KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA
KUESIONER DESA
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama :
P102 Alamat :
P103 HP/telepon :
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi :
P202 Kabupaten/kota :
P203 Kecamatan :
P204 Desa (dan foto balai desa) :
P205 Email desa :
P206 Alamat web desa :
P207 Alamat Facebook desa :
P208 Alamat Twitter desa :
P209 Alamat Instagram desa :
P210 Alamat Youtube desa :
P211 Status pemerintahan: : 1. Desa 2. Nagari 3. Gampong 4. Kampung 5. kelurahan
P212 Jumlah RW (tulis angka) : ...........................
P213 Jumlah RT (tulis angka) : ...........................
Ada SK Pendirian Desa : YA
P214 SK pendirian desa : ........................... (diisi nomer sk pendirian)
Ada Peta Desa : YA
P215 SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa : .......................... (diisi nomer sk Bupati)
P216 Luas wilayah desa (Ha) : ...........................Ha
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau) 1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. ........................................
P218 Topografi terluas wilayah desa 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran 4. Pesisir Pantai
P219 Jumlah warga Desa (jiwa) : ............................. Jiwa
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
Penyelenggaraan pemerintahan desa dilaksanakan di :
P223
1. Kantor Kepala Desa/Balai Desa 2. Bukan Kantor Kepala Desa/Balai Desa
P224 Jam kerja di kantor desa 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Garis Lintang (latitude) : ....................…
2. Koordinat Garis Bujur (longtitude) : ....................…
3. Lintang Utara (LU) : ....................…
4. Lintang Selatan (LS) : ....................…
P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL) meter : ..................................meter
P227 Panjang garis pantai (km) : ..................................Km
P3 DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA
P301 Nama kepala desa (dan foto) : ..........................
P302 NIK kepala desa : ..........................
P303 Nomor HP : ..........................
Foto Kepala Desa
P304 Menjabat kepala desa sejak tahun : ..........................
P305 Nama sekretaris desa : ..........................
P306 NIK sekretaris desa : ..........................
P307 Nomor HP : ..........................
P308 Menjabat sekretaris desa sejak tahun : ..........................
P309 Nama bendahara desa : ..........................
P310 NIK bendahara desa : ..........................
P311 Nomor HP : ..........................
P312 Menjabat bendahara desa sejak tahun : ..........................
P313 Nama kepala urusan tata usaha : ..........................
P314 NIK kepala urusan tata usaha : ..........................
P315 Nomor HP : ..........................
P316 Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun : ..........................
P317 Nama kepala urusan keuangan : ..........................
P318 NIK kepala urusan keuangan : ..........................
P319 Nomor HP : ..........................
P320 Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun : ..........................
P321 Nama kepala urusan perencanaan : ..........................
P322 NIK kepala urusan perencanaan : ..........................
P323 Nomor HP : ..........................
P324 Menjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun : ..........................
P325 Nama kepala seksi pemerintahan : ..........................
P326 NIK kepala seksi pemerintahan : ..........................
P327 Nomor HP : ..........................
P328 Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun : ..........................
P329 Nama kepala seksi kesejahteraan : ..........................
P330 NIK kepala seksi kesejahteraan : ..........................
P331 Nomor HP : ..........................
P332 Menjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun : ..........................
P333 Nama kepala seksi pelayanan : ..........................
P334 NIK kepala seksi pelayanan : ..........................
P335 Nomor HP : ..........................
P336 Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun : ..........................
P337 Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) : ..........................
P338 NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) : ..........................
P339 Nomor HP : ..........................
Foto Ketua BPD
P340 Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun : ..........................
P341 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1 : ..........................
P342 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1 : ..........................
P343 Nomor HP : ..........................
P344 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1 sejak tahun : ..........................
P345 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 : ..........................
P346 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 : ..........................
P347 Nomor HP : ..........................
P348 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun : ..........................
P349 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 : ..........................
P350 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 : ..........................
P351 Nomor HP : ..........................
P352 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun : ..........................
P353 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 : ..........................
P354 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 : ..........................
P355 Nomor HP : ..........................
P356 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun : ..........................
P357 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 : ..........................
P358 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 : ..........................
P359 Nomor HP : ..........................
P360 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun : ..........................
P361 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 : ..........................
P362 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 : ..........................
P363 Nomor HP : ..........................
P364 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun : ..........................
P365 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 : ..........................
P366 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 : ..........................
P367 Nomor HP : ..........................
P368 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun : ..........................
P369 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 : ..........................
P370 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 : ..........................
P371 Nomor HP : ..........................
P372 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun : ..........................
P373 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 : ..........................
P374 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 : ..........................
P375 Nomor HP : ..........................
P376 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun : ..........................
P377 Nama pegawai desa lainnya 1 : ..........................
P378 NIK pegawai desa lainnya 1 : ..........................
P379 Nomor HP : ..........................
P380 Menjabat pegawai desa lainnya 1 sejak tahun : ..........................
P381 Nama pegawai desa lainnya 2 : ..........................
P382 NIK pegawai desa lainnya 2 : ..........................
P383 Nomor HP : ..........................
P384 Menjabat pegawai desa lainnya 2 sejak tahun : ..........................
P385 Nama pegawai desa lainnya 3 : ..........................
P386 NIK pegawai desa lainnya 3 : ..........................
P387 Nomor HP : ..........................
P388 Menjabat pegawai desa lainnya 3 sejak tahun : ..........................
P389 Nama pegawai desa lainnya 4 : ..........................
P390 NIK pegawai desa lainnya 4 : ..........................
P391 Nomor HP : ..........................
P392 Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun : ..........................
P393 Nama pegawai desa lainnya 5 : ..........................
P394 NIK pegawai desa lainnya 5 : ..........................
P395 Nomor HP : ..........................
P396 Menjabat pegawai desa lainnya 5 sejak tahun : ..........................
P4 MUSYAWARAH DESA
P401 Musyawarah desa tahun sebelumnya

No Bulan ke (tulis angka) Agenda Musyawarah ( ditulis dgn Dokumen Hasil Musyawarah (Ya / Tidak )
huruf)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

P 401 Unsur Masyarakat yang hadir : 1. Perempuan 2. Tokoh Agama 3. Pengusaha 4. Lainnya 4a. Ket lainnya (ketik)

P5 REGULASI DESA
P501 RPJM Desa berlaku sampai tahun :
P502 RKP Desa : ada
P502 ENTRI REGULASI
Keberadaan ( Ada / Bulan tahun ( 4
No Bidang Peraturan Jenis Peraturan (DIPILIH) Tidak) No Dokumen (angka) angka)
Peraturan yg mendukung
1 Pemberdayaan Perempuan 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

Peraturan yg menjamin Perempuan

mendapatkan Pelayanan, informasi
2 dan pendidikan terkait KB dan 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES
Kesehatan Reproduksi
 Peraturan tentang air tanah, tata
3 kelola sumber daya air 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

Peraturan tentang pelestarian

4 lingkungan di sekitar aliran sungai 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

5 Peraturan tentang advokasi pekerja 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

migran
Peraturan tentang kegiatan usaha
6 yg tidak menimbulkan pencemaran 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES
& pengelolaan limbah serta sampah
rumah tangga

7 Peraturan tentang tata ruang desa 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

& perlindungan sumber daya laut

Peraturan tentang pelestarian

8 keanekaragaman hayati 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

9 lainnya 1. PERDES 2. PERKADES 3. SK KADES

10
11
12
13
14
15

P6 APBDesa DAN ASET DESA

P601 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pendapatan Rp. ................................................
1. Dana Desa bersumber dari APBN Rp. ................................................
2. Pendapatan Asli Desa (PADes) Rp. ................................................
3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah Rp. ................................................
4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota) Rp. ................................................
5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi Rp. ................................................
6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota Rp. ................................................
7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga Rp. ................................................
8. Lain–lain pendapatan desa yang sah Rp. ................................................
P602 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
Anggaran Belanja/Pengeluaran Rp. ................................................
1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa Rp. ................................................
2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa Rp. ................................................
3. Bidang pemberdayaan masyarakat Rp. ................................................
4. Bidang pembinaan kemasyarakatan Rp. ................................................
5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.) Rp. ................................................
6. Penyertaan modal ke BUMDes Rp. ................................................
7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.) Rp. ................................................
P603 Nilai aset desa
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rp
1. Bumdes dan bumdesma Unit Rp. ................................................
2. Tanah desa Ha Rp. ................................................
3. Bangunan milik desa Unit Rp. ................................................
4. Pasar desa Unit Rp. ................................................
5. Tempat pelelangan ikan Unit Rp. ................................................
6. Pertokoan Unit Rp. ................................................
7. Tambatan perahu Unit Rp. ................................................
8. Pemandian umum Unit Rp. ................................................
9. lapangan olah raga Unit Rp. ................................................
10. Lokasi wisata Unit Rp. ................................................
11. Aset desa lainnya Unit Rp. ................................................

P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop yang masih berfungsi di kantor kepala desa/lurah:
1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah:
1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
3. Kecepatan akses internet : 1. Cepat 2. Sedang 3. Lambat
P702 1. Sistem informasi desa : 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Sistem keuangan desa : 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah) : ..................................Surat
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa) : ..................................... Jiwa
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa) : ..................................... Jiwa
1. Bagaimana Pelayanan desa : 1. Baik 2. cukup baik 3. Buruk
2. Apakah ada data statistik : 1. Ada 2. tidak
3. Berapa petugas yg menangani statistik : ........................................orang
4. Ketersedian data SDGS tahunan : 1. Ada 2. tidak
5. Apakah data SDGS sdh digunakan untuk RKPDES & APBDES terakhir : 1. Ada 2. tidak
1. Nama pendamping desa : .....................................................
2. Jenis kelamin pendamping desa 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. No HP pendamping desa : .....................................................
1. Status terakhir IDM desa : .....................................................
P8 Kerja sama desa

Lingkup kerja sama

1. Antardesa
Pihak yang diajak kerja sama 2. Dengan pemerintah daerah Tahun kerja sama Jumlah pemanfaat Nilai kerja sama (Rp)
3. Dengan pemerintah pusat berakhir (jiwa)
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga internasional

1
2
3
4
5
6
7

P9 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

Nama Lembaga Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa)
1. PKK
2. Karang Taruna
3. Lembaga Adat
4. Tuliskan 1: ………………….
5. Tuliskan 2: ………………….
6. Tuliskan 3: ………………….
7. Tuliskan 4: ………………….
8. Tuliskan 5: ………………….

P10 BADAN USAHA MILIK DESA

P901 Nama Bumdes : .......................................................
P902 Email : .......................................................
P903 Alamat web : .......................................................
P904 Alamat Facebook : .......................................................
P905 Alamat Twitter : .......................................................
P906 Alamat Instagram : .......................................................
P907 Alamat Youtube : .......................................................
P908 Modal awal
1. Dari Pemerintah Desa Rp. ................................................
2. Dari Warga Desa Rp. ................................................
3. Dari Pihak Lain Rp. ................................................
P909 Omset setahun terakhir (Rp) Rp. ................................................
P910 Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp) Rp. ................................................
P911 Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp) Rp. ................................................
P912 Nilai aset Bumdes (Rp) Rp. ................................................
P913 Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp) Rp. ................................................
P914 Nama pembina/komisaris 1 : ...................................................
P915 NIK : ...................................................
P916 No HP : ...................................................
P917 Nama pembina/komisaris 2 : ...................................................
P918 NIK : ...................................................
P919 No HP : ...................................................
P920 Nama pembina/komisaris 3 : ...................................................
P921 NIK : ...................................................
P922 No HP : ...................................................
P923 Nama pengawas 1 : ...................................................
P924 NIK : ...................................................
P925 No HP : ...................................................
P926 Nama pengawas 2 : ...................................................
P927 NIK : ...................................................
P928 No HP : ...................................................
P929 Nama pengawas 3 : ...................................................
P930 NIK : ...................................................
P931 No HP : ...................................................
P932 Nama direksi 1 : ...................................................
P933 NIK : ...................................................
P934 No HP : ...................................................
P935 Nama direksi 2 : ...................................................
P936 NIK : ...................................................
P937 No HP : ...................................................
P938 Unit usaha Bumdes

Jumlah unit Jml Pekerja Keuntungan bersih Aset unit usaha tahun
Nama Unit usaha usaha (jiwa) tahun lalu Omset tahun lalu (Rp) lalu (Rp)
(Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

P10 INFRASTRUKTUR DESA

P1001 Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati

Jika ada angkutan umum

Sarana transportasi yang biasa Sarana transportasi Jarak Waktu Biaya transportasi (x
digunakan sebagian besar penduduk yang biasa digunakan tempuh tempuh
dari kantor kepala desa ke (kode 1) Jenis angkutan umum Angkutan umum yang (km) (menit) Rp 1000)
(kode 2) utama (kode 2)

1. Kantor Camat
2. Kantor Bupati
3. Kantor Camat
Lain Terdekat
4. Kantor Bupati
Lain Terdekat

Kode 1 Kode 2
1. angkutan umum 1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan pribadi 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. sepeda, becak, bentor, delman 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. jalan kaki, dll 4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)

POSYANDU
1. Jumlah Posyandu : ...................................................
2. Jlh Ibu terdaftar : ...................................................
3. Jlh Ibu hamil terdaftar di posyandu : ...................................................
4. Jlh Ibu melahirkan : ...................................................
5. Jlh Ibu meninggal melahirkan : ...................................................
6. Jlh balita terdaftar : ...................................................
7. Jlh balita mendapat ASI : ...................................................
8. Jlh bayi meninggal : ...................................................
9. Apakah Posyandu menangani kesehatan jiwa : ya / tidak

LINGKUNGAN
1. Apakah desa memiliki Hutan Konservasi : ya / tidak
2. luas kerusakan hutan konservasi tahun sebelumnya : ................................................... (m2)
3. luas kerusakan hutan konservasi setahun terakhir : ................................................... (m2)
4. Apakah ada populasi satwa terancam punah : ya / tidak
5. Jika ada sebutkan : ...................................................
6. Berapa jumlah satwa punah setahun sebelumnya : ................................................... (dlm angka)
7. Berapa jumlah satwa punah setahun terakhir : ................................................... (dlm angka)
8. Apakah desa memiliki kawasan konservasi : ya / tidak
9. Berapa luas kawasan konservasi perairan (m2) : ................................................... (m2)
10. Jlh kejadian penangkapan ikan ilegal : ................................................... (dlm angka)
11. Berapa jlh warga dihukum krn pelanggaran lingkungan hidup tahun sebelumnya : ................................................... (dlm angka)
12. Berapa jlh warga dihukum krn pelanggaran lingkungan hidup setahun terakhir : ................................................... (dlm angka)
13. Jlh Omset Wisata tahun sebelumnya : ................................................... (dlm angka)
14. Tot Keuntungan wisata tahun sebelumnya : ................................................... (dlm angka)
Foto Kepala Desa
Foto Ketua BPD
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................

Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................

Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
Rp. ................................................
 SDGS DESA
TYPE
NO SDGS DESA
DESA

1 DESA TANPA KEMISKINAN 1

2 DESA TANPA KELAPARAN 1
3 DESA PEDULI KESEHATAN 3
4 DESA PEDULI PENDIDIKAN 5
5 DESA RAMAH PEREMPUAN 6
6 DESA LAYAK AIR BERSIH & SANITASI 3
7 DESA BERENERGI BERSIH & TERBARUKAN 4
8 PERTUMBUHAN EKONOMI DESA MERATA 2
9 INFRASTRUKTUR & INOVASI DESA SESUAI KEBUTUHAN 2
10 DESA TANPA KESENJANGAN 2
11 KAWASAN PEMUKIMAN AMAN & NYAMAN 3
12 KOMSUMSI & PRODUKSI DESA RAMAH LINGKUNGAN 2
13 DESA TANGGAP PERUBAHAN IKLIM 3
14 DESA PEDULI LINGKUNGAN LAUT 3
15 DESA PEDULI LINGKUNGAN DARAT 3
16 DESA DAMAI BERKEADILAN 8
17 KEMITRAAN UNTUK PEMBANGUNAN DESA 7
18 KELEMBAGAAN DESA DINAMIS & BUDAYA DESA ADAPTIF 8
 SDGS DESA
KEGIATAN KEGIATAN
BAGIAN DARI TIPE DESA KEGIATAN YANG SDH DILAKUKAN JANGKA JANGKA
PENDEK MENENGAH
DESA TANPA KEMISKINAN&KELAPARAN
DESA TANPA KEMISKINAN&KELAPARAN
DESA PEDULI KESEHATAN
DESA PEDULI PENDIDIKAN
DESA RAMAH PEREMPUAN
DESA PEDULI KESEHATAN
DESA PEDULI LINGKUNGAN
DESA EKONOMI TUMBUH MERATA
DESA EKONOMI TUMBUH MERATA
DESA EKONOMI TUMBUH MERATA
DESA PEDULI KESEHATAN
DESA EKONOMI TUMBUH MERATA
DESA PEDULI LINGKUNGAN
DESA PEDULI LINGKUNGAN
DESA PEDULI LINGKUNGAN
DESA TANGGAP BUDAYA
DESA BERJEJARING
DESA TANGGAP BUDAYA
KEGIATAN
JANGKA
PANJANG