KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA
KUESIONER RUMAH TANGGA (KK)

P1 DESKRIFSI ENUMERATOR
P0101 Nama :
P0102 Alamat :
P0103 HP/Telpon :

P2 DESKRIFSI LOKASI
P201 Provinsi :
P202 Kabupaten/kota :
P203 Kecamatan :
P204 Desa :
P205 RT/RW :
P206 Nama :
P207 Alamat :
P208 Nomor HP :
P209 No. Telp Rumah :

P3 DESKRIFSI KELUARGA
P301 Nomor KK :
P302 NIK Kepala Keluarga :

P4 PERMUKIMAN
Tempat tinggal yang ditempati :
P401
1. Milik Sendiri 2. Kontrak/Sewa 3. Bebas Sewa 4. Dipinjami 5. Dinas 6. Lainnya
Status Tempat tinggal yang ditempati :
P402
1. Milik Sendiri 2. Milik Orang Lain 3. Tanah Negara 4. Lainnya
1 Luas Lantai Tempat Tinggal : …................. M2
P403
2 Luas Lahan Tempat Tinggal : …................. M3
Jenis lantai tempat tinggal terluas :
1. Marmer/granit 4. Ubin/tegel/teraso 7. Bambu
P404
2. Keramik 5. Kayu/papan kulitas tinggi 8. Kayu/papan kualitas rendah
3. Parket/vinil/permadani 6. semen/bata merah 9. Lainnya
Dinding sebagian besar rumah :
P405 1. Semen/beton/kayu berkualitas tingggi 3. Bambu
2. Kayu berkualitas rendah 4. Lainnya
Jendela :
P406
1. Ada, berfungsi 2. Ada, Tidak berfungsi 3. Tidak ada
Atap :
P407
1. Genteng 2. Kayu Jerami 3. Lainnya
Penerangan rumah :
P408 1. Listrik PLN 3. Lampu minyak/lilin 5. Tidak ada
2. Listrik non PLN 4. Sumber penerangan lainnya
Energi untuk masak :
P409 1. Gas kota/LPG/biogas (Ke P407) 3. Kayu bakar 5. Tidak ada
2. Minyak tanah/batu bara (Ke P407) 4. Lainnya (Ke P407)
Jika menggunakan kayu bakar untuk memasak, sumber kayu bakar dari :
P410 1. Pembelian 3. Diambil dari luar / Bukan dari hutan
2. Diambil dari hutan 4. Lainnya
Tempat pembuangan sampah :
P411 1. Tidak ada 3. Dibakar
5. Tempat sampah angkut reguler
2. Dikebun/sungai/drainase 4. Tempat sampah
Fasilitas MCK :
P412 1. Sendiri 3. MCK Umum
2. Berkelompok/tetangga 4. Tidak ada
Sumber air mandi terbanyak :
1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang 4. Sungai danau embung
P413
2. Perpipaan 5. Tadah air hujan
3. Mata air/sumur 6. Lainnya
Fasilitas buang air besar
P414 1. Jamban sendiri 3. Jamban umum
2. Jamban bersama/tetangga 4. Lainnya
Sumber air minum terbanyak :
P415 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang 3. Sungai,danau,embung 5. Lainnya
2. Mata air/perpipaan/sumur 4. Tadah air hujan
Tempat pembuangan limbah cair
P416 1. Tangki/instalasi pengelolaan limbah 3. Lubang di tanah
2. Sawah/kolam/sungai/drainase/laut 4. Lainnya

Rumah dibawah SUTET/SUTT/SUTTAS :

P417
1. Ya 2. Tidak
Rumah dibantaran sungai :
P418
1. Ya 2. Tidak
Rumah di lereng bukit.gunung :
P419
1. Ya 2. Tidak
Secara keseluruhan kondisi rumah :
P420
1. Kumuh 2. Tidak Kumuh
Akses pendidikan terdekat :
Waktu tempuh Kemudahan
No Fasilitas Jarak (KM)
(Jam) 1. Mudah 2. Sulit
1 PAUD
2 TK/RA
P421 3 SD/MI atau sederajat
4 SMP/MTS atau sederajat
5 SMA/MA atau sederajat
6 Perguruan tinggi
7 Pesantren
8 Seminasri
9 Pendidikan keagamaan lain
Akses Fasilitas Kesehatan Terdekat :
Waktu tempuh Kemudahan
No Fasilitas Jarak (KM)
(Jam) 1. Mudah 2. Sulit
1 Rumah Sakit
2 Rumah Sakit Bersalin
3 Polikklinik
P422 4 Puskesmas
5 Puskesmas Pembantu/Pustu
6 Polindes
7 Poskesdes
8 Posyandu
9 Apotik
10 Toko Obat
Akses Tenaga Kesehatan Terdekat :
Waktu tempuh Kemudahan
No Fasilitas Jarak (KM)
(Jam) 1. Mudah 2. Sulit
1 Fasilitas
P423 2 Dokter Spesialis
3 Dokter Umum'
4 Bidan
5 Tenaga Kesehatan
6 Dukun
Akses Prasarana dan Sarana Transfortasi :
Jenis Trasnfortasi
Terlama : Kemudahan :
Penggunaan Waktu
No Tujuan 1. Darat Biaya Sekali
Tranfortasi Umum Tempuh
2. Air 1. Mudah
Lokasi Pekerjaan 3. Udara 2. Sulit
1 Utama
P424 Lahan Pertanian yang
2 sedang diusahakan
3 Sekolah
4 Berobat
Beribadah
Mingguan/Bulanan/Tah
5 unan
6 Rekreasi Terdekat
Pemanfaat/Penerima Program Pemerintah
1 BLT Dana Desa : 1. Ya 2. Tidak Berapa Pengguna ……………………….. 2021
2 Program Keluarga Harapan/PKH : 1. Ya 2. Tidak Tranfortasi Umum : ….......... Kepala Keluarga
3 Bantuan Sosial Tunai/BST : 1. Ya 2. Tidak Sebulan Terakhir
P425 4 Bantuan Presiden/banpres : 1. Ya 2. Tidak Berapa Pengguna
P425 Berapa Pengguna
5 Bantuan UMKM : 1. Ya 2. Tidak Tranfortasi Umum Pada : …..........
6 Untuk Untuk Prakerja : 1. Ya 2. Tidak Bulan sebelumnya
7 Bantuan Pendidikan Anak : 1. Ya 2. Tidak Berapa Rata Rata Pengeluaran Satu Bulan : ……………………………
8 Lainnya : 1. Ya 2. Tidak …........