KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA
KUESIONER DESA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi: ………………
P202 Kabupaten/kota: ………………
P203 Kecamatan: ………………
P204 Desa (dan foto balai desa): ………………
P205 Email desa: ………………
P206 Alamat web desa: ………………
P207 Alamat Facebook desa: ………………
P208 Alamat Twitter desa: ………………
P209 Alamat Instagram desa: ………………
P210 Alamat Youtube desa: ………………
P211 Status pemerintahan:
1. Desa 2. Kelurahan 3. Kampung 4. Nagari 5. Gampong
P212 Jumlah RW (tulis angka): …………
P213 Jumlah RT (tulis angka) : …………
Ada SK Pendirian Desa?: 1. Ya 2. Tidak
P214 (Jika Ya) SK pendirian desa: ………….
Ada Peta Desa?: 1. Ya 2. Tidak
P215 (Jika Ya) SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa: ……………….
P216 Luas wilayah desa (Ha): ……….
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1.
2.
3.
4.
5.

P218 Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran 4. Pesisir Pantai
P219 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): …….
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
P223 Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di :
1. kantor kepala desa/balai desa 2. Bukan kantor kepala desa/balai desa
P224 Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu 2. Ada jadwal kerja
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Lintang (latitude): ……
2. Koordinat Bujur (longitude): ……
3. Lintang Utara (LU): ……
4. Lintang Selatan (LS): ……

P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL): meter

P3 DESKRIPSI PEMERINTAHAN DESA

P301 Nama kepala desa (dan foto):
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P302 NIK kepala desa:
P303 Nomor HP:
P304 Menjabat kepala desa sejak tahun:
P305 Nama sekretaris desa:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P306 NIK sekretaris desa:
P307 Nomor HP:
P308 Menjabat sekretaris desa sejak tahun:
P309 Nama bendahara desa:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P310 NIK bendahara desa:
P311 Nomor HP:
P312 Menjabat bendahara desa sejak tahun:
P313 Nama kepala urusan tata usaha:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P314 NIK kepala urusan tata usaha:
P315 Nomor HP:
P316 Menjabat kepala urusan tata usaha sejak tahun:
P317 Nama kepala urusan keuangan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P318 NIK kepala urusan keuangan:
P319 Nomor HP:
P320 Menjabat kepala urusan keuangan sejak tahun:
P321 Nama kepala urusan perencanaan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P322 NIK kepala urusan perencanaan:
P323 Nomor HP:
P324 Menjabat kepala urusan perencanaan sejak tahun:
P325 Nama kepala seksi pemerintahan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P326 NIK kepala seksi pemerintahan:
P327 Nomor HP:
P328 Menjabat kepala seksi pemerintahan sejak tahun:
P329 Nama kepala seksi kesejahteraan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P330 NIK kepala seksi kesejahteraan:
P331 Nomor HP:
P332 Menjabat kepala seksi kesejahteraan sejak tahun:
P333 Nama kepala seksi pelayanan:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P334 NIK kepala seksi pelayanan:
P335 Nomor HP:
P336 Menjabat kepala seksi pelayanan sejak tahun:
P357 Nama Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P358 NIK Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD):
P359 Nomor HP:
P360 Menjabat Kepala Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sejak tahun:
P361 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P362 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1:
P363 Nomor HP:
P364 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 1sejak tahun:
P365 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P366 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P367 Nomor HP:
P368 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:
P369 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P370 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P371 Nomor HP:
P372 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun:
P373 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:

Kuesioner Desa 2
 Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P374 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P375 Nomor HP:
P376 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun:
P377 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P378 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P379 Nomor HP:
P380 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun:
P381 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P382 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P383 Nomor HP:
P384 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun:
P385 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P386 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P387 Nomor HP:
P388 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun:
P387 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P388 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P389 Nomor HP:
P390 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun:
P391 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P392 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P393 Nomor HP:
P394 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun:
P337 Nama pegawai desa lainnya 1:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P338 NIK pegawai desa lainnya 1:
P339 Nomor HP:
P340 Menjabat pegawai desa lainnya 1sejak tahun:
P341 Nama pegawai desa lainnya 2:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P342 NIK pegawai desa lainnya 2:
P343 Nomor HP:
P344 Menjabat pegawai desa lainnya 2sejak tahun:
P345 Nama pegawai desa lainnya 3:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P346 NIK pegawai desa lainnya 3:
P347 Nomor HP:
P348 Menjabat pegawai desa lainnya 3sejak tahun:
P349 Nama pegawai desa lainnya 4:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P350 NIK pegawai desa lainnya 4:
P351 Nomor HP:
P352 Menjabat pegawai desa lainnya 4 sejak tahun:
P353 Nama pegawai desa lainnya 5:
Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P354 NIK pegawai desa lainnya 5:
P355 Nomor HP:
P356 Menjabat pegawai desa lainnya 5 sejak tahun:

P4 MUSYAWARAH DESA

Kuesioner Desa 3
P401 Musyawarah desa tahun sebelumnya

Bulan ke
No Agenda Musyawarah
(tulis angka)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

P5 REGULASI DESA
P504 RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……
P505 RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak Ada
ENTRY REGULASI

Jenis Peraturan
1. Peraturan Desa
Peraturan 2. Peraturan
Kepala Desa
3. SK

Peraturan yang mendukung pemberdayaan perempuan

Peraturan yang menjamin perempuan mendapatkan pelayanan, informasi, dan Pendidikan terkait KB dan Kesehatan
Reproduksi

Peraturan tentang penggunaan air tanah, tata kelola sumber daya air

Peraturan tentang pelestarian lingkungan di sekitar aliran sungai

Peraturan tentang advokasi pekerja migran

Peraturan tentang kegiatan usaha yang tidak menimbulkan pencemaran dan pengelolaan limbah serta sampah rumah
tangga

Peraturan tentang tata ruang desa dan perlindungan sumber daya laut

Peraturan tentang pelestarian keanekaragaman hayati

Kuesioner Desa 4
 Lainnya:
1. …….. 1. ……..
2. …….. 2. ……..
3. …….. 3. ……..
4. …….. 4. ……..
5. …….. 5. ……..
6. …….. 6. ……..

P6 APBDesa DAN ASET DESA

P601 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pendapatan
1. Dana Desa bersumber dari APBN
2. Pendapatan Asli Desa (PADes)
3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah
4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota)
5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi
6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota
7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga
8. Lain–lain pendapatan desa yang sah
P602 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
Anggaran Pengeluaran
1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa
2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa
3. Bidang pemberdayaan masyarakat
4. Bidang pembinaan kemasyarakatan
5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.)
6. Penyertaan modal ke BUMDes
7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.)
P603 Nilai aset desa
Aset Volume Satuan Volume
1. Bumdes dan bumdesma Unit
2. Tanah desa Ha
3. Bangunan milik desa Unit
4. Pasar desa Unit
5. Tempat pelelangan ikan Unit
6. Pertokoan Unit
7. Tambatan perahu Unit
8. Pemandian umum Unit
9. Lapangan olah raga Unit
10. Lokasi wisata Unit
11. Aset desa lainnya Unit

P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
Kecepatan akses internet: 1. Cepat 2. Sedang 3. Lambat
P702 1. Sistem informasi desa: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Sistem keuangan desa: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): …………..
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..

Bagaimana pelayanan desa?: 1. Baik 2. Cukup Baik 3. Buruk

Apakah ada data statistik desa?: 1. Ada 2. Tidak Ada
Berapa petugas yg menangani statistik?:
Ketersediaan data SDGs Desa tahunan?: 1. Ada 2. Tidak Ada

Kuesioner Desa 5
 Apakah data SDGs Desa sudah digunakan untuk RKPDes dan APBDes terakhir?: 1. Sudah 2. Belum
P706 1. Nama pendamping desa: ……………………….
2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. No HP pendamping desa: ………………………..

Status terakhir IDM Desa: 1. Sangat Teringgal 2. Tertinggal 3. Berkembang 4. Maju 5. Mandiri
P705 Kerja sama desa
Lingkup kerja sama
1. Antardesa
2. Dengan pemerintah daerah
Pihak yang diajak kerja sama 3. Dengan pemerintah pusat
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga internasional

1
2
3
4
5
6
7

P8 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA

P800 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa

Nama Lembaga

1. PKK
2. Karang Taruna
3. Lembaga Adat
4. Tuliskan 1: ………………….
5. Tuliskan 2: ………………….
6. Tuliskan 3: ………………….
7. Tuliskan 4: ………………….
8. Tuliskan 5: ………………….

P9 BADAN USAHA MILIK DESA

P901 Nama Bumdes: …………….
P902 Email: ………………
P903 Alamat web: ………………
P904 Facebook: ………………
P905 Twitter: ………………
P906 Instagram: ………………
P907 Youtube: ………………
P908 Modal awal
1. dari pemerintah desa (Rp):
2. dari warga desa (Rp):
3. dari pihak lain (Rp):

P909 Omset setahun terakhir (Rp):

P910 Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp):
P911 Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp):
P912 Nilai aset Bumdes (Rp):
P913 Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp):
P914 Nama pembina/komisaris 1:
P915 NIK :
P916 No HP :
P917 Nama pembina/komisaris 2:
P918 NIK :

Kuesioner Desa 6
P919 No HP :
P920 Nama pembina/komisaris 3:
P921 NIK :
P922 No HP :
P923 Nama pengawas 1:
P924 NIK :
P925 No HP :
P926 Nama pengawas 2:
P927 NIK :
P928 No HP :
P929 Nama pengawas 3:
P930 NIK :
P931 No HP :
P932 Nama direksi 1:
P933 NIK :
P934 No HP :
P935 Nama direksi 2:
P936 NIK :
P937 No HP :
P938 Nama direksi 3:
P939 NIK :
P940 No HP :
P941 Unit usaha Bumdes

Jumlah unit Jml Pekerja

Nama Unit usaha
usaha (jiwa)

10

P10 INFRASTRUKTUR DESA

P1001 Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati

Sarana transportasi
Jenis angkutan
yang biasa
Sarana transportasi yang biasa digunakan sebagian besar penduduk dari kantor kepala desa ke: umum
digunakan
(Kode 2)
(Kode 1)

1. kantor camat

Kuesioner Desa 7
 2. kantor bupati
3. kantor camat lain terdekat
4. kantor bupati lain terdekat

Kode 1 Kode 2
1. angkutan umum 1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan pribadi 2. kendaraan bermotor roda 3 ata
3. sepeda, becak, bentor, delman 3. perahu (bermotor maupun tida
4. jalan kaki, dll 4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, peda

Berapa junlah pengadaan barang dan jasa setahun terakhir?:

Berapa jumlah publikasi (papan, website, dll) terbuka pengadaan barang dan jasa di desa setahun terakhir?:

Posyandu
Jumlah posyandu yg ada di desa: ……
Jumlah ibu terdaftar: …….
Jumlah ibu hamil terdaftar di posyandu: ……..
Jumlah ibu melahirkan: …….
Jumlah ibu meninggal karena melahirkan: ……..
Jumlah balita terdaftar: ……..
Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif: ……..
Jumlah bayi meninggal: ……..
Apakah posyandu menangani kesehatan jiwa: 1. Ya 2. Tidak

Lingkungan
Apakah desa memiliki hutan konservasi?: 1. Ya 2. Tidak
(Jika "Ya") 1. Luas kerusakan hutan konservasi tahun sebelumnya:
2. Luas kerusakan hutan konservasi setahun terakhir:
Apakah ada populasi satwa terancam punah?: 1. Ya 2. Tidak
□ Harimau Sumatera □ Gajah Sumatra
□ Badak □ Banteng
□ Owa □ Orang Utan
□ Bekantan □ Komodo
□ Jalak Bali □ Maleo
□ Babirusa □ Anoa
□ Elang □ Tarsius
□ Monyet Hitam Sulawesi □ Tidak Ada

Berapa jumlah satwa terancam punah tahun sebelumnya?: ……

Berapa jumlah satwa punah setahun terakhir?: ……
Apakah desa memiliki kawasan konservasi perairan?: 1. Ya 2. Tidak
Berapa luasan kawasan konservasi perairan?: …… m2
Jumlah kejadian penangkapan ikan ilegal: ………
Berapa jumlah warga dihukum karena pelanggaran lingkungan hidup tahun sebelumnya?: ……..
Berapa jumlah warga dihukum karena pelanggaran lingkungan hidup setahun terakhir?: ……..
Jumlah Omset Wisata tahun sebelumnya: ………….
Total keuntungan wisata tahun sebelumnya: ………….

Kuesioner Desa 8
5. Gampong

4. Pesisir Pantai

3. Tidak ada
et desa
uar desa

esa/balai desa
a jadwal kerja

meter

Kuesioner Desa 9
Kuesioner Desa 10
Kuesioner Desa 11
Ada Dokumen Unsur Masyarakat yg Hadir
Hasil Musy.
1. Ya
2. Tidak Perem Pengu Tokoh
Lainnya
puan saha Agama

□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….
□ □ □ ……………….

Keberadaan Bulan
Nomor
1. Ada Ke Tahun
Dokumen
2. Tidak Ada (angka)

Kuesioner Desa 12
 1. …….. 1. …….. 1. …… 1. ……..
2. …….. 2. …….. 2. …… 2. ……..
3. …….. 3. …….. 3. …… 3. ……..
4. …….. 4. …….. 4. …… 4. ……..
5. …….. 5. …….. 5. ….. 5. ……..
6. …….. 6. …….. 6. …… 6. ……..

Rp. -
Rp.
Rp.
Rp.
ten/kota) Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp. -
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Nilai Rupiah

gunakan 4. Tidak ada

3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada

igunakan 4. Tidak ada

igunakan 4. Tidak ada
mlah): ……..

Kuesioner Desa 13
 1. Sudah 2. Belum

ng 4. Maju 5. Mandiri

Tahun kerja Jumlah

Nilai kerja sama (Rp)
sama berakhir pemanfaat (jiwa)

Jumlah anggota
embaga Jumlah pengurus (jiwa)
(jiwa)

Kuesioner Desa 14
Keuntungan bersih
Omset tahun Aset unit usaha
tahun lalu
lalu (Rp) tahun lalu (Rp)
(Rp)

Biaya transportasi
(x Rp 1000)
Jarak tempuh Waktu tempuh
(km) (menit)

Kuesioner Desa 15
 Kode 2
1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)

di desa setahun terakhir?:

umnya?: ……..
khir?: ……..

Kuesioner Desa 16
KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW
P206 Nama ketua RT:
P207 Alamat:
P208 HP/telepon:
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau):
1.
2.
3.
4.
5.

P210 Topografi terluas wilayah RT: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran 4. Pesisir

P211 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ……….
Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan

P212 Panjang garis pantai (km): ……………

P213 Pemanfaatan laut:
1. Perikanan tangkap: 1. Ada 2. Tidak ada
P214 2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada
P215 3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada
P216 4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada
P217 5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada
P218 Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk
4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada
P219 Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P220 Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : …………….
P221 Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : …………….
P222 Wilayah desa di dalam hutan (Ha): …………….
P223 Wilayah desa di tepi hutan (Ha): …………….
P224 Fungsi hutan:
1. konservasi (Ha): …………….
2. lindung (Ha): …………….
3. produksi (Ha): …………….
4. hutan desa (Ha): …………….

P225 Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : …………….

P226 Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : …………….
P227 Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah 4. Tidak tergantung
P228 Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
Jumlah Penduduk luar desa yang masuk dan menetap didesa setahun terakhir (jiwa): …
Jumlah Penduduk yang keluar dari desa setahun terakhir (jiwa): …

P3 DESKRIPSI PENGURUS RW/DUSUN

P301 Nama Ketua RW/Dusun (dan foto):
P302 NIK Ketua RW:
P303 HP/telepon:
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun:
P305 Nama Sekretaris RW:

Kuesioner Rukun Tetangga 17

P306 NIK Sekretaris RW:
P307 HP/telepon:
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309 Nama Bendahara RW:
P310 NIK Bendahara RW:
P311 HP/telepon:
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun:

P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto):
P402 NIK Ketua RT:
P403 HP/telepon:
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405 Nama Sekretaris RT:
P406 NIK Sekretaris RT:
P407 HP/telepon:
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409 Nama Bendahara RT:
P410 NIK Bendahara RT:
P411 HP/telepon:
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun:

P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri:
1. Jumlah (perusahaan):
2. Jumlah (orang):

P503 TATA RUANG INDUSTRI

1. Jumlah Sentra industri: …
2. Jumlah Lingkungan Industru Kecil (LIK): …
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK): …
P504 Keberadaan PUB/Diskotik/tempat Karaoke: 1. Ada 2. Tidak Ada
Jarak Terdekat ke Lokasi (KM): …

P505 PANGKALAN MINYAK TANAH DAN LPG

1. Keberadaan pangkalan/Agen/Penjual minyak tanah: 1. Ada 2. Tidak Ada
2. Keberadaan pangkalan/Agen/Penjual LPG: 1. Ada 2. Tidak Ada

P506 KEBERADAAN KOPERASI

1. Jumlah KUD: …
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil produksi pertanian: …
3. Jumlah KUD yang menyediakan kredit usaha: …
4 Jumlah KUD kegiatan lainnya: …
5.Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat: …
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam: …
7. Jumlah Koperasi Serba Usaha: …
8. Jumlah Koperasi Lainnya: …

P507 KIOS SARANA PRODUKSI PETANI/NELAYAN

1, Milik KUD (Unit): …
2. Milik BUMDES (Unit): …
3. Milik Selain KUD dan BUMDES (Unit): ….

INDUSTRI
P502 Industri menurut bahan baku utama

Jumlah industri kecil dan Jumlah

Jumlah industri sedang dan Jumlah manajemen
Jenis industri rumah tangga (pekerja di pekerja
besar (orang)
bawah 20 orang) (orang)

Kuesioner Rukun Tetangga 18

 1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,
sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi,
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi,
dll)
6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen, keramik,
tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/ rumput/
pandan, dll
9. Industri makanan dan minuman (pengolahan dan
pengawetan daging, ikan, buah-buahan, minyak dan
lemak, susu dan makanan dari susu, dll)

10. industri lainnya (tuliskan)

1. : ……………..

2. : ……………..

SARANA EKONOMI
P508 Sarana ekonomi yang tersedia

Kemudahan untuk
Kondisi: Jika Tidak
mencapai:
Jumlah 1. Baik Ada, jarak ke
1. Sangat mudah
Jenis (Jika tidak 2. Buruk sarana
2. Mudah
ada, isi dg 0) 3. Tidak berfungsi terdekat
3. Sulit
4. Tidak ada (km)
4. Sangat sulit

1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan mengelompok dalam

satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen (memiliki atap, lantai, dan
dinding)
3. Pasar dengan bangunan semi permanen (memiliki atap dan lantai,
tanpa dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar terapung,
dll.)
5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat usaha di bangunan tetap
untuk menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label
harga, sistem pelayanan mandiri, luas
lantai < 400 m2)

6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di bangunan tetap untuk

menjual berbagai jenis barang keperluan sehari-hari secara eceran,
tanpa ada sistem pelayanan mandiri)

7. Toko/warung kelontong yang menjual bahan pangan (sembako)

8. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di bangunan

tetap, pembeli biasanya dikenai pajak)
9. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap saji di
bangunan tetap, pembeli biasanya tidak dikenai pajak)
10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada restoran,
penginapan dengan izin usaha sebagai hotel)
11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma (menyediakan
akomodasi, penginapan dengan izin usaha bukan sebagai hotel)

12. Bengkel mobil/motor

Kuesioner Rukun Tetangga 19

 13. SalonKecantikan
14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. BPD
22. Agen BPD
23. Bank umum pemerintah lainnya
24. Bank BCA
25. Bank CIMB-Niaga/Maybank
26. Bank Sinarmas
27. Bank Permata
28. Bank swasta lainnya
29. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
30. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
31. Pegadaian
32. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
33. Sarana ekonomi lain

FASILITAS EKONOMI
P509 Fasilitas kredit
1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ya 2. Tidak
2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ya 2. Tidak
3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ya 2. Tidak
4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ya 2. Tidak

P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama
1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada

P602 Prasarana transportasi antar RT:

1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603 Panjang jalan (km)
1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : …..
2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : …..
3. Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..

P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih:
1. sepanjang tahun 3. selama musim kemarau
2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun

P605 Keberadaan angkutan umum

1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 2. Hanya siang hari

P606 Dermaga laut/sungai

1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): …………….
Sinyal di sebagian besar wilayah: Sinyal internet:
1. Sinyal sangat kuat 1. 4G/LTE
2. Sinyal kuat 2. 3G/H/H+/EVDO
Operator 3. Sinyal lemah 3. 2.5G/E/GPRS
4. Tidak ada sinyal 4. Tidak ada sinyal internet

1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis
4. Hutchison 3
5. PSN ByRU

Kuesioner Rukun Tetangga 20

 6. Smartfren
7. Bakrie Telecom
P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada

P609 Program/siaran TV/radio yang diterima

Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan

Apakah dapat diterima ?
Program/siaran TV dan radio parabola/TV kabel ?
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
8. Radio komunitas
P610 1. Jumlah lokasi permukiman liar: …………
2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk:
1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ………
2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ………
3. Terminal: ………

P611 Jumlah lokasi permukiman khusus

1. permukiman/perumahan mewah: ………
2. apartemen: ………
3. rumah susun: ………
4. sekolah berasrama (boarding school): : ………
5. kos-kosan: ………
6. asrama/barak militer
7. LP/Rutan: ………

P7 LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM

P701 Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha)
1. Lahan sawah irigasi : ………………….
2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : ………………….
3. Kebun : ………………….
4. Huma/ladang : ………………….
5. Tambak : ………………….
6. Kolam/tebat/empang : ………………….
7. Lahan gembala ternak : ………………….
8. Lahan perusahaan perkebunan : ………………….
9. Areal hutan : ………………….
10. Lahan pertanian non sawah lainnya : ………………….
11. Lahan pertambangan : ………………….
12. Lahan perumahan : ………………….

13. Lahan perkantoran : ………………….

14. Lahan pertokoan : ………………….
15. Lahan industri : ………………….
16. Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : ………………….
17. Lahan lainnya : ………………….

P702 Nama sungai yang melintasi:

1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..

P703 Nama danau/waduk/situ:

1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..

P704 Jumlah mata air: ………………

P705 Jumlah embung: ………………
Ketersediaan Sumur Bor: 1. Ada 2. Tidak Ada
P706 Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung

Kuesioner Rukun Tetangga 21

P706
Danau/ waduk/ situ/
Sungai Saluran Irigasi Embung
bendungan
1. Digunakan 1. Digunakan 1. Digunakan 1. Digunakan
No Jenis Penggunaan 1. Kondisi Baik 1. Kondisi Baik 1. Kondisi Baik 1. Kondisi Baik
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
2. Tercemar 2. Rusak 2. Tercemar 2. Rusak
digunakan digunakan digunakan digunakan
3. Tidak ada 3. Tidak ada 3. Tidak ada 3. Tidak ada
3. Tidak ada 3. Tidak ada 3. Tidak ada 3. Tidak ada

1 Mandi/cuci
2 Sumber air minum/ masak
3 Pengairan/ irigasi lahan
4 Pariwisata (komersial)
5 Perikanan
6 Transportasi
7 Pembangkit listrik
8 Industri/pabrik
9 Lainnya
P709 Pencemaran/polusi setahun terakhir

Lokasi limbah:
Sumber pencemaran:
1. dalam RT
Pencemaran: 1. Pabrik/industry/usaha Pengaduan warga
Lingkungan 2. Dalam RW
1.Ada 2.Tidak 2. Rumah tangga 1. Ada 2. Tidak
3. dalam desa
3. Lainnya
4. Luar desa

1. Air
2. Tanah
3. Udara
P710 Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P711 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:
1. Ada 2. Tidak ada
P712 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):
1. Ada 2. Tidak ada

BENCANA
P713 Bencana alam setahun terakhir
Kejadian: Banyak
Korban jiwa Pengungsi Warga terdampak
Bencana alam 1. Ada kejadian
(jiwa) (jiwa) (jiwa)
2. Tidak (jumlah)
1. Tanah longsor
2. Banjir
3. Banjir bandang
4. Gempa bumi
5. Tsunami
6. Angin puyuh/puting beliung/ topan
7. Gunung meletus
8. Kebakaran hutan/lahan
9. Kekeringan (lahan)
MITIGASI BENCANA
P714 Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam:
1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada
2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak ada 4. Gempa Bumi
3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada
4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada
5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak ada

P8 SARANA PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan

Pemilik: Kondisi bangunan

Guru Murid Pegawai lain
Jenjang Nama 1. Negeri 1. Layak
(jiwa) (jiwa) (jiwa)
2. swasta 2. Rusak

1. Pos PAUD 1

Kuesioner Rukun Tetangga 22

1. Pos PAUD
2
3
4
5
2. TK/RA/BA 1
2
3
4
5
3. SD/Mi 1
2
3
4
5
4. SDLB 1
2
3
5. SMP/MTs 1
2
3
6. SMPLB 1
2
3
7. SMU/MA 1
2
3
8. SMK 1
2
3
9. SMALB 1
2
3
10. Akademi/ 1
Perguruan Tinggi 2
3
11. Pesantren 1
2
3
12. Madrasah diniyah 1
2
3
13. Seminari/ 1
Sejenisnya 2
3
14. Sekolah agama 1
lainnya 2
3
15. Kegiatan 1
pemberantasan buta
aksara/ keaksaraan 2
fungsional (KF)
3

16. Kegiatan Kejar 1

Paket A 2
3
17. Kegiatan Kejar 1
Paket B 2
3

Kuesioner Rukun Tetangga 23

 18. Kegiatan Kejar 1
Paket C 2
3
19. Kelompok 1
bermain/ play group 2
3
20. Tempat penitipan 1
anak 2
3
21. Taman Pendidikan 1
Alquran 2
3
22. Kursus bahasa 1
asing 2
3
23. Kursus komputer 1
2
3
24. Kursus menjahit/ 1
tata busana 2
3
25. Kursus kecantikan 1
2
3
26. Kursus montir 1
mobil/motor 2
3
27. Kursus menyetir 1
2
3
28. Kursus elektronika 1
2
3
29. Kursus memasak/ 1
tataboga 2
3
30. Kursus mengetik 1
2
3
31. Kursus akuntansi 1
2
3
32. Kursus lainnya 1
2
3

P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan
Pemilik: Tenaga
Pegawai lain
Jenjang Nama 1. Negeri Dokter (jiwa) Bidan (jiwa) Kesehatan
(jiwa)
2. swasta (jiwa)
1. Rumah sakit 1
2
3
2. Rumah sakit bersalin 1
2
3
3. Puskesmas dengan rawat inap 1
2
Kuesioner Rukun Tetangga 24
 3. Puskesmas dengan rawat inap

3
4. Puskesmas tanpa rawat inap 1
2
3
5. Puskesmas pembantu 1
2
3
6. Poliklinik/ balai pengobatan 1
2
3
7. Tempat praktik dokter 1
2
3
8. Rumah bersalin 1
2
3
9. Tempat praktik bidan 1
2
3
10. Poskesdes 1
2
3
11. Polindes 1
2
3
12. Apotik 1
2
3
13. Toko khusus obat/ jamu 1
2
3
14. Posyandu 1
2
3
15. Posbindu 1
2
3
16. Tempat praktik dukun bayi/ dukun 1
bersalin/ paraji 2
3
P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir
Kejadian:
Jenis Jumlah penderita Jumlah meninggal
1. Ada 2. Tidak ada
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus
dan kwasiorkor)
14. Lainnya

P10 AGAMA/SOSIAL BUDAYA

Kuesioner Rukun Tetangga 25
P1001 Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): …………
P1002 Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): …………
P1003 Tempat ibadah (jumlah)
1. Masjid : ……… 6. Pura : ………
2. Musala/surau/langgar : ……… 7. Wihara : ………
3. Gereja Kristen : ……… 8. Kelenteng : ………
4. Gereja Katolik : ……… 9. Lainnya : ………
5. Kapel : ………

P1005 Situs cagar budaya (sebutkan)

1. ………………………… 2. ………………………… 3. …………………………
P1006 Keberadaan suku terasing
1. perkiraan jumlah keluarga: ………
2. perkiraan jumlah jiwa: ………

P1007 Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain:
1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada

P1008 Nama kearifan lokal /adat (tuliskan):

1. kehamilan :………………………..........……………… 5. Perkawinan :……...………………………………………
2. kelahiran :……………………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........………………
3. Pekerjaan/pencaharian :………………………………. 7. Kematian :………………………..........………………
4. Alam/lingkungan hidup :……………………………….

P1004 Keberadaan lembaga keagamaan

Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
Nama Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa) 3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

P1009 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa (diisi yang ada saja)

Fasilitas
1. Ada, baik
Nama Jumlah kelompok/ lembaga Jumlah pengurus (jiwa) Jumlah anggota (jiwa) 2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada

1. kelompok tani
2. masyarakat (pokmas)
3. pengelola air
4. musik
5. musik tradisional/etnis
6. tari
7. tari tradisional/etnis
8. lukis
9. drama
10. fotografi
11. kesenian lainnya
12. sepakbola
13. bola voli
14. bulu tangkis

Kuesioner Rukun Tetangga 26

 15. bola basket
16. tenis lapangan
17. tenis meja
18. futsal
19. renang
20. bela diri
21. biliar
22. fitness/aerobik
23. olah raga lainnya

P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir
Penyelesaian Pihak
Penyebab 1. Ya, semuanya pendamai
Jumlah Korban luka- Korban 2. Ya, sebagian utama
Jenis utama
kejadian luka (jiwa) tewas (jiwa) 3. Tidak (KODE)
(KODE)

1. antar kelompok masyarakat

2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan aparat keamanan

4. kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah

5. antar aparat keamanan

6. antar aparat pemerintah
7. pelajar/ mahasiswa
8. antar suku
9. lainnya

KODE PENYEBAB UTAMA KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA

1. harta 1. aparat keamanan
2. kekuasaan 2. aparat pemerintah desa
3. asmara 3. aparat pemerintah daerah
4. ideologi 4. tokoh masyarakat
5. agama/kepercayaan 5. tokoh agama
6. keramaian (olah raga, hiburan, dll) 6. lainnya
7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan 7. tidak ada
8. lainnya

P1102 Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir

Jumlah Jumlah kasus selesai Jumlah kasus tidak bisa Korban luka- Korban
Jenis kejahatan
kasus ditangani ditangani luka (jiwa) tewas (jiwa)

1. Pencurian
2. Pencurian dengan kekerasan
3. Penipuan/ penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/ kejahatan terhadap kesusilaan
7. Penyalahgunaan/peredaran narkoba
8. Perjudian
9. Pembunuhan
10. Perdagangan orang (trafficking)
11. Korupsi
12. Lainnya

Kuesioner Rukun Tetangga 27

P1103 Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir:
1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ………………
2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ………………
3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ………………
4. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak
5. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak

P1104 Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): …………

P1105 1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi):
a. yang digunakan (unit): ……
b. yang tidak digunakan (unit): ……
2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): ……..
3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3.Sulit

P1106 Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ………..
P1107 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): ……..
2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………
P1108 Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….

Kuesioner Rukun Tetangga 28

KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER RUMAH TANGGA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW:
P206 Nama:
P207 Alamat:
P208 Nomor HP:
P209 Nomor telepon kabel/rumah:

P3 DESKRIPSI KELUARGA
P301 Nomor KK:
P302 NIK kepala keluarga:

P4 PERMUKIMAN
P401 Tempat tinggal yang ditempati:
1. Milik sendiri 2. Kontrak/Sewa 3. Bebas Sewa 4. Dipinjami 5. Dinas 6. Lainnya
P402 Status lahan tempa tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Tanah negara 4. Lainnya
P403 1. Luas lantai tempat tinggal: ………….. (m2)
2. Luas lahan tempat tinggal: ………….. (m2)
P404 Jenis lantai tempat tinggal terluas:
1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. Lainnya
2. Keramik 6. Semen/bata merah
3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah

P405 Dinding sebagian besar rumah:

1. Semen/beton/kayu berkualitas tinggi
2. Kayu berkualitas rendah/bamboo
3. Lainnya

P406 Jendela: 1. Ada, berfungsi 2. Ada, tidak berfungsi 3. Tidak ada

P407 Atap: 1. Genteng 2. Kayu/Jerami 3. Lainnya
P408 Penerangan rumah:
1. Listrik PLN 4. Sumber penerangan lainnya
2. Listrik non PLN 5. Tidak ada
3. Lampu minyak/lilin

P409 Energi untuk memasak:

1. Gas kota/LPG/biogas (ke P411) 3. Kayu bakar (ke P410)
2. Minyak tanah/batu bara (ke P411) 4. Lainnya (ke P411)

P410 Jika menggunakan kayu bakar untuk memasak, sumber kayu bakar:
1. pembelian 2. Diambil dari hutan 3. Diambil di luar/bukan hutan 4. lainnnya
P411 Tempat pembuangan sampah:
1. Tidak ada 2. Di kebun/sungai/drainase 3. Dibakar
4. Tempat sampah 5. Tempat sampah diangkut reguler

P412 Fasilitas MCK: 1. Sendiri 2. Berkelompok/tetangga 3. MCK umum 4. Tidak ada

P413 Sumber air mandi terbanyak dari:
1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Sungai, danau, embung
2. Perpipaan 5. Tadah air hujan
3. Mata air/ sumur 6. Lainnya

P414 Fasilitas buang air besar:

1. Jamban sendiri 3. Jamban umum
2. Jamban bersama/tetangga 4. Lainnya

P415 Sumber air minum terbanyak dari:

1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Tadah air hujan
2. Mata air/perpipaan/sumur 5. Lainnya
3. Sungai, danau, embung

Kuesioner Rumah Tangga / Keluarga 29

P416 Tempat pembuangan air limbah:
1. tangki/instalasi pengelolaan limbah 3. lubang di tanah
2. sawah/kolam/sungai/drainase/laut 4. lainnya

P417 Rumah berada di bawah SUTET/SUTT/SUTTAS: 1. Ya 2. Tidak

P418 Rumah di bantaran sungai: 1. Ya 2. Tidak
P419 Rumah di lereng bukit/gunung: 1. Ya 2. Tidak
P420 Secara keseluruhan kondisi rumah: 1. Kumuh 2. Tidak kumuh
P421 Akses Pendidikan terdekat
Kemudahan
No Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) 1. Mudah
2. Sulit
1 PAUD
2 TK/RA
3 SD/MI atau sederajat
4 SMP/MTs atau sederajat
5 SMA/MA atau sederajat
6 Perguruan tinggi
7 Pesantren
8 Seminari
9 Pendidikan keagamaan lain
P422 Akses Fasilitas Kesehatan terdekat
Kemudahan
No Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) 1. Mudah
2. Sulit

1 Rumah sakit
2 Rumah sakit bersalin
3 Poliklinik
4 Puskesmas
5 Poskesdes
6 Posyandu
7 Apotik
8 Toko obat
P423 Akses tenaga kesehatan terdekat
Kemudahan
No Fasilitas Jarak (km) Waktu Tempuh (jam) 1. Mudah
2. Sulit

1 Dokter spesialis
2 Dokter umum
3 Bidan
4 Tenaga kesehatan
5 Dukun
P424 Akses Prasarana dan Sarana Transportasi
Jenis Transportasi Penggunaan
terlama: transportasi umum
1. Darat 1. Ya Waktu Biaya Sekali Kemudahan:
No Tujuan 2. Air 2. Tidak Tempuh Sekali jalan 1. mudah
3. Udara jalan (jam) (Rp) 2. sulit

1 Lokasi pekerjaan utama

Lahan pertanian yang sedang
2 diusahakan
3 Sekolah
4 Berobat
Beribadah mingguan/ bulanan/
5 tahunan
6 Rekreasi terdekat
Lain-lain
Berapa jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum dalam sebulan terakhir?: ……
Berapa jumlah anggota keluarga yang menggunakan transportasi umum pada bulan sebelumnya?: ……
P425 Pemanfaat/penerima program pemerintah
1. BLT Dana Desa : 1. Ya 2. Tidak 6. Bantuan untuk pekerja 1. Ya 2. Tidak
2. Program Keluarga Harapan/PKH: 1. Ya 2. Tidak 7. Bantuan pendidikan anak 1. Ya 2. Tidak
3. Bantuan Sosial Tunai /BST: 1. Ya 2. Tidak 8. Lainnya 1. Ya 2. Tidak
4. Bantuan Presiden/Banpres: 1. Ya 2. Tidak
5. Bantuan UMKM: 1. Ya 2. Tidak

Berapa rata-rata pengeluaran satu keluarga dalam sebulan (rupiah)?: Rp. ………

Kuesioner Rumah Tangga / Keluarga 30

KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER INDIVIDU
P1 DESKRIPSI INDIVIDU
P101 Nomor Kartu Keluarga:
P102 NIK:
P103 Nama:
P104 Jenis kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
P105 Tempat lahir:
P106 Tanggal Lahir:
Usia:
P107 Status pernikahan: 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
P108 Agama: 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. Lainnya
P109 Suku bangsa (tuliskan):
P110 Warganegara: 1. WNI 2. WNA
P111 Nomor HP:
P112 Nomor untuk Whatsapp:
P113 Alamat email pribadi:
P114 Alamat Facebook pribadi:
P115 Alamat Twitter pribadi:
P116 Alamat Instagram pribadi:
P117 Apakah Aktif Menggunakan Internet Sebulan Terakhir: 1. Tidak 2. Ya
Jika jawabannya "Ya":
P117a Akses Internet yang diperoleh melalui: 1. Wifi 2. Handphone 3. Wifi dan Handphone
P117b Kecepatan Akses Internet: 1. Cepat 2. Sedang 3. Lambat

P2 DESKRIPSI PEKERJAAN
P201 Kondisi pekerjaan: 1. bersekolah 2. Ibu rumah tangga 3. Tidak bekerja
4. Sedang mencari pekerjaan 5. bekerja
P202 Pekerjaan utama:
1. Petani pemilik lahan 2. Petani penyewa 3. Buruh tani 4. Nelayan pemilik kapal/perahu
5. Nelayan penyewa perahu/kapal 6. Buruh nelayan 7. Guru 8. Guru agama
9. Pedagang 10. Pengolahan/industri 11. PNS 12. Perangkat desa
13. Pegawai kantor desa 14. TKI 15. lainnya

P203 Jaminan sosial ketenagakerjaan: 1. Peserta 2. Bukan peserta

P204 Penghasilan setahun terakhir dari (Rp):
Volume Diekspor
1. Semua
Penghasilan 2. Sebagian
No Sumber Penghasilan besar
Jumlah Satuan Setahun (Rp)
3. tidak

1 Padi ton
2 Palawija (jagung, kacang-kacangan, ubi-ubian, dll) ton
Hortikultura (buah-buahan, sayur-sayuran, tanaman hias,
3 tanaman obat-obatan, dll) kg

4 Karet ton
5 Kelapa sawit ton
6 Kopi kg
7 Kakao ton
8 Kelapa ton
9 Lada kg
10 Cengkeh kg
11 Tembakau kg
12 Tebu ton
13 Sapi potong ekor
14 Susu sapi liter
15 Domba ekor
16 Ternak besar lainnya (kuda, kerbau, dll) ekor
17 Ayam pedaging ekor
Kuesioner Individu 31
 18 Telur ayam kg
19 Ternak kecil lainnya (bebek, burung, dll) ekor
20 Perikanan tangkap (termasuk biota lainnya) kg
21 Perikanan budidaya (termasuk biota lainnya) kg
22 Budidaya tanaman kehutanan (jati, mahoni, sengon, dll) batang
23 Pemungutan hasil hutan (madu, gaharu, buah- buahan, kayu kg
bakar, rotan, dll)
Penangkapan satwa liar (babi, ayam hutan, kijang, dll)
24 ekor
25 Penangkaran satwa liar (arwana, buaya, dll) ekor
26 Jasa pertanian (sewa traktor, penggilingan, dll) hari
27 Pertambangan dan penggalian kg
28 Industri kerajinan bulan
29 Perdagangan bulan
30 Warung dan rumah makan bulan
31 Angkutan bulan
32 Pergudangan bulan
33 Komunikasi bulan
34 Jasa di luar pertanian bulan
35 Lainnya bulan
36 Karyawan tetap bulan
37 Karyawan tidak tetap bulan
38 TNI bulan
39 PNS bulan
40 TKI di luar negeri bulan
41 Sumbangan (dari keluarga, dari pemerintah) bulan
42 Lainnya bulan

P4 DESKRIPSI KESEHATAN
P401 Penyakit yang diderita setahun terakhir
1. Muntaber/diare: 1. Ya 2. Tidak 11. Leptospirosis: 1. Ya 2. Tidak
2. Demam berdarah: 1. Ya 2. Tidak 12. Kolera: 1. Ya 2. Tidak
3. Campak: 1. Ya 2. Tidak 13. Gizi buruk (marasmus dan kwasiorkor): 1. Ya 2. Tidak
4. Malaria: 1. Ya 2. Tidak 14. Jantung: 1. Ya 2. Tidak
5. Flu burung/SARS: 1. Ya 2. Tidak 15. TBC paru-paru: 1. Ya 2. Tidak
6. Covid-19: 1. Ya 2. Tidak 16. Kanker: 1. Ya 2. Tidak
7. Hepatitis B: 1. Ya 2. Tidak 17. Diabetes/kencing manis/ gula: 1. Ya 2. Tidak
8. Hepatitis E: 1. Ya 2. Tidak 18. Lumpuh: 1. Ya 2. Tidak
9. Difteri: 1. Ya 2. Tidak 19. Lainnya: 1. Ya 2. Tidak
10. Chikungunya: 1. Ya 2. Tidak

P402 Berapa kali fasilitas kesehatan berikut didatangi setahun terakhir untuk pengobatan/perawatan (jumlah)
1. Rumah sakit : …… 9. Tempat praktik bidan : ……
2. Rumah sakit bersalin : …… 10. Poskesdes : ……
3. Puskesmas dengan rawat inap: …… 11. Polindes : ……
4. Puskesmas tanpa rawat inap : …… 12. Apotik : ……
5. Puskesmas pembantu : …… 13. Toko khusus obat/ jamu: ……
6. Poliklinik/ balai pengobatan : …… 14. Posyandu : ……
7. Tempat praktik dokter : …… 15. Posbindu : ……
8. Rumah bersalin : …… 16. Tempat praktik dukun bayi/ bersalin/ paraji: ……

Jaminan sosial kesehatan: 1. Peserta 2. Bukan peserta

Apakah Bayi Bapak/Ibu memperoleh ASI eksklusif (pada usia 1-6 bulan hanya mengkonsumsi ASI saja)?: 1. Tidak 2. Ya

Kuesioner Individu 32
P403 Disabilitas
1. Tunanetra (buta) : 1. Ya 2. Tidak
2. Tunarungu (tuli) : 1. Ya 2. Tidak
3. Tunawicara (bisu) : 1. Ya 2. Tidak
4. Tunarungu–wicara (bisu-tuli) : 1. Ya 2. Tidak
5. Tunadaksa (cacat tubuh): kelumpuhan/kelainan/ketidaklengkapan anggota gerak: 1. Ya 2. Tidak
6. Tunagrahita (cacat mental, keterbelakangan mental) : 1. Ya 2. Tidak
7. Tunalaras (eks–sakit jiwa, gangguan mengendalikan emosi dan kontrol sosial) : 1. Ya 2. Tidak
8. Cacat eks–sakit kusta: pernah sakit kusta dan dinyatakan sembuh oleh dokter : 1. Ya 2. Tidak
9. Cacat ganda (cacat fisik–mental): cacat fisik dan cacat mental : 1. Ya 2. Tidak
10. Dipasung : 1. Ya 2. Tidak

P5 DESKRIPSI PENDIDIKAN
P501 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan:
1. Tidak sekolah 5. Diploma 1-3 9. Pesantren, seminari,
2. SD dan sederajat 6. S1 dan sederajat wihara dan sejenisnya
3. SMP dan sederajat 7. S2 dan sederajat 10. Lainnya
4. SMA dan sederajat 8. S3 dan sederajat

Berapa tahun mengenyam pendidikan dasar (SD, SMP, SMA): ……..

P502 Bahasa digunakan di rumah dan permukiman (tuliskan):
P503 Bahasa digunakan di lembaga formal (sekolah, tempat kerja, tuliskan):
P504 Kerja bakti setahun terakhir (jumlah); …………
P505 Siskamling setahun terakhir (jumlah); …………
P506 Pesta rakyat/adat setahun terakhir (jumlah); …………
P507 Menolong warga yang mengalami kematian keluarga setahun terakhir (jumlah); …………
P508 Menolong warga yang sedang sakit setahun terakhir (jumlah); …………
P509 Menolong warga yang kecelakaan setahun terakhir (jumlah); …………
P510 Dalam setahun terakhir memperoleh pelayanan desa: 1. Tidak 2. Ya
(Jika "Ya") Bagaimana pelayanan desa yang diperoleh: 1. Baik 2. Cukup 3. Buruk
P511 Dalam setahun terakhir apakah pernah menyampaikan masukan/saran kepada pihak desa: 1. Tidak 2. Ya
(Jika "Ya") Bagaimana keterbukaan desa terhadap masukan: 1. Baik 2. Cukup 3. Buruk
P512 Dalam setahun terakhir apakah terjadi bencana: 1. Tidak 2. Ya
(Jika "Ya"):
Apakah anda terkena dampak bencana?: 1. Tidak 2. Ya
Apakah menerima pemenuhan kebutuhan dasar saat bencana (makanan,pakaian,tempat tinggal)?: 1. Tidak 2. Ya
Apakah ada penanganan psikososial keluarga terdampak bencana (penyuluhan/konseling/terapi)?: 1. Tidak 2. Ya

Kuesioner Individu 33