 Akses Pendidikan terdekat
1 PAUD
2 TK/RA
3 SD/MI atau sederajat
4 SMP/MTs atau sederajat
5 SMA/MA atau sederajat
6 Perguruan tinggi
7 Pesantren
8 Seminari
9 Pendidikan keagamaan lain
P422 Akses Fasilitas Kesehatan terdekat
1 Rumah sakit
2 Rumah sakit bersalin
3 Poliklinik
4 Puskesmas
5 Puskesmas pembantu/pustu
6 Polindes
7 Poskesdes
8 Posyandu
9 Apotik
10 Toko obat
P423 Akses tenaga kesehatan terdekat
1 Dokter spesialis
2 Dokter umum
3 Bidan
4 Tenaga kesehatan
5 Dukun
P424 Akses Prasarana dan Sarana Transportasi
Jenis Transportasi terlama : Penggunaan Waktu
transportasi umum : Tempuh
No Tujuan
6. Lainnya
ban umum
nya
4. Tadah air hujan
5. Lainnya
ng di tanah
nya
Kemudahan :
1. Mudah
2. Sulit
Kemudahan :
1. Mudah
2. Sulit
Kemudahan :
1. Mudah
2. Sulit
Biaya Sekali Kemudahan :
1. Darat 1. Ya Sekali jalan
2. Air 2. Tidak (jam)
3. Udara